腹腔镜联合结肠镜手术治疗结直肠小占位(≤3 cm)病变

曹 广 梁杰雄 郭 洋

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

·临床研究·

腹腔镜联合结肠镜手术治疗结直肠小占位(≤3 cm)病变

曹 广*梁杰雄 郭 洋

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

目的 探讨腹腔镜联合结肠镜治疗结直肠小占位(≤3 cm)病变的临床效果。 方法 2010年1月～2015年1月我院采用腹腔镜联合结肠镜手术治疗小占位结直肠肿瘤41例，结肠镜进行全结直肠内探查，在结肠镜下注射亚甲蓝进行染色，腹腔镜下进行局部钛夹定位，退出结肠镜，术中根据快速冰冻病理结果选择在腹腔镜下肠管切除、结直肠根治术等相应手术。 结果 41例均顺利完成腹腔镜联合结肠镜手术，无中转开腹。9例术前诊断为癌前病变，术中及术后病理诊断为结肠上皮内瘤变6例，Tis期腺癌3例。32例术前诊断为0～Ⅰ期结直肠癌者，术中及术后诊断Ⅰ期29例，其中T1N0M0期腺癌23例，T2N0M0期腺癌6例；Ⅲ期3例，均为T2N1M0期腺癌。多发病灶2例。结肠上皮内瘤变及Tis期结直肠肠癌行病变肠管切除，T1～T2期结直肠癌均行结直肠癌根治术。2例结肠上皮瘤变分别在术后9、12个月随访无复发。其余39例随访24～49个月，中位时间38.6月，35例结直肠癌中，1例T2N1M0即Ⅲ期腺癌术后34个月结肠镜复查局部复发，所有患者均无转移。结论 腹腔镜联合结肠镜治疗≤3 cm良性及Tis～T2期恶性结直肠肿瘤，可发挥双镜优势，尤其适用于单镜难以定位或完全切除的病变，可提高定位精确性及手术安全性。

结直肠癌； 腹腔镜手术； 结肠镜手术

微创手术以其创伤小、恢复快的优势在临床得到广泛应用和认可，在腔镜和内镜技术发展的同时，也发现单一的腔镜或内镜存在各自的不足。对于结直肠肿瘤手术，腹腔镜在不切开肠管的前提下，仅能依靠摄像设备在腹腔内观察定位病变，由于缺乏术者手部触觉反馈，对浆膜完好的肿瘤难以发现，重建肠道后肠管内是否存在出血或狭窄也难以评估；结肠镜对解剖位置特殊、基底较宽、直径较大或肠管狭窄的病变难以完成切除。因此，腹腔镜和结肠镜双镜联合优势互补，应用于早期结直肠肿瘤中，双镜联合的方式也得到不断更新，适应范围也逐渐拓展，提高结直肠肿瘤微创治疗的精准性和安全性。2010年1月～2015年1月我科施行41例腹腔镜联合结肠镜手术治疗直径1.0～3.0 cm良性和恶性结直肠肿瘤，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组41例，男28例，女13例。年龄35～72岁，(53.9±5.3)岁。15例因大便习惯改变就诊，26例健康体检结肠镜发现病灶就诊。肿瘤直径1.0～3.0 cm，(1.97±0.36)cm。升结肠4例，结肠肝曲3例，横结肠6例，降结肠4例，乙状结肠18例，直肠上段6例。术前诊断为癌前病变9例，0～Ⅰ期结直肠癌32例。术前影像学检查排除远处转移，完整术前检查排除手术禁忌证。

病例选择标准：①术前经腹部CT、结肠镜检查为未突破浆膜层、表面扁平、腹腔镜下难以定位的小占位病变(≤3.0 cm)；②位于肠管转弯、黏膜皱襞内结肠镜难以切除的小占位病变(≤3.0cm)；③术前病理学活检为结肠上皮内瘤变、G2级及以上、癌前病变及TNM分期0～Ⅰ期结直肠癌。

1.2 方法

常规术前准备，清洁肠道。均在气管插管全麻下行腹腔镜联合结肠镜手术。结肠镜辅助腹腔镜切除术：取截石位，建立气腹，气腹压控制在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入trocar，脐部为观察孔，腹部两侧建立2个操作孔。腹腔镜下探查肠管，确认无法定位病灶，以肠钳夹闭回肠末端，调暗腹腔镜灯光，经肛门注入适量气体，采用结肠镜进行全结直肠内探查，在结肠镜下注射亚甲蓝进行染色，然后在腔镜下进行局部钛夹定位，发现多发病变一并标记定位，确认病变肠管后，退出结肠镜，术中根据快速冰冻病理结果选择腹腔镜下肠管切除、结直肠癌根治术等[1]相应手术方式。游离病变肠管，腹壁做标本相应大小的辅助小切口，移出标本，切断肠管，病理结果为结肠癌患者行根治术，圆形吻合器重建消化道，关闭辅助小切口，检查有无活动性出血，缝合切口，术毕，标本送检。

1.3 随访

术后每6个月结肠镜复诊，随访时间截止2015年9月。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件进行统计学处理。

2 结果

2.1 手术及术后情况

41例均顺利完成腹腔镜联合结肠镜手术，无中转开腹。9例术前诊断为癌前病变，术中及术后病理诊断为结肠上皮内瘤变6例，Tis期腺癌3例。32例术前诊断为0～Ⅰ期结直肠癌，术中及术后诊断Ⅰ期29例(T1N0M0期腺癌23例，T2N0M0期腺癌6例)，Ⅲ期3例(T2N1M0期腺癌)。多发病灶2例。9例结肠上皮内瘤变及Tis期结直肠癌行肠管切除，其中升结肠1例，结肠肝曲1例，横结肠2例，降结肠2例，乙状结肠2例，直肠癌上段1例，手术时间55～110 min，(70.4±12.3)min；术中出血量20～100 ml，(34.6±10.2)ml。32例T1～T2期结直肠癌行结直肠癌根治术，其中升结肠和结肠肝曲5例采用右半结肠根治术，横结肠4例采用横结肠癌根治术，降结肠2例采用左半结肠根治术，乙状结肠16例采用乙状结肠癌根治术，直肠癌上段5例采用TME全直肠系膜切除术，手术时间90～150 min，(96.5±15.7)min；术中出血量50～120 ml，(60.8±12.5)ml；所有患者术后排气时间36～58 h，(44.4±5.3)h。住院时间11～15 d，(13.3±1.2)d。术后无吻合口漏、肠梗阻、肠穿孔、切口感染、脂肪液化等并发症，切口均甲级愈合。

2.2 随访

2例结肠上皮瘤变术后9、12个月末次随访无复发，然后失访。其余39例随访24～49个月，中位时间38.6月，4例结肠上皮瘤变末次随访无复发；35例恶性肿瘤中，1例T2N1M0即Ⅲ期腺癌术后34个月结肠镜复查确诊局部复发，单发直径1 cm，T1N0M0期腺癌，再次行结肠镜辅助腹腔镜治疗，其余34例未见复发、转移。

3 讨论

结肠镜辅助腹腔镜手术和腹腔镜辅助结肠镜手术是目前主要的双镜联合方式。双镜结合技术最早于1992年由Mixter等[2]应用于Dieulafoy病所致消化道出血治疗中。此后，结肠镜作为简化腹腔镜暴露特殊部位如肝曲、脾曲部位的辅助手段引入腹腔镜结直肠手术中，结肠镜又被用于对结直肠腹腔镜手术不易定位的小占位病变(≤3.0 cm)的定位中，改变腹腔镜对肠道小占位病变的盲目性[3，4]。随着内镜技术的发展，如内镜黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、内镜黏膜下挖除术、内镜全层切除术等新技术兴起，腹腔镜作为协助结肠镜暴露病变，观察手术安全性的辅助手段，双镜结合日趋紧密，逐步提高肠道微创手术的精准性、安全性和有效性[5]。

腹腔镜结直肠根治术亦得到长足发展，腹腔镜根治术已被美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐为结肠癌标准手术。在新型内镜技术兴起之后，其在处理位于黏膜褶皱的特殊部位、直径大于5 cm、基底>1.5 cm、无蒂的结肠肿瘤时仍存在较大难度，易发生出血、穿孔、残留等风险[6]。因此，腹腔镜在双镜联合治疗早期结直肠癌中一直扮演重要的角色。双镜联合技术以结肠镜辅助腹腔镜切除术为主，适应证范围为直径小、肿瘤未侵及浆膜，肠管外难以直视发现以及在结肠镜下难以完全暴露和彻底切除的的癌前病变和早期结直肠肿瘤。本组病变直径1～3 cm，腹腔镜下探查腹腔无法定位病变，结肠镜下检查发现黏膜凸起、凹陷或溃疡面。腹腔镜和结肠镜操作者需默契配合，结肠镜在指示不同病变部位时采用不同技巧：腹腔内易于观察的部位如肠前壁，直接透照病变旁黏膜，侧壁或后壁可用探头垂直轻推病变部位；较难观察的部位如侧腹膜内，腹腔镜下需要部分肠系膜游离并切开侧腹膜以便观察，如肝曲、脾曲等肠道弯曲部位，可借由结肠镜反向牵拉肠管协助暴露视野，避免伤及肝、脾，本组结肠肝曲3例，均利用结肠镜牵拉和腹腔镜下部分游离腹膜壁附属韧带的配合成功定位病变[7，8]。亚甲蓝是常用的标记物，可对前哨淋巴结进行染色，有助于术中及时进行淋巴结定位活检[9]，明确性质，但由于其代谢速度快，可能在术中失去定位而需要二次结肠镜定位，延长手术时间，而注射量过多则可能造成视野污染，本组采用亚甲蓝注射定位后钛夹标记，从而避免亚甲蓝标记作用消失，但对术者操作和配合熟练度有要求，避免延长手术时间或发生钛夹脱落。本组3例腺癌术前诊断为Ⅰ期，在术中经亚甲蓝染色确定前哨淋巴结并进行冰冻病理检查确诊为淋巴结转移，术后病理诊断确认为Ⅲ期T2N1M0，修正术前诊断。根据术中病理结果，选择切除肠段或根治术，本组结肠上皮内瘤变及Tis期结直肠肠癌9例行病变肠管切除，T1～T2期结直肠癌32例行结直肠癌根治术，患者术后恢复良好，1例T2N1M0期腺癌随访34个月局部复发，单发直径1 cm，T1N0M0期腺癌，再次行结肠镜辅助腹腔镜镜治疗，所有患者均无转移，但本组样本较小，并且无法排除术中未发现的微小病灶。

虽然双镜联合技术在早期结直肠肿瘤手术中应用优势明显，由于双镜配合对术者技巧、设备器械要求较高，基层医院开展有一定难度。以往研究[10，11]对结肠镜辅助腹腔镜手术适应证总结为：①浆膜层完整的T1、T2期结肠癌；②中重度非典型增生、癌变伴血管或淋巴管受累；③局限于某一肠段的多发性息肉；④癌前病变；⑤单纯内镜切除风险较大，或腹腔镜下难以定位的病变。我们认为未侵及浆膜层、直径3 cm以内的小占位良、恶性病变均可采用结肠镜辅助腹腔镜手术治疗。结直肠癌适用范围包括原位癌、早期及部分进展期结直肠癌，如本组中特殊部位结肠上皮内瘤变、Tis～T2期结直肠癌。综合考虑治疗效果、节省医疗资源、提高治疗效率、减轻患者经济负担等因素，对于直径较大或侵及浆膜的肿瘤，结合术前影像学和结肠镜检查结果，腹腔镜下即可明确定位并完成根治术无须术中结肠镜辅助；对于术前明确为良性病变且解剖位置明确，符合结肠镜下手术适应证的病变也无须双镜联合，恶性病变仍建议双镜联合，术中可依据病理结果确定是否存在淋巴结转移。术中需要注意的技巧还包括：经肛门注入气体前应夹闭回肠末端，避免气体进入小肠影响操作；结肠镜定位时腹腔镜灯光应暗于结肠镜；气腹压不宜过高，以免影响结肠镜指示；术中对病变的标记方式，建议采用染色联合钛夹双重定位，染色方法便捷并可提示前哨淋巴结，钛夹则可保证定位的准确性和持久性；结肠肿瘤术中发现合并多发息肉也应染色联合钛夹定位，再行腹腔镜下肠段切除；退出结肠镜后吸出肠内气体；标本拖出时仍需覆盖切口，避免肿瘤细胞污染[12]；术中结肠镜检查如果在其余肠段发现息肉，可一并在腹腔镜辅助下结肠镜下切除，此时腹腔镜作为监视，观察手术部位肠壁完整性；必要时在重建消化道后再以结肠镜进行肠管内检查是否存在肠管内出血、狭窄等，及时给予处理。

目前，双镜技术还在发展中，新组合不断出现拓展应用范围， 如腹腔镜与经肛内微创切除联合治疗乙状结肠和中上段直肠肿瘤[13]。技术和器械的更新推进微创技术的发展，同时也是对术者的考验，在临床实践中磨练技巧，实践新技术，准确把握适用范围，提高治疗效果和效率。综上所述，腹腔镜联合结肠镜应用于直径小的特殊部位良性及Tis～T2期恶性结直肠肿瘤手术治疗，可发挥双镜优势，尤其适用于单镜难以定位或完全切除的病变，提高定位精确性，术中结肠镜探查和活检可避免病变遗漏，提高手术安全性，值得推广。

1 付瑞标,刘瑞林.腹腔镜联合结肠镜在结直肠肿瘤手术中的应用.中华全科医学,2013,11(7)：1104-1105.

2 Mixter CG 3rd, Sullivan CA. Control of peoximal gastric bleeding:combined laparoscopic and endoscopic approach. J Laparoendose Surg,1992,2(7):105-109.

3 Reissman P, Teoh TA, Piccirillo M, et al. Colonascopic assisted laparoscopic colectomy. Surg Endosc,1994,8(5):1352-1353.

4 Feussner H, Allescher HD, Harms J. Rationale and selection for combined procedures in colonic dsplasias and T1 carcinomas. Laoaroscopic-endosopic local wall excision and segment resection. Chirurg,2000,71(9):1202-1206.

5 汪建平，王 磊.当前中国结直肠癌诊治所面临的问题和挑战.中华胃肠外科杂志，2014,17(5):521-524.

6 姚礼庆,钟芸诗,齐志鹏.内镜切除技术在结直肠肿瘤中的应用.中华胃肠外科杂志,2015,18(6):536-539.

7 何智明,肖 虹.腹腔镜联合结肠镜治疗结直肠肿瘤56例疗效观察.重庆医学,2013,46(22)：2584-2585.

8 邵春法,王卫军,谢健进,等.腹腔镜联合结肠镜治疗复杂、特殊类型的结直肠息肉.中国微创外科杂志,2011,11(5):398-399,405.

9 Goh C, Burke JP, McNamara DA, et al. Endolaparoscopic removal of colonic polyps. Colorectal Dis,2014,16(4):271-275.

10 张再重,王 雯,王 烈.双镜联合技术在结直肠肿瘤中的应用.中华胃肠外科杂志,2015,18(6):540-543.

11 杨永江,赵轶峰,彭 涛,等.双镜联合治疗早期结直肠肿瘤.中国医师杂志,2015,17(5)：658-659.

12 刘 彦,闵 凯,龚 昭,等.结肠镜与腹腔镜联合切除结直肠癌对腹腔脱落肿瘤细胞的影响.中国微创外科杂志,2007,7(9)：839-841.

13 Mansvelt B, Dili A, Molle G, et al. Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors using a single incision laparoscopic port. Acta Chir Belg,2013,113(3):245-248.

(修回日期：2016-03-29)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Efficacy of Laparoscopy Combined with Colonoscopy in the Treatment of Small Colorectal Space Occupying Lesions

CaoGuang,LiangJiexiong,GuoYang.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

CaoGuang,E-mail:cguang2@163.com

Objective To evaluate the clinical efficacy of laparoscopy combined with colonoscopy for small colorectal space occupying lesions (equal or less than 3 cm). Methods From January 2010 to January 2015, a total of 41 cases of small colorectal space occupying lesions (equal or less than 3 cm) were treated under general anesthesia with laparoscopic surgery combined with colonoscopy. The patients were placed at the lithotomy position. After the establishment of pneumoperitoneum, injection of methylene blue for staining was carried out under colonoscopy. Laparoscopic titanium clipping positioning was conducted, and then the colonoscope was withdrawn. According to the intraoperative frozen pathological results, bowel resection surgery or colorectal surgical resection was selected. Results All the 41 cases of laparoscopic combined with colonoscopic surgery were successfully completed, with no conversion to laparotomy. There were 9 cases of preoperative diagnosis of precancerous lesions, 6 of which were found neoplasia in the colon epithelium with intraoperative pathological diagnosis, with 3 cases of Tis adenocarcinoma. Among 32 cases of preoperative diagnosis of stage 0-Ⅰ colorectal cancer, there were 29 cases of intraoperative and postoperative diagnosis of stage Ⅰ (23 cases of T1N0M0adenocarcinoma and 6 cases of T2N0M0adenocarcinoma) and 3 cases of stage Ⅲ (T2N1M0adenocarcinoma). Two cases were multiple lesions. Bowel resection was performed in colon intraepithelial neoplasia and Tis lesions of colorectal cancer, while resection of colorectal cancer was conducted in stage T1-T2colorectal cancer. Two patients with colonic epithelial neoplasia were followed up for 9 and 12 months, without recurrence. The remaining 39 cases were followed up for 24-49 months, with a median of 38.6 months. Among the 35 cases of colorectal cancer, colonoscopy detected local recurrence in 1 case of T2N1M0adenocarcinoma (stage Ⅲ) after 34 postoperative months. No metastasis was found in all the patients. Conclusion Laparoscopy combined with colonoscopy for small diameter (equal or less than 3 cm) benign tumor or stage Tis-T2malignant colorectal cancer has advantages of both endoscopy, especially suitable for difficultly located or removed lesions, which can improve the positioning precision and surgical safety.

Colorectal cancer; Laparoscopic surgery; Colonoscopy surgery

A

1009-6604(2016)05-0418-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.009

2015-11-20)

*通讯作者，E-mail：cguang2@163.com