冯建春燮理肝肾法临床应用经验❋

刘春生，冯建春

(1.北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心，北京102405;2.首都医科大学门诊部，北京100069)

冯建春燮理肝肾法临床应用经验❋

刘春生1，冯建春2△

(1.北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心，北京102405;2.首都医科大学门诊部，北京100069)

冯建春老师深谙中医之理，临床经验丰富。燮理肝肾法源于《伤寒论》理和法的临床实践，“燮理”就是“协和治理”之意，燮理肝肾法是指调和理顺、治理协调肝肾的功能状态，在补益肝肾的同时应用疏肝理气、宣达郁滞的药物，补益肝肾之精兼理肝肾气机，以期阴精盛满，气机流畅，临床应用效果良好，应用广泛。

燮理肝肾法;名医经验;冯建春

冯建春，医学博士、主任医师，师承刘渡舟、时振声等中医大家，熟读《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》诸书，深谙中医之理，从事临床40余年，对中医理论有深刻的理解，并积累了丰富的临床经验。燮，本义指以木柴拨火使旺，引申泛指调和、谐和［1］。理，本义指物质本身的纹路、层次，客观事物本身的次序，此处引申为按照事物本身的规律或依据一定的标准对事物进行加工、处置［2］。“燮理”就是“协和治理”之意，燮理肝肾法是指调和理顺、治理协调肝肾的功能状态，在补益肝肾的同时应用疏肝理气、宣达郁滞的药物，补益肝肾之精兼理肝肾气机，以期阴精盛满、气机流畅。其法临床应用效果良好，应用广泛。笔者有幸跟师学习，现将其学习和应用燮理肝肾法的经验介绍如下。

1 燮理肝肾法及其应用

1.1 定义

燮理肝肾法是指理论上基于肝肾的功能特点以及肝肾同源共储阴血的关系，在滋补肝肾亏虚的同时，应用开合枢机、疏肝理气的药物，补益肝肾兼开郁疏肝，肝肾同治，使人体达到阴精盛满、聚藏肝肾、气机流畅、阴平阳秘的状态，称之为燮理肝肾法。

1.2 主要药物组成

燮理肝肾法的药物主要由六味地黄丸为主的药物滋补肝肾，以及四逆散为主的药物疏肝解郁、燮理枢机，主要药物有生地黄(熟地黄)、山萸肉、山药、白芍(赤芍)、川牛膝、茯苓、丹皮、泽泻、柴胡、枳实(枳壳)、木香、砂仁、甘草等。

1.3 燮理肝肾法的主要功效

燮理肝肾，宣达气机，滋补阴精，疏肝理气。主治辨证为肝肾阴虚证兼见肝气不舒、气机郁滞的糖尿病、肾病、代谢综合征、更年期综合征、亚健康状态、高血压病、肝病、不孕不育、遗尿、过早衰老、记忆力下降、失眠、抑郁、皮肤病等。

2 燮理肝肾法的理论基础

2.1 肝肾关系

肝肾同居下焦，肝藏血肾藏精，肾属水为母，肝属木为子，肾精能生肝血，肝血能滋养肾阴，肝肾之阴精盛满，阴血充足，则全身之阴血津液充足，保证人体各种功能的正常发挥。

2.2 阳气和阴精

《灵枢·九针十二原》曰:“阴中之少阳，肝也……阴中之太阴，肾也。”肝体属阴为本，主藏血;少阳者，属阳为用，是枢纽之意，其功疏泄，属阳属气。是指肝脏一方面储藏血液，一方面具有疏通、舒畅、条达、调节全身气机的作用，是人体各种生理功能正常发挥的重要条件。肾为阴中之太阴，主藏精，司二便及前后二阴的开合。然而，肾功能的正常发挥也仰赖肝的疏泄作用，肝的疏泄功能正常，肾气化功能正常，肾脏开合有度，清者得升，浊者得降，阳气得行，阴气得化，其身乃健。

总之，因为肝肾的阴液、精血之间相互资生，所以肝肾之间的关系称为肝肾同源、精血同源。《素问·灵兰秘典论》曰:“肝者，将军之官”，其性刚烈，喜条达而恶抑郁，喜舒畅而恶凝滞，藏阴血而主疏泄。“肾者，作强之官”，肾脏的功能正常则人体健康强壮，如冯兆张《冯氏锦囊秘录》:“足于精者，百病不生，穷于精者，万邪蜂起”，说明肾精充足的重要性［3］。人体各种生理功能的正常发挥都有赖于肝脏的疏泄功能。燮理肝肾即肝肾同治，一方面滋补肝肾之阴，一方面调理肝肾气机，以期阴精盛满，气机升降有度，补益肝肾是根本，燮理肝肾气机是补益肝肾的重要部分。肝脏的疏泄功能正常则肾脏的各项功能活动正常，肾脏的功能正常可以保证肾精化生阴血，使阴血充足，肝有所藏，肝有所养又可以保证肝脏功能的正常发挥。补益肝肾精血，燮理肝肾气机，二者相辅相成、一阴一阳、一气一血、一动一静，燮理肝肾气机是补益肝肾精血的必要条件。

3 燮理肝肾法的渊源

3.1 六味地黄丸

六味地黄丸出自钱乙之《小儿药证直决·卷下》，治小儿“肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色白光白”及肾虚“解颅”之症。由张仲景《金匮要略》中的崔氏八味丸(即“金匮肾气丸”)衍化而来。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方第四条:“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。干地黄八两，山茱萸薯蓣各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子(炮)各一两。上八味，末之，炼蜜和丸梧子大。酒下十五丸，日再服。“《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第十五条:“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第三条:“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”后世在金匮肾气丸基础上加减方甚多，而以原方减桂枝、附子后，由“熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓”6味中药组成的六味地黄丸最为著名，更以六味地黄丸为基础衍生诸方，如知柏地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸等，而与金匮肾气丸并驾齐驱。六味地黄丸组方严谨，配伍得当，疗效广泛而确切，以“腰膝酸软、头晕目眩、口燥咽干、舌红少苔、脉弦细”为辨证要点，成为滋阴补肾的经典名方和临床应用的基础方。如冯兆张所言:“孰知气血更有气血之根，阴阳更有真阴真阳之所，水火更有真水真火之原也……其为水火真阴真阳之宝者，惟仲景八味而已。［4］”

3.2 四逆散

四逆散亦源于《伤寒论》318条:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散主治手足不温的阳郁厥逆证，并非阳微气少的“四逆汤”所主的四肢厥逆。四逆散所主四逆，手足不甚冷、身不甚冷或身微热、脉弦，四肢厥逆是因为阳气郁于内不能达于四末所致，其或然症也是气机郁滞、升降失常的表现。由此可知，四逆散功效在于发散郁滞、疏通气机。若以方测证，四逆散的组成中，柴胡、枳实(枳壳)疏肝理气，白芍养血柔肝，甘草调和诸药、益气和中，全方疏肝理气、柔肝解郁，用于肝胆气郁而致肝脾不和之证，为临床常用的疏肝理气基础方。从上可知，四逆散功效是透邪解郁、疏肝理气，其核心作用是燮理气机。

六味地黄丸从其肇始于张仲景至钱乙改方为地黄丸直至现代，一直被用作补益肾精的良方，所不同张仲景原方中有桂枝、附子以补阳气，取阴中求阳之意;钱乙减桂枝、附子专事补阴。今以六味地黄丸合四逆散等药，是补阴兼以理气，补而不滞，滋而不腻。金匮肾气丸补阴兼补阳气，燮理肝肾法补阴兼理气机。

4 燮理肝肾法的临证特点

4.1 配伍特点

以六味地黄丸滋补肝肾之阴，其性偏于凝滞;以四逆散透邪解郁、调理开合、疏肝理气，其性偏于流转，养阴与调气药合而用之补而不滞、疏而不燥，共奏滋补肝肾、疏达阳郁、燮理枢机、肝肾同治功效。肝肾亏虚加牛膝、杜仲、枸杞子、黄精，腰痛加川断、桑寄生，气虚加人参、黄芪，血虚加四物汤，瘀血加桃仁、丹参，腹胀纳差加木香、砂仁、焦三仙，小便不利水肿加车前子、猪苓，小便黄者加金钱草、石苇，大便不畅加大黄、草决明，血脂高者加荷叶、草决明，血糖高者加翻白草，尿蛋白加焦山楂、生黄芪。

4.2 适用证候

本方应用广泛，糖尿病、肾病、代谢综合征、更年期综合征、亚健康状态、高血压病、肝病、不孕不育、遗尿、过早衰老、记忆力下降、失眠、抑郁、皮肤病等皆可应用。临床辨证为体质亏虚、肝肾不足，以及气机不畅、肝气郁结兼有脾肾亏虚、肝肾阴虚者尽可应用。

4.3 配伍特点

<1)，且各件产品是否为不合格品相互独立．

从燮理肝肾法基本用药观之，滋补肝肾的药物如生地黄、熟地黄、山萸肉、川牛膝、芍药、山药等多味厚质重，功善滋阴养血、益精补肾。疏肝理气药如柴胡、枳壳、木香、砂仁等，功善疏肝理脾、顺气开胃、燮理枢机，解肝肾之郁，助肾以司开合。理气可令补而不滞、滋而不腻，滋阴又可防止疏肝理气药过于香燥耗气伤阴。

4.4 证候特点

从临床看，肝肾亏虚的患者，除症见腰膝酸软、神疲乏力、头晕耳鸣、目睛干涩、视物模糊、失眠健忘等症状外，还常见到肝失疏泄的症状，如心烦急躁、情绪不稳、胸胁苦满、胃纳不佳、嗳气腹胀、口苦咽干、脉弦等以及阳郁不宣的症状，如心中郁闷不畅、四肢冷等症。临证若仅与滋补肝肾则难免气机壅滞、补而不受;若仅与疏肝理气则难免疏泄过度、耗气伤阴，使阴愈涸、精愈亏而忽视其本。故理气药与养阴药合用，是气阴同病的解决方案之一。

临证中亦常见神疲乏力、腰膝酸软等肾虚症状者，或舌苔白腻，或脉弦滑，或纳少，而非肝肾阴虚的“舌红少苔，脉弦细”，此时是否可以纯用滋阴补肾之剂?会否用后舌苔愈厚而有滞气之虞?而若合用理气之药则甚是合拍。又有肾虚而兼有面浮虚、下肢肿者，此时固可加用温阳利水之药，然有因于气滞者，其肿兼胀，此时合用理气药最为恰当。因为人身气之流行莫不仰赖肝之疏泄，疏泄得当则气机流行，水道畅利，水液随之升降上下，孔窍开合有度;反之则气机郁结、水液因之滞留，故肝虽不主水而主水，肝虽不司开合而司开合，所以然者。

燮理肝肾法滋补肝肾与疏达阳郁、疏肝理气药同用，可扬长避短、相互为用，阴精得补、气机得行，从而达到“阴平阳秘，阴阳自和”的状态。

5 应用燮理肝肾法典型病案

案1:余某某，女，68岁，2014年5月24日初诊。下肢静脉曲张10余年，右膝关节置换术3年，主诉神疲乏力、精神倦怠数月。就诊于中西医各科，服用补钙、止痛、强筋壮骨等药以及理疗按摩等方法，效果不佳。症见下肢沉重，稍站立就感觉下肢酸软疼痛，腰膝无力，疲倦劳累嗜卧，恶寒，大便不畅每日2～3一行，体瘦，面色黄白，唇青，舌暗红，苔薄白稍腻，脉沉弦细。治宜补益肝肾、益气疏肝、通络止痛。方用:柴胡16 g，枳实10 g，白芍30 g，川牛膝30 g，炙甘草6 g，熟地30 g，地龙6 g，黄芪30 g，山萸肉10 g，山药10 g，丹皮10 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，桑寄生30 g，川断10 g，荷叶10 g，草决明30 g，木瓜10 g，槟榔10 g，菟丝子30 g，防风10 g，水煎服7剂。2014年6月5日二诊:药后下肢沉重好转，大便每日一行，舌红苔白腻，上方加桂枝10 g、生牡蛎20 g，桃仁14g，12剂水煎服。2014年6月19日三诊:诸症均减，治以前法。

按:患者年高气血皆亏无疑，筋骨俱病，肾主骨，肝主筋，肝肾亏虚无疑，又见腰膝酸软诸症，故治以滋补肝肾、益气通络;患者久病不愈，心情抑郁，舌质暗、舌苔白腻、脉弦、唇青皆为气机郁滞之象，故以疏肝理气、燮理枢机治之，方用四逆散合六味地黄丸，更加川牛膝、川断、桑寄生、菟丝子补肾，生黄芪、薏苡仁、荷叶、槟榔补气健脾，地龙、木瓜、防风通经络，草决明、荷叶降脂通便。全方肝肾同治，补肾益气、疏肝健脾、舒筋活络，治疗效果显著。

案2:吴某某，男，66岁，2014年5月18日初诊。糖尿病20余年，高血压病10余年，糖尿病肾病4期，高脂血症5年。患者服用多种降压、降糖、调脂、保肾药物，血压、血糖控制尚可，但肾功能持续下降，大量蛋白尿，肌酐升高，血脂异常，多方求治效果不著，情志抑郁，担心罹患尿毒症，几近绝望。症见面色苍白、体瘦、神疲乏力、口苦、口干、心烦、善饥、小便黄有泡沫，夜尿每日3～4行，大便不畅，舌质红苔白腻，脉象弦滑。服用降糖降压药物，血糖7.6～8.9 mmol/L，血压150～140/100～90 mmHg，血脂偏高，尿蛋白(++～+++)之间，肌酐124 mmol/L，治宜清热化湿、滋补肝肾、理气化滞。方用:黄连10 g，生石膏30 g，生地黄30 g，苍术10 g，玄参30 g，柴胡16 g，枳实12 g，白芍20 g，川牛膝10 g，山萸肉10 g，山药10 g，丹参30 g，荷叶10 g，草决明30 g，丹皮10 g，茯苓15 g，太子参30 g，胡麻仁30 g，桃仁14g，翻白草30 g，制大黄6 g，炙甘草6 g，车前子20 g，竹叶10 g，焦山楂30 g，水煎服14剂。遵医嘱，饮食方面禁食糖、黏腻、生冷、油炸及各种补品，禁食豆制品，鱼肉蛋奶每日食用不超过60 g。适量参加运动，以散步为主，保持心情愉快，乐观向上。

2015年1月10日患者以上方为基础，或益气，或清热，或疏导，或健脾，或祛风，或活血，共加减用药近200剂，精神体力佳，口苦口干消失，大便通畅，小便颜色淡黄，泡沫减少，夜尿1次，血糖血压稳定，尿蛋白转阴，肌酐正常。

按:患者年近古稀，面色苍白、体瘦、神疲乏力精血虚可知;久罹多病，阴阳失衡可知;口苦、口干、心烦、善饥、小便黄有泡沫，舌质红，郁热可知。一方面每日夜尿3～4行，大量蛋白尿属清气不升、精微漏泄;一方面大便不畅，小便黄有泡沫，尿糖、肌酐、血糖、血脂均升高，是浊气不降、糟粕排出不畅。加之心烦焦虑，心情不畅，病机多端，病情复杂，虚实热郁泄闭并见，方以滋补肝肾、燮理枢机为大法，随证治之，方用四逆散合六味地黄汤疏肝理气滋补肝肾，黄连、生石膏、生地黄、仙鹤草、玄参清热止渴滋阴降糖，太子参、川牛膝补气益肾，草决明、荷叶、炒苍术健脾，草决明、荷叶、胡麻仁又有调脂之功，方中还有竹叶清热，焦山楂消食，熟大黄、草决明通便祛浊，纵观全方燮理肝肾、补清结合、升降结合，并注意饮食运动心理调摄，病情大好。

［1］谷衍奎.汉字源流字典［M］.北京:华夏出版社，2003:844.

［2］中国社会科学院语言研究所词典编辑室.现代汉语词典［M］.5版.北京:商务印书馆，2005:835.

［3］清·冯兆张.冯氏锦囊秘录［M］.北京:人民卫生出版社，1998:70.

［4］清·冯兆张.冯氏锦囊秘录［M］.北京:人民卫生出版社，1998:53.

R256.4

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:1006-3250(2016)05-0699-03

2015-10-19

北京市中医药科技项目(JJ2014-17)

△指导老师

刘春生(1969-)，男，北京房山人，副主任医师，医学本科，第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作继承人，从事中医内科及睡眠障碍、糖尿病、脾胃病、老年病等临床与研究。