甲状腺功能亢进症并发高钙血症三例报道并文献复习

骆 溢，万 沁



·个案报告·

甲状腺功能亢进症并发高钙血症三例报道并文献复习

骆 溢，万 沁

甲状腺功能亢进症并发高钙血症并不多见，其临床表现无特异性，容易引起误诊、误治。本文报道3例西南医科大学附属医院诊治的甲状腺功能亢进症并发高钙血症患者的临床表现、诊治经过等，并结合文献复习，探讨甲状腺功能亢进症并发高钙血症的病因、可能发病机制、诊断要点、治疗方法，以期为该类疾病的临床治疗提供依据。

甲状腺功能亢进症；高钙血症；体征和症状；病例报告

骆溢，万沁.甲状腺功能亢进症并发高钙血症三例报道并文献复习[J].中国全科医学，2016，19(30)：3762-3764.[www.chinagp.net]

LUO Y,WAN Q.Hypercalcemia caused by thyrotoxicosis:three cases report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(30)：3762-3764.

甲状腺功能亢进症是甲状腺腺体功能失调，生成过多甲状腺激素并释放到血液循环中，导致机体以高代谢和神经精神兴奋性增高为主要表现的临床综合征。临床工作中甲状腺功能亢进症患者可引起电解质紊乱，而甲状腺功能亢进症并发高钙血症并不多见。为提高对甲状腺功能亢进症并发高钙血症的认识，现将本科收治的3例甲状腺功能亢进症并发高钙血症患者的临床资料分析总结如下。

1　病例介绍

患者1，男，46岁，以“怕热多汗、体质量下降、手抖、心悸1个月余”于2014-09-20入本院。1个月余前患者因怕热多汗、心悸、活动后呼吸困难伴双下肢水肿于当地医院就诊，甲状腺功能测定示血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)25.1 pmol/L(参考范围2.8 ～7.1 pmol/L)、血清游离甲状腺素(FT4)89.7 pmol/L(参考范围7.5 ～21.1 pmol/L)、促甲状腺激素(TSH)0.02 mU/L(参考范围0.38～5.57 mU/L)，心电图示窦性心动过速、左心室高电压、ST-T改变，诊断为甲状腺功能亢进症、甲状腺功能亢进性心脏病，予以控制心率药物治疗(具体药物不详)。既往体健，否认有肾病病史，无服用维生素A、D及噻嗪类利尿剂等药物史。入院查体：体温36.9 ℃，心率122次/min，呼吸20次/min，血压126/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，眼球无凸出，甲状腺功能亢进症眼征阴性，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，未闻及血管杂音；双手细震颤(+)；心界无明显扩大，律不齐，可闻及期前收缩，各瓣膜区未闻及杂音，双肺及腹部未见异常，双下肢水肿。辅助检查：电解质示钾3.98 mmol/L(参考范围3.50～5.30 mmol/L)，钠142.0 mmol/L(参考范围137.0～147.0 mmol/L)，钙2.94 mmol/L(参考范围2.03～2.54 mmol/L)，磷0.75 mmol/L(参考范围0.90～1.34 mmol/L)；血常规示白细胞计数(WBC)2.84×109/L(参考范围4.00×109/L～10.00×109/L)，中性粒细胞计数(NEU)1.58×109/L(参考范围3.00×109/L～5.80×109/L)；肾功能检查示尿酸(UA)528.2 μmol/L(参考范围160.0～430.0 μmol/L)，尿素(Urea)4.27 mmol/L(参考范围2.90～8.20 mmol/L)；肝功能检查示天冬氨酸氨基转移酶(ALT)28.4 U/L(参考范围9.0～50.0 U/L)，丙氨酸氨基转移酶(AST)22.4 U/L(参考范围15.0～40.0 U/L)，总胆红素(TBiL)17.3 μmol/L(参考范围5.0～22.0 μmol/L)，碱性磷酸酶(ALKP)105.9 U/L(参考范围45.0～125.0 U/L)；甲状旁腺激素(PTH)9 170.00 ng/L(参考范围8.76～79.60 ng/L)；甲状腺功能测定示FT3>35.8 pmol/L，FT495.9 pmol/L，TSH<0.01 mU/L，甲状腺过氧化物酶抗体>1 000.00 U/ml(参考范围0～2.26 U/ml)，甲状腺球蛋白抗体822.85 U/ml(参考范围0～14.58 U/ml)，促甲状腺激素受体抗体(TRAb)39.5 U/ml(参考范围0～30.0 U/ml)；维生素D 50.072 μg/L(参考范围30.000～100.000 μg/L)；尿电解质示钙8.2 mmol/24 h(参考范围2.5～7.5 mmol/24 h)，磷36.8 mmol/24 h(16.1～42.0 mmol/24 h)；尿常规、心肌损伤标志物、肿瘤标志物、类风湿因子、免疫球蛋白、自身抗体谱、抗核抗体滴度正常；心电图示窦性心动过速，频发房性期前收缩，短阵房性心动过速；胸部CT示双肺间质改变、肺气肿、右肺中叶及左肺下叶基底段小结节影，多系炎性结节；颅脑与腹部CT、胸部X线、腹部B超、心脏彩超、正电子发射计算机断层显像(PET/CT)未见明显异常。诊疗经过：诊断为弥漫性甲状腺肿大伴甲状腺功能亢进症、甲状腺功能亢进性心脏病、粒细胞减少症，予以控制心率、促白细胞升高等对症处理。次日患者出现恶心、呕吐伴活动后心累，复查电解质示钙2.86 mmol/L，予以格拉司琼止吐、甲巯咪唑(10 mg/次，3次/d)抗甲状腺治疗；入院第4天，患者仍诉恶心、呕吐，复查电解质示钙3.10 mmol/L，予以补液等处理；入院第5天，患者恶心、呕吐症状加重，复查电解质示钙3.45 mmol/L，后再次急查电解质示钙3.57 mmol/L，立即予以补液、呋塞米利尿、鲑鱼降钙素降钙、埃索美拉唑护胃、胃复安止吐等对症处理，复查电解质示钙2.64 mmol/L；入院第6天，再次复查电解质示钙3.29 mmol/L，予以鲑鱼降钙素(100 U/次，1次/12 h，肌肉注射)、帕米二磷酸钠降钙(15 mg，静脉滴注)；入院第7天，患者恶心、呕吐症状好转，电解质示钙2.58 mmol/L。此后多次复查电解质钙为2.16～2.48 mmol/L。入院第13天，复查电解质示钙2.42 mmol/L，行碘-131同位素治疗；入院第15天出院，复查电解质示钙2.36 mmol/L。出院后患者每月继续监测甲状腺功能，多次院外复查血电解质，钙、磷均在参考范围。6个月后患者再次于本院复查，甲状腺功能测定示FT34.0 pmol/L，FT412.6 pmol/L，TSH 4.58 mU/L；电解质示钙2.16 mmol/L，磷1.09 mmol/L。

患者2，女，50岁，因“怕热多汗、体质量下降、手抖”于2015-03-18至本院门诊就诊，甲状腺功能测定示FT325.0 pmol/L、FT447.4 pmol/L、TSH 0.01 mU/L，诊断为弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)。予以甲巯咪唑(10 mg/次，3次/d)治疗。以“怕热多汗、体质量下降、手抖1个月，呕吐2 d”于2015-04-20再次入本院。既往体健，否认有肾病病史，无服用维生素A、D及噻嗪类利尿剂等药物史。查体：神清，全身浅表淋巴结未扪及，甲状腺功能亢进症眼征阴性，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，未闻及血管杂音；双手细震颤(+)；心率115次/min，律齐，肝脾肋下未触及。辅助检查：电解质示钾3.85 mmol/L，钙2.79 mmol/L，磷0.68 mmol/L；血常规示WBC 4.12×109/L，NEU 1.56×109/L；肾功能检查示UA 314.5 μmol/L，Urea 6.81 mmol/L；肝功能检查示ALT 26.3 U/L，AST 31.0 U/L，ALKP 56.3 U/L；PTH 4.08 ng/L；复查甲状腺功能测定示FT329.1 pmol/L，FT471.6 pmol/L，TSH<0.01 mU/L，甲状腺过氧化物酶抗体319.0 U/ml，甲状腺球蛋白抗体258.67 U/ml，TRAb 38.4 U/ml；维生素D 28.569 μg/L；尿电解质示钙10.6 mmol/24 h，磷44.9 mmol/24 h；尿常规、肿瘤标志物、类风湿因子等正常；心电图、胸部X线等未见明显异常。诊疗经过：诊断为Graves病伴甲状腺功能亢进症，予以止吐、控制心率、利尿、补液等对症处理；次日复查电解质示钙3.05 mmol/L，立即予以呋塞米(20 mg，静脉注射)利尿，胃复安(10 mg，肌肉注射)止吐；入院第3天，患者诉恶心、呕吐症状缓解，再次复查电解质示钙2.72 mmol/L，继续予以利尿、补液等对症处理；入院第6天，电解质示钙2.56 mmol/L，行碘-131同位素治疗，其后多次复查电解质均在参考范围。入院第9天出院，电解质示钙2.25 mmol/L，嘱患者院外每月监测甲状腺功能与电解质，电话随访患者诉甲状腺功能恢复正常，钙为2.06～2.34 mmol/L，磷为0.94～1.15 mmol/L。

患者3，女，56岁，以“发现颈部包块20余年，心悸、呕吐、腹痛近1个月”于2015-06-02入本院。先后于当地医院查颈部B超：左侧甲状腺增大、双侧甲状腺实性占位伴钙化；否认有肾病病史，无服用维生素A、D及噻嗪类利尿剂等药物史。入院查体：神清，全身浅表淋巴结无肿大，甲状腺功能亢进症眼征阴性，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质硬，未闻及血管杂音；心界无明显扩大，心率89次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺及腹部未见异常，双下肢水肿。辅助检查：电解质示钾2.72 mmol/L，钠144.60 mmol/L，钙2.67 mmol/L；血常规示WBC 3.31×109/L，NEU 1.95×109/L；肾功能检查示UA 348.6 μmol/L，Urea 4.39 mmol/L；肝功能检查示ALT 46.1 U/L，AST 45.2 U/L，AKLP 50.6 U/L；PTH 4.02 ng/L；甲状腺功能测定示FT331.3 pmol/L，FT499.2 pmol/L，TSH<0.01 mU/L，甲状腺过氧化物酶抗体730.39 U/ml，甲状腺球蛋白抗体163.69 U/ml，TRAb 40.64 U/ml；维生素D 18.226 μg/L；尿电解质示钙9.06 mmol/24 h，磷41.69 mmol/24 h；尿常规、肿瘤标志物、便常规、心肌损伤标志物、凝血检验正常；心电图示窦性心动过速，频发房性期前收缩，短阵房性心动过速；胸部CT示甲状腺左叶及峡部体积增大，见一肿块影，最大层面约3.8 cm×5.1 cm，其边缘较清楚，边缘弧形钙化，病灶内见条状钙化影，邻近气管明显受压推移，双侧胸腔少量积液伴邻近肺组织含气不良，余双肺内未见异常密度影。诊疗经过：初步诊断为低钾血症、甲状腺占位：甲状腺癌、甲状腺功能亢进性心脏病、甲状腺功能亢进症，予以补钾、强心、升白细胞等对症处理；入院第3天，甲状腺细胞穿刺示甲状腺囊性变，诊断为甲状腺功能亢进症(甲状腺囊腺瘤)，复查电解质示钾4.08 mmol/L、钙3.01 mmol/L，PTH 4.54 ng/L，予以补液等处理；入院第4天，患者诉恶心、呕吐，偶有下腹部疼痛，再次复查电解质示钾3.75 mmol/L、钙3.28 mmol/L，予以格拉司琼止吐、呋塞米(20 mg，静脉注射)利尿、鲑鱼降钙素(50 U，皮下注射)等处理；入院第5天，电解质示钾4.05 mmol/L、钙2.98 mmol/L，继续予以止吐、降钙等处理；入院第7天，患者恶心、呕吐症状好转，电解质示钙1.96 mmol/L，此后多次复查电解质均在参考范围；入院第10天，行碘-131同位素治疗；入院第14天出院，电解质示钙2.03 mmol/L。院外多次电话随访，患者诉甲状腺功能正常，血电解质均在参考范围。

2　讨论

国外研究表明，原发性甲状旁腺功能亢进症是门诊患者发生高钙血症最常见的原因，通常不伴有明显症状，而与恶性肿瘤相关的高钙血症更多见于住院患者且伴有明显的临床症状，90%以上的高钙血症是由这两种原因导致的；然而15%～20%高钙血症患者钙代谢的改变与甲状腺功能亢进症相关[1]。1891年VON RECKLINGHAUSEN首次报道1例年轻女性甲状腺功能亢进症合并囊性纤维性骨炎患者，认为甲状腺功能亢进症可引起骨骼及矿物质代谢紊乱[2]。1929年AUB等[3]发现，甲状腺功能亢进症患者的便和尿液中钙水平明显增加；1967年FRIZEL[4]发现，甲状腺功能亢进症患者体内钙水平多高于正常人；BAXTER等[5]也发现，10%甲状腺功能亢进症患者钙结合蛋白对钙的结合能力不足以完全抵消所升高的钙水平，从而导致高钙血症，严重的可引起恶心、呕吐、多尿、脱水等症状，甚至导致高钙血症性肾病的发生。国内文献可见少数几例报道均排除甲状旁腺功能亢进症、肿瘤等多因素所致，考虑为Graves病导致的高钙血症[6-8]或甲状腺功能亢进症碘-131治疗后所致高钙血症[9-10]。缪婕等[8]报道1例以高钙血症为首发症状的Graves病伴甲状腺功能亢进症患者，以恶心、呕吐为主要表现，T3、T4水平升高，血钙为3.18～3.61 mmol/L，PTH水平降低，肿瘤标志物正常，诊断为甲状腺功能亢进症并发高钙血症，予以补液、降钙、抗甲状腺治疗后，血钙恢复正常。杜文华等[9]报道1例甲状腺功能亢进症患者经碘-131治疗后出现高钙血症，血钙为2.34～2.75 mmol/L，考虑为甲状腺功能亢进症继发高钙血症，诱因为碘-131治疗。甲状腺功能亢进症引起高钙血症的原因主要是甲状腺激素可以使骨吸收、骨形成增加，且骨吸收占有很大优势，骨钙动员释放入血，致使血钙水平升高[11]。

引起高钙血症的原因较多，总体可分为PTH依赖性和非PTH依赖性。PTH依赖性高钙血症最常见原因为原发性甲状旁腺功能亢进症，而非PTH依赖性高亢血症最为常见的原因为恶性肿瘤。确诊甲状腺功能亢进症合并高钙血症首先确定有临床症状，临床表现除了表现为体质量减轻、多汗、性情改变等甲状腺功能亢进症症状以外，多还有恶心、呕吐等消化道症状，其次要排除其他可能导致高钙血症的疾病，包括原发性甲状旁腺功能亢进症、恶性肿瘤、慢性肾功能不全[12]等，本文3例患者完善了PTH、维生素D、CT等相关检查，排除了甲状旁腺功能亢进症、恶性肿瘤、药物因素等可能导致高钙血症的其他疾病。

甲状腺功能亢进症并发高钙血症的治疗首先是应用抗甲状腺药物，甲状腺功能亢进症控制后，血钙一般也可以很快恢复。其次予以降钙治疗，除了在可行的情况下用0.9%氯化钠溶液水化和利尿等方法，用普萘洛尔、降钙素、帕米二磷酸钙控制血钙也是可行的[13]。

本文3例患者均以甲状腺功能亢症进入院，入院时血钙水平升高，不伴有明显高钙血症症状，PTH未见明显异常，不支持PTH依赖性高钙血症；而肿瘤标志物及PET/CT等影像学资料未见明显异常，排除恶性肿瘤原因所致；既往无肾病病史，肝、肾功能正常，排除肾脏疾病引起高钙血症；既往无服用维生素A、D及噻嗪类利尿剂等药物史，排除药物性因素；予以抗甲状腺、降钙、补液等治疗后，血钙很快恢复正常，恶心、呕吐等症状缓解，其后多次复查血钙均在参考范围，均符合甲状腺功能亢进症所引起的高钙血症。

综上，当甲状腺功能亢进症患者出现厌食、恶心、呕吐等消化道症状时，不要仅考虑是否由甲状腺功能亢进症危象、淡漠型甲状腺功能亢进症、低钾血症等疾病所致外，还应警惕是否合并了高钙血症，若排除其他原因引起的高钙血症，需积极进行抗甲状腺治疗。

作者贡献：骆溢进行资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；万沁进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Hypercalcemia Caused by Thyrotoxicosis:Three Cases Report and Literature Review

LUOYi,WANQin.

DepartmentofEndocrine,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

Correspondingauthor:WANQin,DepartmentofEndocrine,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China:E-mail：wanqin3@163.com

The coexistence of hypercalcemia with thyrotoxicosis is rare and easily misdiagnosed or mistreated due to the lack of clinical specificity.In this paper,we reported three cases of hypercalcemia caused by thyrotoxicosis from the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,including their clinical manifestations,diagnosis and treatment,and conducted a literature review,through which we explored the causes,pathogenesis,essentials of diagnosis and treatment methods of hypercalcemia associated with thyrotoxicosis,in order to provide a basis for clinical disease treatments.

Hyperthyroidism:Hypercalcemia:Signs and symptoms:Case reports

646000 四川省泸州市，西南医科大学附属医院内分泌科

万沁，646000 四川省泸州市，西南医科大学附属医院内分泌科；E-mail：wanqin3@163.com

R 581.1 R 589.5

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.30.025

2016-01-18；

2016-07-11)