自然低压连续灌注冲洗法在点触式探针碎石清石术中的应用*

车兆平，卢明曼，黄永斌（南京中医药大学连云港附属连云港市中医院.手术室；.泌尿外科，江苏连云港000）



自然低压连续灌注冲洗法在点触式探针碎石清石术中的应用*

车兆平1，卢明曼1，黄永斌2
（南京中医药大学连云港附属连云港市中医院1.手术室；2.泌尿外科，江苏连云港222000）

摘要：目的 探讨自然低压连续灌注冲洗法在点触式探针超声碎石清石术中的安全性和可行性。方法 35例肾结石患者，采用自然低压连续灌注冲洗法行经皮肾镜点触式探针超声碎石清石治疗。术中将3L袋装生理盐水悬挂输液吊钩上，上液面距患侧肾盂高度为50 cm，开放冲水管，形成自然低压连续灌流冲洗，采用点触式超声探针碎石清石。结果 术中视野清晰，无大出血、肾盂黏膜吸附伤和刺伤。术后均无高热、大出血等严重并发症。结石残留2例，清石率为94.29%（33/35）。结论 自然低压连续灌注冲洗，方法简单，安全有效，冲洗管理方便。有效预防因肾盂高压所引起的尿脓毒症发生，宜作为经皮肾镜取石术（PCNL）灌注冲洗的常规方法。

关键词：结石；经皮肾镜碎石术；冲洗管理

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是治疗肾结石、尤其是铸型结石的主要方法［1-2］。采用点触式探针超声碎石清石术，不但在击碎不同成分的坚硬结石的同时，还顺即将结石颗粒清除体外，节省手术时间，大大提高碎石清石效率，无疑是最理想的PCNL方法之一［3］。鉴于灌注泵灌注，操作繁琐，易于污染和因冲洗射流可能导致结石颗粒移位等，本研究于2014年3月-2015年11月，采取自然低压连续灌流冲洗法点触式探针超声碎石清石治疗肾结石35例，术中视野清晰，操作流程简单，无尿脓毒症发生，获得了清石率高的满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者35例。男28例，女7例。年龄24～81岁，平均46.2岁。病程3.5～31.0年，平均6.4年。其中，铸型结石25例，合并肾功能不全4例，肾积水29例，合并感染18例，结石性脓肾5例，有体外震波碎石史7例。术前常规行尿细菌学检查，应用敏感抗生素预防和治疗感染。

1.2 冲洗方法

护士将2袋3L袋装生理盐水分别悬挂在输液吊钩上，高位袋上液面距患侧肾盂50 cm，低位袋上液面距肾盂30 cm，两袋高度相差20 cm。用引流管将18F Wolf肾镜与3L袋联接，开放高位袋灌注冲洗。巡回护士术中密切观察手术进展。当高位袋上液面接近30 cm时，护士将输液吊钩升高20 cm。此时，两袋上液面距肾盂均为50 cm。当高位袋将要流空时，先开放低位3L袋，持续灌注冲洗，在关闭低位袋。取另一袋生理盐水更换高位袋，并降低输液吊钩20 cm，打开高位袋开关，关闭低位袋。这时两个3L袋的位置与初始位置相同。这样，以低位3L袋生理盐水作为更换高位3L袋时维持连续自然低压灌注冲洗，同时，调节吊钩高度，更换排空的高位袋，生理盐水上液面高度始终保持在30～50 cm之间，冲洗液即保持自然低压连续灌注冲洗状态。

1.3 手术方法

本研究全部采取气管插管全身麻醉和自然低压连续生理盐水灌注冲洗，均行点触式探针24F标准通道超声碎石清石术［3］。超声能量设为90%，占空比为80%。采用B超定位，根据结石位置、积水程度和肾镜所能到达绝大部分结石所在肾盏部位，选择目标盏，用18G穿刺针穿刺目标盏，用筋膜扩张器扩张至22F。再用金属扩张器逐级扩张至22F后置入24F标准鞘。采用点触式探针碎石清石。检查无结石残留，置入5F或6F双“J”管。术后抗生素应用，预防感染。出院前拍X线片或B超检查，确定有否结石残留。4～6周拔除双“J”管。

2 结果

本组均顺利施行单通道PCNL。手术最长时间低于90 min。平均清石体积（9.63±8.11）ml、时间（15.24±13.28）min和速度（0.63±0.36）ml/min。术中视野清晰，无大出血、肾盂黏膜吸附伤和刺伤。术后均无高热、大出血等严重并发症。结石残留2例，清石率为94.29%（33/35）。术后给予体外震波碎石和排石治疗，结石排出。

3 讨论

保持PCNL术中视野清晰是手术成功的关键。传统方法是采用灌注泵脉冲式灌注。尤其是在微通道取石时，通过高压射流将结石颗粒冲出。在感染的同时，有结石的活动、探针的撞击等情况下，尿路上皮易于遭到破坏。研究表明，灌注液的吸收量与肾盂内压、尿路上皮的破坏程度和手术时间呈正相关［4］。因此，过大的灌注压，就易于引起细菌或内毒素逆行反流进入血液，造成死亡率极高的尿脓毒症。肾盂生理压力为35 mmHg（47.6 cmH2O），在这个压力下，PCNL术中不会引起肾盂静脉、淋巴反流［5-6］。超过这个压力，反流很可能发生，甚至灌注液外渗，由肾周进入后腹腔，被腹膜吸收入血，导致全身炎症综合征发生［7-9］。

笔者设计的采用升降3L袋装生理盐水冲洗液的方法，利用液体自身的重力作用，调节肾盂冲洗压，连续灌流冲洗，不但方法简单，易于操作，低压冲洗，且术中视野清晰，还缩短了用灌注泵灌注时繁琐的操作程序，减少了灌洗液污染机会。这一方法曾用于48例经皮肾镜超声碎石清石术，测得肾盂灌注压最高为23.0 cmH2O，超声碎石时，多成负压状态，未出现肾盂压大于35 mmHg的高压状态［10］。

运用点触式探针超声碎石清石，能顺利击碎不同成分的坚硬结石，如一水草酸钙结石和以草酸钙为主的混合型结石，与平面探针比较，手术时间短，碎石清石效率高，优于平面探针和双导管碎石［3，11］。但是，在碎石清石时，一定要保持视野清晰。即冲洗液在一定压力下，始终充盈肾盂。否则，视野不清时，探针的前端可能造成肾组织刺伤。本组35例手术发现，术中肾盂充盈，视野清晰。当出血较多视野欠佳时，护士将3L袋升高，加快冲洗速度即可。本组35例，采取自然低压连续灌流冲洗法点触式探针超声碎石清石术，未发生全身炎症反应综合征，结石残留2例，清石率（94.29%）高于其他相关报道［12-14］，这一满意结果，与自然低压连续灌流冲洗不无关系。

自然低压连续灌流冲洗法，操作简单，符合生理要求，满足于手术需要的灌注冲洗条件，巡回护士只需更换3L袋，适时升高和降低输液吊钩。由于操作简便，安全有效，笔者认为，应作为PCNL手术的常规灌注冲洗方法。

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（吴静 编辑）

Application of natural low pressure continuous perfusion washing method in point touch probe*

Zhao-ping Che1, Ming-man Lu1, Yong-bin Huang2
（1.Operation Room; 2.Department of Urology, Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Lianyungang, Jiangsu 222000, China）

Abstract:Objective To explore the safety and feasibility of natural low pressure continuous perfusion washing method in the point touch probe ultrasonic lithotripsy. Methods 35 patients with kidney stones were treated by the method of natural low pressure continuous perfusion and percutaneous point touch probe ultrasonic lithotripsy. Results The visual field was clear, and there was no massive hemorrhage, no renal injury and other wound was observed during surgery. There has no serious complications such as high fever and bleeding after operation. Residual stone was found in 2 cases and the stone clearing rate was 94.29%（33/35）. Conclusion The natural low pressure continuous perfusion washing method is simple, safe, effective, convenient and easy manage. It can prevent the occurrence of urinary sepsis caused by renal pelvis hypertension effectively. It is advisable to be used as a routine method for irrigation.

Keywords:stones; percutaneous nephrolithotripsy; flush management

中图分类号：R692.4

文献标识码：B

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.020

文章编号：1007-1989（2016）05-0094-03

收稿日期：2015-12-28

*基金项目：连云港市社会发展科技基金（No：SH1417）

［通信作者］黄永斌：E-mail：13505134494@163.com；Tel：13505134494