解剖钢板对维持SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折两个解剖角的疗效观察

魏 栋曾 武刘晋闽

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006）

解剖钢板对维持SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折两个解剖角的疗效观察

魏 栋1△曾 武1刘晋闽2

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006）

目的 观察行解剖型钢板内固定术后该内固定物对维持SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折Bohler's角、Gissane's角的角度的情况。方法 64例（72足）患者以SandersⅡ型跟骨骨折为A组36例（40足），以SandersⅢ型跟骨骨折为B组28例（32足），术中复位良好后及内固定术后1～1.5年拆除内固定前摄取X线片，并采用相同测量方法测量其Bohler's角、Gissane's角的角度大小，以前者减去后者所得差值进行比较分析；且根据Crighton-Nebraska跟骨骨折评分标准对拆除内固定前患者足部功能进行评价。结果 64例患者均获得随访，其中A组36例，40足，B组28例，32足，均未发生感染、创口延迟愈合或不愈合等创口问题，均于术后12～15 d拆线，手术切口愈合等级:均为I/甲级，术后定期摄取X线片，并反复嘱患者在医师指导下进行康复锻炼。解剖型钢板在A组中Bohler's角差值为（2.27±1.06）°与B组Bohler's角差值（2.35±1.24）°比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组中Gissane's角差值为（3.33±1.44）°与B组Gissane's角差值（3.06±1.21）°比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。在足部功能恢复方面，A组患足功能优良率为90.0%，优于B组的68.8%（P＜0.05）。结论 在维持两个解剖角上，解剖钢板对维持不同类型（SandersⅡ/Ⅲ型）的跟骨骨折并没有明显的优势，但功能恢复上却有一定优势，可能与骨折损伤的程度存在相关性。

跟骨骨折 SandersⅡ型 SandersⅢ型 Bohler's角 Gissane's角

跟骨骨折看似处理简单，在创伤骨科的临床诊治中也颇常见，但通常认为这类骨折经治疗后功能恢复较差，究其原因，无外乎复位欠佳及术后创口问题，尤其是复位欠佳对术后功能恢复影响的重要性为越来越多学者所证实。如Bohler's角、Gissane's角这两个影像学表现在复位中的标志性作用，也为国内外不少学者所证实其所扮演的重要意义［1-2］。Sanders分型是以影像学为基础并对跟骨骨折进行分型的一种重要骨折分型，其通过分析冠状位CT扫描情况，将其分类为SandersⅠ～Ⅳ型。由于利用该分类方法可以准确地反映出穿过后关节面的骨折线的位置和数量的优点，且较为公认的观点是Ⅱ型和Ⅲ型可采用切开复位获得良好临床疗效［3-5］。鉴于对临床上跟骨骨折复位后常用解剖型钢板对复位理想的跟骨进行固定的基础上，并参考相关国内外文献报道中均提及 Bohler's角、Gissane's角的恢复对跟骨骨折高度、宽度及足部功能恢复等具有密切的相关性，且对于SandersⅡ～Ⅲ型这两类跟骨骨折一般认为适宜切开复位后行内固定［6-8］，故笔者希望通过观察并记录行解剖型钢板固定跟骨骨折者X线影像学情况，详细记录其中Bohler's角、Gissane's角等主要观察指标，以初步分析该内固定物对Bohler's角、Gissane's角这两个重要解剖角能否帮助其获得理想的解剖关系的维持，并通过对术后1年至1年半拆除内固定前足部功能恢复情况的相关资料进行搜集并分析，以简单讨论这两个解剖角是否恢复或恢复是否理想与功能恢复之间有无明显相关性，进一步证实这一内固定物在临床实际应用中具有的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例均为行解剖型钢板内固定治疗并于术中摄取X线片，或于此采集病例资料期间拆除内固定，且行内固定术时的相关临床资料完整者。

1.2 临床资料 选取2015年10月至2016年3月笔者所在医院骨伤科病房，共收集符合纳入标准者64例（计72足）。根据CT冠状面扫描的情况，将属于SandersⅡ型跟骨骨折者归为A组，共获得符合标准者36例（40足），将属于SandersⅢ型跟骨骨折者纳入B组，共获得符合标准28例（32足）。

1.3 治疗方法 1）术前准备。入院后患足适当加压包扎，患肢石膏后托固定制动，石膏后托须充分暴露患足诸趾，以便密切观察患肢血运情况，以便及时处理相关并发症；绝对卧床休息，禁止下地活动，适当抬高患肢（约15～30°），按伤后24 h内予0.9%氯化钠注射液冰袋降温，伤后次日告知患者适当活动足趾，促进局部血液循环，减少下肢深静脉栓塞发生可能；予甘露醇消肿、丹参多酚酸盐改善循环等常规用药治疗；对患足肿胀不甚者，可尽早行内固定术；若患足肿胀较甚，甚至出现张力性水泡者，需待水泡消退，出现皮肤褶皱征后再行内固定术；完善心电图、胸片、凝血类、三大常规等相关术前检查，排除手术禁忌症，术前8～12 h禁食禁饮，备皮；术前30 min予安可欣（青霉素类或头孢类过敏者须改用其它抗生素）预防感染。2）手术方法。采用蛛网膜下隙阻滞或硬膜外间隙阻滞或腰麻-硬膜外间隙阻滞，患者取健侧侧卧位，患足在上，于大腿根部扎紧下肢专用止血带，规范化消毒后铺巾。自外踝上4～6 cm跟腱与腓骨长短肌之间作切口，逐渐向下延长切口，至足背与足底皮肤相交界处，注意避免过度靠近近端，容易伤及跟骨外侧动脉—腓动脉穿支外侧支及小隐静脉；然后向足趾远端切开，至第5跖骨基底部近侧约1.0 cm左右，于此处切开时须小心勿伤及腓肠神经，注意整个切开皮肤的过程均需全程切开，不宜产生斜面，影响创口愈合。尽可能锐性切开分离直达跟骨，采用不可吸收性缝合线固定游离的皮瓣，充分显露骨折断端，常规复位后予斯氏针固定，取C型臂X线机摄片，若骨折断端复位可，予解剖型钢板固定，如复位欠佳，可继续予斯氏针撬拨复位，直至位置满意，再行内固定。冲洗后留置引流管或引流片，采用改良的Allgower-Donati缝合法对切口进行细致缝合，缝合完毕后，外敷料加压包扎后摄X线片，注意足趾需暴露。3）术后处理。患者结束手术后，顺利返回病房；抬高患肢，约15～30°，并予0.9%氯化钠注射液冰袋冰敷患者足踝部，时间控制在24 h内；予补液、甘露醇消肿、丹参多酚酸盐改善微循环、安可欣预防感染等对症治疗；24 h后予气压式肢体血液循环促进仪、超声药物透入治疗、低频脉冲电治疗及医嘱患者活动足趾等以促进下肢动静脉回流，若术中未摄X线片者，术后第1日应摄取X线片 （考虑患者术后短期内无下地活动，对骨折复位效果无影响，故术后短期内摄X线片者相关影像学资料也纳入并研究），并按照相同标准测量其行内固定术后的Bohler's角、Gissane's角，并做好仔细记录；术后各组创口愈合良好，均无感染等创口问题，择期出院后定期复查。4）术后复查:所有患者均未发生内固定物相关问题（如钢板螺钉松动、断裂等）。术后1～1.5年半返回笔者所在医院拆除内固定，术前完善相关术前准备，摄取X线片，按照上次入院测量标准对其Bohler's角、Gissane's角进行测量及记录，并根据Crighton-Nebraska跟骨骨折评分标准系统，对患者功能恢复情况进行评分并记录相关数据。所有患者内固定拆除手术进行顺利，未出现内固定遗留及断裂等相关问题，术后患者恢复良好，择期出院后复查无特别变化。

1.4 疗效标准 Bohler's角、Gissane's角的测量根据笔者所在医院放射科的角度测量系统进行 （笔者所在医院两院区采用相同的放射系统，对影像学上的角度测量无影响），详细记录所测得的角度值。以术中测得Bohler's角、Gissane's角（包括术后1～4 d摄X线片者相关影像学资料也纳入并研究）为基础值，减去术后1年术后1～1.5年半拆除内固定后摄X线片所测得的Bohler's角、Gissane's角，并将A组、B组所得的两个解剖角的差值分别进行比较。根据Creighton-Nebraska跟骨骨折评分标准［9］评价跟骨骨折疗效，包括疼痛（30分，其中活动时15分，休息时15分），活动能力（20分），距下关节运动范围（20分），恢复工作（20分），改变穿鞋的尺码（5分），肿胀（5分）共6个方面，总分100分，得分越高，说明功能恢复越理想，临床疗效越好，按照优、良、中、差4种评分分类标准，对所得评分进行分组，其中优为86～100分，良为71～85分，中为55～70分，差为54分及以下。

1.5 统计学处理 应用EXCEL和SPSS19.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料均采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般情况比较 64例患者均获得随访，其中A组36例，40足，B组28例，32足，均未发生感染、创口延迟愈合或不愈合等创口问题，均于术后12～15 d拆线，手术切口愈合等级:均为Ⅰ/甲级，术后定期摄取X线片，并反复嘱患者在医师指导下进行康复锻炼。

2.2 两组跟骨侧位Bohler's角、Gissane's角差值比较见表1。结果示，两组Bohler's角差值、Gissane's角差值差值比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组跟骨侧位Bohler's角、Gissane's角差值比较（°，±s）

表1 两组跟骨侧位Bohler's角、Gissane's角差值比较（°，±s）

组 别 n（足） Bohler's角差值 Gissane's角差值A组 36（40） 2.27±1.06 3.33±1.44 B组 28（32） 2.35±1.24 3.06±1.21

2.3 两组患者足功能恢复情况比较 见表2。结果示，A组患足功能优良率优于B组（P＜0.05）。

表2 两组患者足功能恢复情况比较

3 讨 论

作为足部3个负重点之一，下肢负重中跟骨大约承载身体重量的50%［10-12］。就所知的固定物而言，由于绝对不发生形变的固定物是不存在的，因此，各种内外固定物在受到外力作用时都会或多或少的发生形变，且不同的固定物对维持已复位的各有不同的表现，故从手术结束到患者逐步下地活动过程中 （包括非负重及负重状态），均存在不同程度的外力影响，加之骨折愈合的过程本身包括血肿机化期、原始骨痂形成期及骨痂改造塑形期，这一期大约持续8～12周，以上3个过程中骨折端都可能因为钢板受到一定力的载荷作用而发生或多或少的形变，钢板的形变就可能使跟骨在愈合过程中出现复位丢失的可能［13-15］。为此，笔者将Bohler's角、Gissane's角作为重要的影像学解剖参数，为展开本研究提供了重要的研究参照。值得注意的是，上述两组中在维持两个解剖角上，解剖钢板对维持不同类型（SandersⅡ/Ⅲ型）的跟骨骨折并没有明显的差异，但功能恢复上却有显著差异，可能与骨折损伤的程度存在相关性。

笔者认为，作为跟骨正常解剖结构的两个重要生理性解剖标志，其对诊治这一骨折具有十分重要的临床实用价值。由于其是否恢复正常的解剖关系对骨折是否畸形愈合、创伤性关节炎等具有重要意义，因此，通过收集解剖钢板行内固定治疗术中、术后这一骨折的影像学资料，观察并记录是否存在复位丢失及其与功能恢复的情况，分析并讨论它们之间的相关性，从而为进一步指导临床治疗提供更多的依据。

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R274.1

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1004-745X（2016）10-1994-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.055

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（2016-05-19）