重型脑外伤并发颅内感染的护理①

廖利萍，高英，徐　磊，陈　颖，崔高宇



重型脑外伤并发颅内感染的护理①

廖利萍1，高英1，徐磊1，陈颖2，崔高宇3

[摘要]目的探讨重型脑外伤并发颅内感染患者有针对性的护理措施。方法回顾2009年1月～2011年12月收治的35例重型脑外伤并发颅内感染患者的临床资料。结果痊愈10例，有效12例，好转4例，无效5例，死亡4例，总显效率62.86％，病死率11.43％。结论护理人员在治疗上积极配合医生静脉及鞘内注射抗菌药物，同时采取有针对性的护理措施，能够有效地控制颅内感染，改善预后。

[关键词]重型脑外伤；颅内感染；颅内压；功能训练；护理

[本文著录格式]廖利萍，高英，徐磊，等.重型脑外伤并发颅内感染的护理[J].中国康复理论与实践,2016,22(3):354-356.

CITED AS:Liao LP,Gao Y,Xu L,et al.Nursing for severe traumatic brain injury complicated with intracranial infection[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):354-356.

作者单位：1.重庆市急救医疗中心，重庆市400014；2.第三军医大学大坪医院，重庆市400042；3.第三军医大学西南医院，重庆市400038。作者简介：廖利萍(1988-)，女，汉族，重庆市人，护师，主要从事神经外科临床护理。通讯作者：高英(1975-)，女，汉族，重庆市人，副主任护师，主要研究方向：神经外科重症监护护理、神经外科护理管理。E-mail:373946376@qq.com。

颅内感染是脑外伤的严重并发症。国内报道，重型脑外伤颅内感染发生率为2％～4％[1]。颅内感染根本原因是脑外伤后颅内外相通，细菌侵入颅内所致。脑外伤并发颅内感染是神经外科的救治难题之一；颅内感染加重脑外伤患者病情，延长住院时间，增加患者经济负担，严重影响患者预后。脑外伤并发颅内感染患者病死率为18％～57％[2]。实施有针对性的护理对于脑外伤并发颅内感染的救治有重要意义。

1资料与方法

1.1一般资料

本院2009年1月～2011年12月收治的重型脑外伤患者35例，其中男性27例，女性8例；年龄28～72岁，平均(44.50±5.41)岁；致伤原因：机动车事故伤22例，打击伤5例，跌倒伤5例，坠落伤3例。所有患者均行头颅CT扫描检查，确定具体损伤范围，脑挫裂伤伴广泛颅骨骨折14例，脑挫裂伤并发颅内血肿13例，脑干损伤并发颅内血肿8例。格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)3～5分21例，6～8分14例。35例均行颅内血肿清除联合去骨瓣减压术。

1.2纳入标准

重型脑外伤的标准：有明确的外伤病史，头颅CT提示广泛颅骨骨折或广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷时间超过6 h，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变，GCS≤8分。

颅内感染的诊断标准：①临床上有发热、头痛和颈项强直等颅内感染的症状和体征；②脑脊液白细胞>0.5×109/L，多核白细胞>50％；③脑脊液中糖定量<450 mg/L或蛋白定量>450 mg/L；④脑脊液细菌培养呈阳性结果。具备④者确定诊断；不具备④者，①+②确定诊断。

既满足重型脑外伤诊断标准，同时满足颅内感染的标准的患者纳入研究。

1.3排除标准

①入院24 h内死亡；②入院时已出现严重脑疝濒临死亡；③入院时有明显颅内感染症状及体征。

1.4护理措施

患者常规腰穿采集脑脊液标本行病原菌分离及药敏试验。执行医嘱并配合治疗，如手术清除血肿、术后抗感染、补液等。予监测血压、脉搏、呼吸、体温以及血氧，注意瞳孔和意识的变化，及时发现继发颅内出血迹象；观察肢体活动情况；颅内压监测仪监测颅内压；观察颅脑术后脑室引流情况，包括引流液的颜色、性状、量；对患者肢体进行主动与被动功能锻炼；苏醒的患者可协同患者家属对其进行语言功能训练；所有患者均采用气垫床护理，定期翻身、吸痰，给予肠内营养支持。

1.5评价方法

根据治疗前、中、结束时患者体温、症状、其他体征、血液和脑脊液临床检验及细菌学检查结果进行综合临床评价：①痊愈，治疗后症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复正常；②显效，治疗后病情好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；③好转，用药后病情好转，但不够明显；④无效，用药72 h后病情无明显进步或加重。

2结果

本组患者中共分离出54株病原菌，革兰阳性菌33株，革兰阴性菌18株，真菌3株，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌为主。依据药敏试验，予静脉及鞘内注射敏感抗生素。实施有针对性的护理措施。痊愈10例，显效12例，好转4例，无效5例，死亡4例。总显效率62.86％，病死率11.43％。

3讨论

重型脑外伤术后并发颅内感染，主要原因为：①术前术后存在脑脊液漏；②术后伤口引流是颅内感染的途径之一；③手术持续时间长(>4 h)或再次手术[3]。

脑脊液漏是重型脑外伤并发颅内感染的高危因素。根据对9202例神经外科手术的回顾性调查，发生颅内感染101例(1.1％)，术后脑脊液漏是颅内感染的主要原因[4]。重型脑外伤后颅内感染以革兰氏阳性菌多见，医源性因素导致颅内感染比例及耐药性逐年上升[5]。感染原因主要来自细菌的逆行感染，如对引流管的护理不当，更换引流瓶时无菌操作不严格[6]。

本组中14例因脑脊液漏继发颅内感染；脑室外引流感染率为10％～17％，多发生在术后2周后；16例因病情严重，手术时间长，术后引流时间长。

3.1术前预见性护理

重型脑外伤患者伤情多样。对开放性脑外伤患者及时通知医生早期彻底清创，使开放伤口变为闭合伤口，预防感染入侵；按医嘱为患者行抗生素皮试，以备术前、术中、术后用。对并发营养不良、脱水、贫血、低蛋白血症等患者，术前给予适当补液、输血，为患者创造良好的手术条件。

3.2术后护理

术后患者转入神经外科重症监护室治疗，予特级护理，严密观察患者生命体征、意识、瞳孔变化；监测体温及血常规；体温高的患者用物理、药物降温或人工冬眠疗法，使用冰帽降温时，保持冰帽外表面干燥，无渗液，以免浸湿伤口敷料。全麻术后8 h抬高床头15～30°，以利于颅内静脉回流。术后早期行胃肠营养；消化道出血时，遵医嘱胃肠外营养。气管切开、气管插管患者均使用密闭式吸痰管，预防交叉感染。积极治疗基础疾病，控制肺部感染、高血糖。

3.3脑脊液漏的护理

置患者于患侧卧位，抬高床头，借助脑组织重力作用压闭漏口，同时防止已流出的脑脊液逆流进颅内。及时清洁鼻前庭血迹和分泌物，定时清洁和消毒漏口周围的皮肤和黏膜；不可擤鼻、挖鼻、填塞、滴药或冲洗漏口；禁忌经口鼻吸痰、插胃管；加强口腔护理。避免腰穿，防止颅内压骤降。观察脑脊液的颜色、性状和量，及时发现颅内感染、低颅压[7]。

3.4颅内压监测

密切观察患者颅内压变化。当颅内压增高时，应结合患者瞳孔、GCS评分及生命征变化，进行病情的判断。排除颅外因素，如吸痰、翻身拍背等[8]。

颅内高压是脑外伤的继发性损害，可导致急性脑疝，是伤后死亡的最主要原因。为有效控制脑外伤患者颅内压增高，可实施以下护理措施：①头部抬高30°；②亚低温治疗；③充分给氧，可使呼吸无效腔与气道阻力明显减轻，同时还可改善脑缺氧状态；④早期适当减少常规护理频次，如翻身、吸痰等[9]。

本组颅内感染通过对脑脊液检查而诊断。腰穿术后置患者于去枕平卧位4～6 h，严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化；脑脊液检查提示颅内感染后，依据药敏试验结果，根据医嘱行鞘内穿刺注药，严格无菌操作，做到一人一管，防止交叉感染。

3.5脑室引流管的护理

引流瓶高度适当，通常置于高于头部15～20 cm；早期引流速度不宜过快，防止出现脑室因大量脑脊液骤然引流出而出现塌陷。在搬动患者时应事先将引流管夹闭，以防止引流瓶内的引流液返流至颅内。

脑室外引流感染多发在术后2周后。感染原因主要来自细菌的逆行感染，如对引流管的护理不当，更换引流瓶时无菌操作不严格[10]。本组1例死亡病例因广泛颅骨骨折伴颅内血肿术后引流3周，出现重度颅内感染，分析原因，除与颅脑本身严重损伤外，还与手术时间长、术后引流时间长及引流管护理不当有关。

为了减少脑外伤术后患者因引流问题而出现颅内感染，护理人员需严格遵循下述原则：①及时发现固定头部术区引流管是否稳定，防止管路脱出；②翻身、移动患者前，应夹闭引流管，引流管不要扭曲打折，需低于头部；③烦躁患者予保护性约束，若效果不佳，应通知医生，使用镇静剂；④脑室内引流，引流袋高度为高出脑室平面15 cm左右；硬膜外、皮下引流袋高度与头颅平齐，不得随意调节引流高度；各种导管标识准确粘贴在易于观察处，班班交接；⑤观察并准确记录引流液的量、颜色、性状，出现引流不畅时，及时通知医生处理，切勿逆向挤压管道；⑥患者头部垫无菌治疗巾，每日更换3次，必要时及时更换，保持术区敷料干净；⑦术区伤口渗血渗液，通知医生，查看渗血情况，严格无菌条件下缝合伤口，更换术区敷料；⑧及时倾倒引流袋内引流液，倾倒前后使用聚维酮碘严格消毒出口端。

3.6多重耐药菌感染的护理

护士接到患者脑脊液培养耐药报告时，记录在科室危急值报告登记本上，以便查阅和系统管理[11]。通知经管医生，遵医嘱实行“床旁接触隔离”。悬挂隔离标识于患者病床显眼处，将接触隔离标识粘贴在患者病历夹封面和床头牌上。置患者于单间，或同种耐药菌感染患者集中安置在同一病室[12]。同种耐药菌感染患者安排同一个护士专人实施护理操作，该护士尽量不要在病室随意走动。医护人员接触患者前后，严格洗手，穿隔离衣、戴口罩、护目镜。特殊感染患者最后实施诊疗操作，操作时尽量使用一次性医疗耗材。特殊感染患者的医疗垃圾及生活垃圾均使用双层黄色医用垃圾带打包密封，并贴上特殊感染标识，便于分类处理。为特殊感染患者准备专用医疗用品，如体温计、听诊器、止血带等。患者出院后，认真做好终末消毒；需反复使用的医疗器械使用双倍浓度氯制剂浸泡消毒。

3.7功能锻炼

重型脑外伤并发颅内感染的患者由于治疗时间漫长，常伴有肢体活动障碍，康复训练在治疗过程中十分重要。术后通过被动运动、主动运动以及按摩等方式给予患者适当的康复，能够使瘫痪肢体恢复一定的运动功能，同时还能够避免肌肉的挛缩，促进肢体血液循环[13-14]，能够减少发生静脉血栓、肢体废用性萎缩等并发症的发生率；对肢体进行功能锻炼能够有效的刺激大脑，促进脑功能的恢复[15]。此外，功能锻炼有助于降低泌尿系统疾病、肺部感染、压疮等并发症的发生率[16]。护理人员(包括护士和患者家属)可以患者感兴趣的话题进行简单的交谈，对语言文字理解困难的患者可采用实物进行演示解说[17]。

重型脑外伤并发颅内感染的护理难度较大，救治困难。在临床治疗中依据药敏试验结果，结合静脉、鞘内注射抗菌药物，积极采取针对性的护理干预措施，能够有效地控制感染，改善预后，同时能提高患者的生活质量，促进患者功能康复。

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·康复教育·

Nursing for Severe Traumatic Brain Injury Complicated with Intracranial Infection

LIAO Li-ping1,GAO Ying1,XU Lei1,CHEN Ying2,CUI Gao-yu3
1.Department of Neurosurgery,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China;2.Department of Neurosurgery,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China;3.Department of Neurosurgery,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China

Correspondence to GAO Ying.E-mail:373946376@qq.com

Abstract:Objective To explore the targeted nursing care for patients with severe traumatic brain injury complicated with intracranial infection.Methods 35 patients of severe traumatic brain injury complicated with intracranial infection from January,2009 to December,2011 were reviewed.Results There were 10 cases cured,12 cases improved very well,4 cases improved,5 cases invalid and 4 cases died.The total effective rate was 62.86％ and the fatality rate was 11.43％.Conclusion Intracranial infection can be controlled effectively by the venous and intrathecal injection of antibiotics and targeted care in the patients with severe traumatic brain injury.

Key words:severe traumatic brain injury;intracranial infection;intracranial pressure;functional exercise;nursing

(收稿日期：2015-11-22修回日期：2016-01-05)

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.026

[中图分类号]R651.1

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2016)03-0354-03