基于脑-肠轴浅探“脑病治肠”论治中风的科学内涵*

袁梦果 李建香 过伟峰

（南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023）

基于脑-肠轴浅探“脑病治肠”论治中风的科学内涵*

袁梦果 李建香 过伟峰△

（南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023）

脑和肠在生理、病理上联系紧密，“脑病治肠”治疗中风病是中医整体观念和上病下取治则的重要体现，历代医家在此基础上论治中风卓有成效。脑-肠轴学说的深入研究，发现胃肠道介导的脑-肠轴上行通路:免疫、神经、内分泌、肠道菌群等对大脑功能具有调节作用，越来越多的证据表明调节胃肠道稳态是治疗中风等脑病的潜在途径。故本文从中医理论出发，结合临床应用，并联系脑-肠轴学说，探讨基于“脑病治肠”治疗中风的科学内涵。

中风 脑-肠轴 脑病治肠 肠道菌群

中风是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主的病证，为中医内科风、痨、臌、膈四大难症之首。中风病机的论述首见于《内经》。《素问·调经论》云“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”。《素问·五常政大论篇》云“气反者，病在上，取之下”。《灵枢·始终篇》亦云“病在上者，下取之”。上病下取是中医常见的治法，中风病位在脑居上位，治以通调胃肠居下位，则“脑病治肠”当为题中应有之义。

1 “脑病治肠”的理论依据

人是一个上下联系的有机整体，通过精、气、血、津液以及经络相互联系沟通，脑和肠腑在生理、病理上具有密切联系。

1.1 脑与肠经络循行密切相关 脑深藏于颅内，居人身之高巅，肠腑居于下焦，通过经络联系上下。手三阳经从手走头，足三阳经从头走足，手足六阳经均行头部。《难经·四十七难》说“人头者，诸阳之会也”。《灵枢·经脉》载“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……上出于柱骨之会上、下入缺盆，络肺，下膈，属大肠；其支者……左之右，右之左，上挟鼻孔”。又载“小肠手太阳之脉，起于小指之端……抵胃，属小肠；其支者，以缺盆循颈上颊，至目锐眦……至目内眦，斜络于颧”。可见，大肠经、小肠经与脑联系密切。又如手阳明经筋“上额角，络头部”，手太阳经筋“连目外眦，上额，结于额角”，进一步加强了大肠、小肠经与脑的联系。

1.2 脑与肠在生理、病理上相互影响 脑为元神之府，总司脏腑枢机，如《寓意草·卷一》所言“头为一身之元首……其所主之脏，则以头之外壳包藏脑髓”，又如《金匮玉函经·证治总论》所言“头者，身之元首，人神之所在注，气血精明，三百六十五络皆归于头”。脑为髓海，髓充则神全，元神分藏于五脏，肺藏魄，主治节以调理全身气机，清·汪昂《素问灵枢类纂约注》云“肺藏魄，人之运动属魄”，又《素问·灵兰秘典论》云“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺与大肠相表里，肺受藏脑之元神以司六腑气机，则胃肠道规律蠕动，如《素问·五藏别论》云“水谷入口，则胃实而肠虚。食下，则肠实而胃虚”。脑髓由先天之精化生，有赖后天气血充养，脾胃及肠道功能正常，升降通畅，则清窍得荣、浊阴得降，如《类经·藏象类》云“脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉”。

中风后脑窍血脉痹阻，气机不畅、升降失调，则胃肠失于通降。轻则腹中胀闷，纳呆食少，大便干结难结，或不甚干结；重则口干口臭，面红心烦，腹胀腹痛，大便干结，或可扪及腹中有燥屎数枚，或可并现呕血、黑便等胃肠出血；阴竭阳亡者可见不省人事，手撒肢冷，大小便自遗。由此可见，脑与肠在生理上相互为用，病理上互相影响，联系紧密。

2 从肠腑论治中风受到历代医家重视

早在东汉时期就已认识到从肠腑论治脑病，《伤寒论》中以承气汤治疗阳明腑实证引起的神志病，如212条云“伤寒若吐、若下后，不解……独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安……微者但发谵语者，大承气汤主之”。最早从肠腑论治中风首推金元时期张元素创制的三化汤，之后被历代医家认识并不断予以应用。后世在前人的基础上，根据腑气不通的特点，予化痰通腑、清热通腑、化瘀通腑、养阴通腑、调理脾胃等。当代医家从肠腑论治中风取得较好疗效，如王永炎教授以化痰通腑法治疗中风痰热证、周仲瑛教授以凉血通瘀法治疗中风急性期瘀热阻窍证。

3 基于脑-肠轴探讨“脑病治肠”

中风后脑-肠轴改变，及其介导的神经-内分泌-免疫功能失调是导致胃肠道损伤重要原因。脑肠轴是将胃肠道和脑联系起来的双向信号调节系统［1］，中枢神经系统、自主神经系统、神经内分泌系统参与了脑与肠在生理、病理状态下的信息交流［2］。脑通过多种信号途径联系肠道，主要包括:自主神经系统的交感支和副交感支，下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感肾上腺轴，下行单胺能神经传导。肠道通过4种途径将信息上传并调节大脑功能:神经信号，内分泌信号，免疫信号，以及肠道微生物信号［3-4］。

随着脑-肠轴学说研究深入，发现调节肠道功能具有防治中枢神经系统疾病的潜在可能性。因此，“脑病治肠”不仅仅是治疗中风后胃肠道损伤的必要手段，同时也是从肠治脑的科学探索。

3.1 中风后胃肠道损伤 胃肠道动力功能障碍是中风后的常见表现，其主要原因是颅内压升高造成自主神经功能障碍:交感神经活动增加以及副交感神经张力下降，胃肠道蠕动和腺体分泌受抑制。另外，急性脑损伤后继发的炎症反应亢进也可能导致胃肠收缩力降低。Olsen AB等发现急性脑损伤后肠道平滑肌内核转录因子活性增强，水肿加剧以及炎症因子增多［5］。应激性溃疡主要原因是中风后下丘脑及脑干神经核团受损，导致神经体液调节紊乱。大量分解性代谢激素如促肾上腺皮质激素（ACTH）、胃泌素释放，使胃液及胃蛋白酶分泌增多［6］。交感神经系统兴奋性增加，下丘脑-垂体-肾上腺轴上调以及肾上腺分泌增多，引起胃肠道血管收缩、肠道黏膜上皮保护性黏液分泌减少。中风后肠道微生物群的组成改变［7］，胃肠道蠕动减弱导致有害代谢产物的局部积累，炎症反应亢进，均能导致肠道通透性增加，影响肠道屏障功能，最终造成肠道黏膜受损，增加了消化道溃疡、出血的发生率。中风后影响肠道菌群发生变化的原因复杂，如饮食、年龄、既往病史等，大脑神经功能损伤是否对此产生影响尚待研究。Houlden A等［8］通过实验研究发现中风后72 h内盲肠的菌群发生明显改变，普雷沃氏菌科数量明显下降、消化球菌科数量明显上升。中风后交感兴奋引起肾上腺分泌增多，也可能会对肠道菌群造成影响。

3.2 胃肠道对脑具有调节作用 神经传导途径:分布于肠道的传入神经，根据神经元所在部位不同分为内源性和外源性两种，外源性主要有迷走神经和脊髓传入神经，内源性主要是初级传入神经［9］。这两类传入神经均对生理性或病理性刺激敏感，迷走神经和脊神经感觉支是将肠道信息传递到脊髓和脑干的主要神经传导通路。尽管内源性初级传入神经与外源性传入神经间没有形成突触连接，但依然能在肠肌层神经节周边形成复杂的信息传递网络［10］。免疫信号途径:人体内70%～80%免疫细胞分布于肠道，肠道淋巴结内的免疫细胞分泌蛋白酶、组胺、血清素、细胞因子等信号分子，激活迷走神经及脊髓传入神经。脑肠肽是双重分布于胃肠道和脑组织内的肽类激素，广泛参与中枢与外周免疫调控，刘亚娟等发现通腑泄热法可能能通过下调大鼠脑肠肽P物质，进而降低血浆中干扰素-γ、白介素-4，减轻中枢炎症反应［11］。

内分泌途径:肠分泌细胞接受养分、抗原、毒素刺激后，能释放神经肽和胃肠肽，一方面通过旁分泌途径刺激迷走神经和脊神经，另一方面通过内分泌途径作用于延髓、迷走神经背核、下丘脑，将信息传递到中枢。肠嗜铬细胞将信息可通过内源性初级传入神经元和迷走神经传递信息。肠分泌细胞能够分泌超过20种胃肠肽，其中CCK、P物质、5-羟色胺、降钙素基因相关肽等脑肠肽可对大脑进行广泛调节。

肠道菌群信号途径:肠道菌群不仅与临近的胃肠上皮细胞、神经细胞、免疫细胞进行信息沟通，还能产生并释放小分子物质同远处宿主器官进行互动。研究发现哺乳类动物血液循环中有许多由肠道菌群产生的代谢产物［12］，肠道微生物群变化还会影响大脑内神经肽的含量［13］。肠道微生物可直接作用于大脑，也可以通过参与神经、免疫、内分泌调节间接发挥作用。其产生的脂多糖能够穿透肠道黏膜屏障，可能通过3种方式进行将信息传递至大脑:进入血液循环直接作用于中枢神经系统，刺激肠道免疫系统释放细胞因子进行传递，刺激迷走神经和脊髓传入神经［14-15］。脂多糖等细菌代谢产物能刺激大脑中Toll样受体，调节促炎因子的产生和释放，参与到神经炎症反应以及修复过程［16-17］。研究发现调节大鼠肠道菌群，能加强肠黏膜的屏障作用并减轻炎症反应［18］，进一步研究［19］发现能改善脑梗死大鼠预后。肠道菌群能产生许多神经递质和神经调质，如γ-氨基丁酸、5-羟色胺、多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素等，能够在多个水平调节脑-肠互动。

4 总结与思考

早在《内经》时期，医家就已经认识到情志病与胃肠道具有密切联系，脑与肠在病理生理上相互联系紧密。临床上中风患者胃肠道功能失调患者多见，历代医家从肠腑治疗中风取得可靠疗效，是脑病治肠的重要体现。现代医学对脑-肠轴进行深入研究，发现大脑和胃肠道通过神经-免疫-内分泌-肠道微生物群进行复杂的双向调节，并发现调节肠道功能是治疗抑郁症等中枢神经系统病的重要突破口。由此引申，中风后脑-肠轴破坏，继发的炎症反应是造成神经功能损害的重要原因，调节肠道功能和微生物群能通过多种机制改变神经肽及脑肠肽水平，并发挥抗炎作用，是“脑病治肠”论治中风潜在作用机制。据此，“脑病治肠”是基于整体观念治疗中风的重要体现，是中医药论治中风的重要理念。

“脑病治肠”应用于中风的治疗取得了长足进展，但仍需要系统、科学的研究加以完善，迫切需要从以下几个方面进行深入研究:1）从宏观和微观多维度观察中药复方对肠道功能和肠道菌群的影响，深入探讨这些变化对治疗中风具有何种意义；2）进一步完善中风发病过程中胃肠道证候学的演变规律，以及与其他脏腑的相互关系，丰富“脑病治肠”理论体系；3）进行多中心、大样本的临床试验，论证“脑病治肠”治疗中风的疗效，并结合脑-肠轴学说，研究对脑-肠轴各水平的修复作用及其机制。

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Scientific Connotation of the Therapy of Curing the Intestines for Brain Disease on Stroke Based onBrain-gut Axis

YUAN Mengguo，LI Jianxiang，GUO Weifeng.The First Clinical College，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210023，China.

There is a close relation between brain and intestines in pathology and physiology，and the therapy of Curing the intestines for brain disease for stroke is the representative of holism concept and lower point selection for upper disease in TCM.Generations of physicians treat stroke effectively based on the therapy.Accompanied with the development and research of brain-gut axis，it was found that gut can adjust the brain function through 4 ways of brain-gut axis uplink channels:immune，nerve，secretion，gut microbiota.More and more evidences indicate that regulating gastrointestinal steady is a potential way to treat stroke or other brain disease.Therefore，this article embarks from the theory of traditional Chinese medicine，combines with the clinical application，and contacts with the brain-gut axis theory to explore the scientific connotation the therapy of stroke based on Curing the intestines for brain disease.

Stroke；Brain-gut axis；Curing the intestines for brain disease；Gut microbiota

R255.2

A

1004-745X（2016）10-1894-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.019

江苏省自然科学基金面上研究项目（BK20151570）；南京市医学科技发展重点项目（ZKX15038）

△（电子邮箱：gwfwfg2003@sina.com）

（2016-06-24）