脊髓损伤后神经源性肠道功能管理的研究进展①

王玉明，冯雨桐，杨华东



脊髓损伤后神经源性肠道功能管理的研究进展①

王玉明1,2，冯雨桐2，杨华东1,2

[摘要]脊髓损伤后神经源性肠道是一系列胃肠器官失神经支配后的综合征，长期严重便秘和失禁影响患者的生活质量。多维度的肠道排空计划，包括搭配饮食、药物治疗、充足的液体摄入量，以及物理刺激、灌肠等，能改善肠道功能。当严重便秘持续存在且常规方法无法缓解时，可考虑选择手术治疗。

[关键词]脊髓损伤；神经源性肠道；管理；综述

[本文著录格式]王玉明，冯雨桐，杨华东.脊髓损伤后神经源性肠道功能管理的研究进展[J].中国康复理论与实践,2016,22(3):286-289.

CITED AS:Wang YM,Feng YT,Yang HD.Management for neurogenic bowel after spinal cord injury(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):286-289.

作者单位：1.中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068。作者简介：王玉明(1965-)，男，汉族，内蒙古包头市人，硕士，副主任医师，主要研究方向：脊柱骨折及脊柱脊髓损伤的治疗。E-mail:wym.sq@163.com。

神经源性肠道是指脊髓损伤后的胃肠功能异常的综合征，主要原因是胃肠道植物神经控制紊乱，导致胃排空延迟、结肠蠕动差，致使肠转运时间延长[1]、餐后腹胀、便秘[2]等。患者移动能力降低和感觉障碍也是发生胃肠功能障碍的原因之一。脊髓损伤后排便功能障碍大多数与自主神经反射异常有关。

各种胃肠道问题干扰脊髓损伤患者的生活，患者常因恐惧排便而限制参与社会和其他外部活动。脊髓损伤患者的严重慢性便秘对生活质量有显著影响。

慢性胃肠道症状患病率随损伤后时间增加而增加，其中部分问题是获得性的，可以提前预防。脊髓损伤后肠道功能管理的目标是重新建立肠道排空控制能力，脊髓损伤水平和严重程度是决定肠道管理策略时应考虑的重要因素。成功的排便计划应引起可预测的、规律的、彻底的肠道排空，同时不引起尿失禁和自主神经反射异常[3]。有效的肠道管理方案需要考虑饮食和营养因素、必要时的药物使用，以及与脊髓损伤患者神经系统状况和患者需求相一致。每名脊髓损伤患者的情况都是独特的，肠道管理计划的制定需要个性化。肠道管理使用的方法和需要的药物很大程度上取决于神经损伤水平、病损程度、对肠道功能的后续效应等。此外还应重新评估排便方法的有效性，并根据需要进行修改。

1脊髓损伤对肠道功能和肛门、直肠疾病的影响

肠道功能障碍是脊髓损伤患者的重大生理和心理问题。脊髓损伤后发生肠蠕动变缓、括约肌失控制、运动灵巧性失控制，这些障碍相互作用，使肠道管理成为限制患者参与社交的原因之一。

脊髓损伤患者的平均大便失禁分数(fecal incontinence score,FIS)明显高于同年龄、性别匹配的正常人，完全性脊髓损伤患者的FIS明显高于不完全脊髓损伤患者。大便失禁影响多数脊髓损伤患者的生活质量，脊髓损伤患者大便紧迫性和肠道管理方面花费的时间也显著增加，且使用泻药的比例明显升高。完全性脊髓损伤患者区分肠道内物质为气、液体的能力下降，也是发生便失禁的可能因素之一。由于四肢瘫痪患者的内脏控制功能损失可能比行走等能力障碍更严重，因此肠道排空困难被大多数脊髓损伤患者所关注。

脊髓损伤患者泌尿问题的研究已有相当的改进，但同样普遍存在的肠道问题，特别是顽固性便秘管理的研究没有革命性改变。

根据受伤水平，肠功能紊乱的临床表现有两种截然不同型态。①脊髓圆锥以上损伤导致上运动神经元(upper motor neuron,UMN)肠易激综合征和由于肛门外括约肌痉挛导致的粪便滞留。这些患者通过刺激引起直肠反射活动使大便排空，如刺激性栓剂或手指刺激。②下运动神经元(lower motor neuron,LMN)肠易激综合征或直肠无反射，特点是脊髓中枢介导的肠蠕动丧失，大便推进缓慢，仅有肌间内在神经丛活动发生节段性结肠蠕动，因此会造成大便燥结。LMN肠易激综合征由于肛门外括约肌失张力和提肛肌缺乏控制，使直肠管腔打开，通常有便秘和极大的失禁风险。

脊髓损伤程度也对肠道功能有显著影响。不完全性损伤可能保留直肠深感觉和排空肠道功能，所以可能不需要具体的排便方法。

2脊髓损伤患者的肠道管理方法

脊髓损伤患者很少有正常的便意，多数情况下使用各种方法启动排便过程，包括服用泻药、灌肠、栓剂、手指刺激直肠和肛管等。无论急性期和慢性期，脊髓损伤都会引起结肠运输时间明显延长，使患者排空困难。研究结肠运输时间和肛肠动力学可以帮助脊髓损伤患者管理肠道功能。如何管理神经源性肠道并发症取决于临床医生的认识，常见并发症包括便秘、粪便嵌塞和痔疮。

推荐的便秘管理方法包括建立均衡饮食、足够液体和纤维的摄入、增加日常活动、尽可能减少或不服用导致便秘的药物。如果上述方法失败，可使用促胃动力药物。

粪便嵌塞的管理建议分步进行，先手动排便，如不成功可口服兴奋刺激剂，最终使用甘油保留灌肠。

建议应用口服药剂保持软且成形的大便，最大限度减少痔疮发生、减少排便时努力程度及减少刺激肛门时的物理性损伤。一旦有痔疮，建议外用消炎药膏或栓剂尽早治疗。建议对肠道管理的各领域都要深入研究[4]。

2.1强调多维度的管理措施

饮食、液体摄入量、日常排便规律等因素均可影响肠道功能。针对多方面因素制定的肠道管理方案，旨在减少结肠传输时间、减少排便困难的发生。被推荐用于管理脊髓损伤后神经源性肠道的多维度措施包含饮食建议，肛周直肠电刺激，食物摄入后利用胃结肠反射的排便，各种药物、栓剂的使用等，以改善粪便通过时的胃肠道运动。目前，对不同方法改善脊髓损伤后肠道功能效果的评估较少，因为每种方法有效程度存在明显的个体差异性。4级证据表明，这种多维度的肠道管理方法，可有效减少胃肠道转运时间，减少肠排空困难的发生率。有研究证实，调整手动排便方法可减少所需泻药的数量，并可显著减少肠道管理平均时间[5]。饮食结构、液体摄入量、是否每日进行排便3项因素合为一体，可作为肠道管理计划，但无法确定何种管理方法是关键的因素。较年轻且损伤时间较短的脊髓损伤患者，服用的直肠兴奋性药物种类、进行手法排便的时间及口服泻药的频度都相对较少[6]。虽然多维度的脊髓损伤患者肠道管理方法在普遍使用，但综合评价时，支持多维度管理神经源性肠道方案的证据有限，只有较低水平的证据支持。因此需要在脊髓损伤患者肠道管理方面进行更高质量的试验和系统评价[7]。

2.2日常饮食——膳食纤维的摄取

纤维是任何饮食的重要组成部分，不同类型的纤维以不同方式作用于身体。可溶性纤维在肠道内与水混合，形成凝胶样物质，作为“捕集器”收集废物，然后排出身体。不溶性纤维吸收和保持水分，使粪便硬度均匀，并帮助推动肠内容物迅速通过消化系统；不溶性纤维可促进规律性排便和治疗便秘。

膳食纤维最常见的来源是麸皮，人体每日平均摄入量为18 g。若大便性质改变，可告知患者应相应调整膳食纤维摄入[3]。但有4级证据显示，高纤维饮食可能延长结肠传输时间，因此，脊髓损伤患者增加膳食纤维摄入，可能会对肠道功能有不同效果。需要更多证据评估饮食添加纤维的有效性，尚不能对脊髓损伤患者建议予以高纤维饮食。

2.3电、磁刺激

电刺激躯体神经系统可改变内脏功能。短时间肛周电极电刺激可导致肛门括约肌收缩压力增加。脊髓损伤后神经信号抑制降低，导致骶髓内排便反射中心过度活跃，这可能被躯体感觉信号的输入所改变。电刺激、非侵入性磁刺激骶神经根诱导脊髓损伤患者排便，可应用于治疗便失禁。

该技术的方法多种多样。有较方便的非侵入性腹带刺激技术及外周表面神经刺激；更复杂的侵入性技术，包括功能性神经电刺激Praxis FES系统[8]、硬膜外或骶神经前根电极植入术等；也有使用磁刺激技术产生磁场并诱发电场，从而产生电流以刺激末梢神经的方法[9]。

使用功能性磁刺激可刺激腹部肌肉收缩，降低平均结肠传输时间[10]。植入电刺激系统刺激骶神经根，可使脊髓损伤患者排便功能显著提高，改善自发排便能力、减少排便时间、消除肠道管理相关的自主神经反射异常，并减少人工辅助排便次数，从而提高生活质量[11-13]。骶神经刺激技术也能缓解马尾综合征患者的便失禁症状，还可减少尿失禁次数，但对尿道压力的影响甚微[14-18]。Praxis FES系统可增加排便次数，并可减少肠道排空所需时间[9]。胫后神经反射刺激治疗便失禁的技术相对较新，需要进一步研究[19]。

2.4手法及灌肠治疗

脊髓损伤患者需要定期进行辅助肠道排空，辅助形式包括服用药物、塞入栓剂、手指刺激肛门或使用微型灌肠剂。脊髓损伤患者残存的胃-结肠反射、肛门-直肠反射可帮助其进行排便管理。早餐后出现胃扩张可激活肠道蠕动和排便反射。4级证据支持手指肛门-直肠刺激可增强脊髓损伤患者左半结肠蠕动波，促进结肠蠕动[20]。

有些脊髓损伤患者尽最大努力仍无法定时、有效排便，因此可能需要其他方法灌肠。4级证据表明，脉冲式清水直肠注入间歇、快速地将温水脉冲灌入到直肠内，可以分解嵌塞的粪便并刺激结肠蠕动。4级证据表明，腹部按摩15 min以上对脊髓损伤患者神经源性肠道通常无效，排便频率和平均肠道管理时间与对照组相比较并无差异[21]。

1B级证据支持使用Peristee肛门灌肠系统的有效性。该系统包括直肠球囊导管、手动泵、水容器。将导管插入直肠内，向气囊充气将导管保持在一定位置，同时操作手动泵，将清水灌入肠内。脉冲灌肠排便对粪便嵌塞或其他不能有效排便的脊髓损伤患者是一种安全、有效的方法。相比美国瘫痪退伍军人协会描述的肠道管理方法，Peristee系统灌肠法能减少肠道管理时间，减少对辅助的依赖，减少排便相关并发症，如腹痛、肛门直肠疼痛、寒战、恶心、头晕、剧烈的头痛、出汗、面部潮红、全身不适等的发生率。此外，经肛门灌肠比传统肠道管理可更好地缓解大便失禁和便秘[22-24]。

也可使用灌肠剂节制导管灌肠技术。马龙顺行节制性灌肠(malone antegrade continence enema,MACE)是指通过手术制造灌肠入口并进行结肠灌洗的方法，该方法的原理是刺激结肠蠕动，并利用灌肠液清空结肠和直肠，防止便失禁和便秘。4级证据证实，对传统肠道管理方法无效的脊髓损伤患者，MACE可缓解大便失禁及便秘，减少肠道管理上花费的时间，预防继发于神经源性肠道的自主神经反射异常，提高患者生活质量[25]。

灌肠剂节制导管灌肠(enema continence enema,ECE)是指利用专门设计的充气囊导管，插入到直肠内并充气，使其保持在直肠内；给肠内灌肠剂时保持充气状态，然后气囊放气取出导管并清空肠内容物。4级证据显示，该方法可成功治疗脊髓损伤患者的大便失禁、肠道慢传输性便秘及排便障碍[26]。

3药物的使用

脊髓损伤患者普遍存在慢性便秘。促胃肠道动力药可减少大便通过肠道所需的时间，并可以增加大便排出量。一般情况下，药物治疗适用于严重便秘和其他肠道管理措施实施失败的患者，西沙必利、普卢卡必利、甲氧氯普胺(胃复安)、新斯的明、氨吡啶等药物治疗便秘的效果均较好。

西沙必利是促动力药物，有血清素激动剂作用，但目前仍然没有定论其是否能用于治疗神经源性肠道。1A级证据表明，使用西沙必利可显著减少口-盲肠传输时间；可改善四肢瘫患者异常的粪便传输通过时间，提高肠道粪便运输效率。有作者认为该药能有效改善结肠、直肠及肛门的功能，缓解便秘症状，增加大便次数，减少泻药使用，使排便容易。也有作者发现，西沙必利组脊髓损伤患者与安慰剂组脊髓损伤患者之间，每周排便数量没有明显差别，都有类似改善排便功能的效果，且不影响排便难易度及手指刺激或栓剂治疗的频率。临床医师有必要配合更先进的技术来测定结肠传输时间，并进一步研究西沙必利对脊髓损伤患者症状性肠功能紊乱的效果。

人们认为急性和慢性脊髓损伤患者发生便秘，主要是结肠运转时间延长的后果，刺激肠道蠕动有可能是一种合理的治疗方法。1B级证据表明，使用甲氧氯普胺等多巴胺受体拮抗剂可加强脊髓损伤患者胃排空能力，增加大便次数，改善大便秘结，减少胃肠道传输时间。普卢卡必利是新型高选择性5-羟色胺受体激动剂，兴奋胆碱能及非肾上腺素非胆碱能神经传递，从而改善便秘症状，增加排便次数。1级证据表明，新斯的明与格隆铵胃长宁结合使用相较于安慰剂可减少肠道总排空时间，提高肠道排空能力[27-29]。由于不良反应，西沙必利和普卢卡必利目前尚未在加拿大或美国使用，是否可长期应用这些促动力剂需要更多研究。

用于脊髓损伤患者肠道管理的药物还包括栓剂。一般栓剂的活性成分是比沙可啶和甘油。甘油是局部润滑剂，比沙可啶直接作用于结肠黏膜，刺激整个结肠产生蠕动。最常用的轻泻通便栓剂均含有比沙可啶溶质，并将其溶于氢化植物油基中。1B级证据显示，含10 mg比沙可啶的聚乙二醇栓剂可使肠道护理时间明显减少，能有效维持或提高肠道管理措施的有效性，尤其对上运动神经元瘫的脊髓损伤患者有效。

4手术治疗

脊髓损伤患者胃肠功能障碍若较严重，非手术治疗未能产生预期结果，可考虑实施结肠造瘘术；它也可作为脊髓损伤患者会阴压疮的辅助治疗。但在一些康复措施失败的案例中，往往不使用结肠造瘘术。目前，对脊髓损伤患者何时行结肠造瘘术并没有达成共识。

比较结肠造瘘术与传统方法管理对脊髓损伤后神经源性肠道患者临床、功能、生活质量或满意度方面的差异发现，结肠造瘘术是管理脊髓损伤患者严重慢性胃肠道问题的一种安全、有效方法，可减少肠道管理消耗的时间，降低因胃肠道并发症而住院的时间，简化肠道日常护理程序并提高患者的生活质量[30]。4级证据证实，结肠造瘘术能增加患者的独立性，有利于患者外出活动，提升自我管理满足感，对身体形象也没有负面影响。但关于该手术干预对患者生活质量的影响还需要严格进行评估。

5辅助设备

一些日常辅助设备可作为改善脊髓损伤患者肠道排空功能的手段，包括标准直立台和经改良的马桶等。个别脊髓损伤患者使用标准直立台，站立位下可产生双倍频率的肠道蠕动，缓解便秘。脊髓损伤患者还可使用配有电子坐浴盆的马桶，浴盆内水流可冲入肛肠部位从而刺激肠蠕动，4级证据表明，受试者可在30 min内完成排便，减少肠道管理时间[31]。

总之，脊髓损伤后胃肠道并发症十分常见，严重影响个人日常生活质量，并引起频繁就医、再住院甚至死亡等事件。多维度的肠道管理措施对于减少上述情况有效，包括饮食、药物治疗、充足的液体摄入量以及肠道排空计划等。当严重便秘持续存在且常规方法无法缓解时，可考虑选择手术治疗，如结肠造口术或刺激器植入术等。

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Management for Neurogenic Bowel after Spinal Cord Injury(review)

WANG Yu-ming1,2,FENG Yu-tong2,YANG Hua-dong1,2
1.Department of Spinal and Neural Functional Reconstruction,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;2.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

Correspondence to WANG Yu-ming.E-mail:wym.sq@163.com

Abstract:Neurogenic bowel is a syndrome that resulted from the denervation after spinal cord injury(SCI),and may influence the quality of life of SCI patients for the constipation and incontinence.It might be benefit of multidimensional bowel management including nutrition,medicine and liquid,as well as stimulation,clyster etc.Surgery could be considered if necessary.

Key words:spinal cord injury;neurogenic bowel;management;review

(收稿日期：2015-03-09修回日期：2015-07-27)

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.010

[中图分类号]R651.2

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2016)03-0286-04