谈医学生涯中部分难忘的病例（五十三）

陈在嘉



谈医学生涯中部分难忘的病例（五十三）

陈在嘉

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

病例95 非特异性心包炎、慢性心包积液、心包开窗引流术取得卓效

患者（餐饮业售票员）女性，52岁, 因头晕，心慌，胸闷1年余，于1976-04-27入院。患者主诉：近1年常因提重物时感心慌，且经常自觉头晕、胸部发闷，夜间需高枕而卧；无明显发热，但在傍晚有时脸部潮热，无盗汗。食欲时好时坏，大小便正常。晨起常咳嗽，有少量痰，寒冷季节更明显。患者于1975年2、5、10月因3次阴道不规则出血，当地医院疑为肿瘤，遂来北京妇产医院检查认为肿瘤可能性不大，发现心脏扩大，于1975-12转来我院。患者于门诊经X线胸片、放射性核素、心包穿刺检查，诊断为“结核性心包炎”。患者在院外服用异烟肼，肌注链霉素（共126 g），治疗4个月余无明显好转（其间曾应用强地松2周，因血压增高停用）。故收入我院诊治。

患者既往有“胃痛”史10余年，常于受冷或进食不当时发作。患者从小务农住在河北景县，未去过外地，后做售票员，无烟酒嗜好。家庭成员中：丈夫健康，母亲死于难产，父亲已病故死因不详，兄弟姐妹均健康，否认家中有结核病患者。

入院查体：体温36.9℃，脉搏80次/min，血压110/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。发育正常，营养中等，高枕卧位，巩膜无黄染，周身浅表淋巴结不大，颈静脉轻度怒张，气管偏左，甲状腺不大。胸廓对称，两肺呼吸音粗糙，右下胸部有少量湿性啰音。心尖搏动不易触到，心浊音界向两侧扩大，心音尚清楚，心律齐，心率80次/min，无病理性杂音及摩擦音，心尖可闻及第4心音， P2=A2，不亢进，无奇脉。腹平软，肝在右肋下1 cm，压痛不明显，脾未及，无腹水征。无杵状指趾，下肢有轻度可陷性水肿。生理反射存在，未引出病理反射。

实验室检查：血常规：血、尿、便常规大致正常。红细胞沉降率5～20 mm/1 h，血电解质正常，尿素氮、非蛋白氮、丙氨酸转移酶、麝香草酚浊度试验、抗链球“O”、血糖均正常, 血胆固醇3.66 mmol/L。心包积液检查：黄色透明，蛋白含量4 g/dl，红细胞7～8/mm3，白细胞2～3/mm3，未发现瘤细胞。李凡他试验（+），普通细菌培养（-），结核菌培养（-），真菌培养（-）。X线胸片：心影扩大，心脏搏动几近消失，心胸比率0.75，大量心包积液。心电图：窦性心动过速，肢体导联低电压。超声心动图：右心室前壁及左心室后壁有液性暗区为中度心包积液。肘静脉压23.5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），甲状腺吸碘功能正常。

患者入院后因不能排除结核性心包炎，加强抗结核治疗：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、加用地塞米松，链霉素一度换为卡那霉素。体温大多在37℃以下。1976-07-28唐山地震患者出院治疗，因治疗效果不佳患者于1976-11-13再次入院，持续抗结核治疗至1977-11将近两年。患者治疗期间心包积液未见明显消退，X线胸片示心胸比率在0.78～0.66上下波动，体温不高，抗结核菌素OT试验1:10万U（-），重新考虑诊断问题，1977-10心包穿刺放液注入空气。X线胸片复查：两心缘液气面，心包膜薄而光滑，液气影内可见两心缘，心脏形态无明显增大，两心缘搏动较快，心包外缘符合原X线胸片显示心影，液气面内心影不大，心包积液，心包不厚。考虑非特异性心包炎可能性大。停用抗结核治疗，请外科会诊，为消除大量心包积液解除患者症状，患者同意行心包开窗术，将心包积液引流至左胸腔内后吸收，同时可做心包膜病理检查。

手术治疗：1978-03-20在针麻下行心包开窗术。术中病理所见胸腔无积液及粘连。两肺弹性良好，无实变。心包明显增大，先穿刺缓慢放出300 ml，淡黄色透明液体，然后切开心包。病理所见：心肌表面有较厚的脂肪和纤维素沉着。右心室表面有0.3 cm×0.2 cm的褐色肿物，有0.5 cm纤维素索条与心肌相连，均予以切下。病理检查：左心室膈面下有较多的纤维素沉着，表面不光滑。在采活检标本前后各再从右心室、左心房下吸出积液共400 ml。在心包前壁开窗直径约2.5 cm，置胸腔引流管，关胸。手术顺利。

病理镜检结果（取下软组织）：可见1.5 cm ×1.2 cm ×0.3 cm为增生的结缔组织，部分覆以单层扁平上皮，明显充血水肿，在血管周围有大量中性多形核白细胞浸润，偶见浆细胞和淋巴细胞。小块0.5 cm×0.6 cm×0.3 cm为较为致密的纤维结缔组织，大部分为玻璃样变。

患者术后恢复良好，自觉胸部轻松，两肺呼吸音好，咳嗽无痰，食欲好。肘静脉压降至7.5 cmH2O，红细胞沉降率7 mm/1 h。心电图正常。X线胸片：心影明显缩小，心胸比率为0.54。超声心动图：仅极少积液，暗区2 mm。患者于1978-04-04出院。

随访：患者术后至1985-10一直在门诊随诊，一般情况尚好，无心慌气短，能从事轻体力劳动。肺清晰，心律齐，心率90次/min，下肢不肿。X线胸片检查：肺血正常，心脏外形不大。超声心动图示各房室腔不大，房室壁波动幅度正常，无心包积液，肝功能正常。

本例患者自1975年以前起先有咳喇，后出现心慌、头晕、胸闷症状，因妇科问题就诊发现心脏扩大，1975-12转来我院门诊，心胸比率已为0.78，已有大量心包积液，持续近3年，直至1978-03行心包开窗术，未出现过心包填塞现象，是慢性心包积液的特点。可见于以前非特异性或病毒性心包炎、尿毒素心包炎及继发于黏液性水肿或肿瘤，也见于伴有腹水及胸腔积液，慢性钠水储留的多种原因，包括慢性心力衰竭，肾病综合征和肝硬化等。大量特发性慢性心包积液作为起始表现约3%见于原发性心包瘤，且多见于女性。患者可排除上述原因可能为非特异性心包炎，慢性心包积液。直到抗结核治疗2年无效后，才考虑患者不是结核性心包炎，基于不能排除之前抗结核治疗，为预防压缩性心包炎。诊治该例患者获得的经验教训启示：即对该类患者治疗效果不好，应尽早审视诊断的正确性。另一方面对难治的慢性心包积液，心包开窗引流不失为一种有效治疗的措施。

（编辑：梅平）

读者·作者·编者

收稿日期：（2015-02-28）

中图分类号：R541.4

文献标识码：C

文章编号：1000-3614（2016）02-0187-02

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.019

作者简介：陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia102@126.com