机器人辅助与传统Ivor-Lewis食管癌根治术近期疗效的比较

韩丁培 项 捷 高涛涛 金润森 车嘉铭 杨孝清 朱良纲 杭钧彪 陈中元 李鹤成

(上海交通大学医学院附属瑞金医院普胸外科，上海 200025)

·临床研究·

机器人辅助与传统Ivor-Lewis食管癌根治术近期疗效的比较

韩丁培 项 捷 高涛涛①金润森 车嘉铭 杨孝清 朱良纲 杭钧彪 陈中元②李鹤成*

(上海交通大学医学院附属瑞金医院普胸外科，上海 200025)

目的 探讨机器人辅助手术与传统Ivor-Lewis食管癌根治术的短期疗效。 方法 2015年1～9月，同一外科团队手术治疗36例食管癌，其中传统手术19例，机器人辅助手术17例。2组一般资料差异无统计学意义。回顾性比较2组手术相关资料、术后短期疗效的差异。 结果 机器人组手术时间长于传统组[(333.5±85.0) min vs. (203.9±24.8) min,t=6.357，P=0.000]；手术出血量机器人组为(182.3±78.9)ml，传统组为(195.3±149.2)ml，差异无统计学意义(t=-0.319，P=0.752)。2组均R0切除，切端阴性。食管标本长度机器人组为(8.2±2.1)cm，传统组为(8.6±1.6)cm，差异无统计学意义(t=-0.654，P=0.518)；淋巴结清扫数量机器人组为(17.4±7.7)枚，传统组为(20.0±9.1)枚，差异无统计学意义(t=-0.913，P=0.367)。术后住院时间机器人组显著少于传统组[(9.8±2.0) d vs. (12.6±5.5) d，t=-2.076，P=0.046]。术后并发症机器人组2例，传统组5例，差异无统计学意义(P=0.408)。2组术后30天内均无死亡病例。 结论机器人辅助Ivor-Lewis手术的根治性与传统手术相当，术后恢复较传统手术快，并发症不多于传统手术，其短期疗效有待进一步大样本研究验证。

食管癌； 机器人手术； 短期疗效

手术切除是治疗早期食管癌的首选方式，微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)近几年发展迅速。相对传统开胸手术，MIE能减少术中出血，缩短术后住院时间，术后并发症也更少[1]。但受限于视野及手术器械，如何精准地在复杂解剖结构中游离食管及清扫区域淋巴结是MIE的一大难点。达芬奇外科手术系统(da Vinci Surgical System)自2008年引入中国以来已在各外科领域蓬勃发展，其能提供3D视野，更加灵活及稳定的机械手臂，对完成精细外科操作有很大帮助，机器人辅助微创食管切除术(robot-assisted minimally invasive esophagectomy,RAMIE)的安全性已得到证实[2]，但采用Ivor-Lewis入路的报道较少，我们从2015年5月开始开展机器人辅助食管癌根治术。本研究回顾性比较2015年1～9月36例采用Ivor-Lewis入路的食管癌手术病例，其中机器人手术17例，传统开放手术19例，以评价机器人辅助Ivor-Lewis食管癌根治术的安全性及其与传统手术的根治性及短期疗效的差异。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：术前胃镜明确病理诊断，临床分期为Ⅰ～Ⅲ期，未进行术前新辅助化疗或放疗。手术适应证及禁忌证参照中国抗癌协会食管癌专业委员会2011年发布的《食管癌规范化诊疗指南》[3]。

排除标准：合并其他重要脏器严重障碍，肿瘤侵犯重要器官，肿瘤远处转移。

分组方法：术前向患者及家属介绍传统手术及机器人辅助手术，由患者及家属自行选择手术方式。

19例行传统Ivor-Lewis食管癌根治术(传统组)，17例行机器人辅助Ivor-Lewis食管癌根治术(机器人组)。术前常规行胃镜、食管癌分期CT、钡餐造影、颈部及腹部超声检查，2组一般资料见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

*Fisher检验

胸中段：肿瘤距门齿25～30 cm，胸下段：肿瘤距门齿31～40 cm

1.2 手术方法

手术均由同一外科团队操作完成。机器人手术系统采用美国Intuitive公司的达芬奇外科手术系统(da Vinci S Surgical System)。术前纠正贫血、电解质紊乱等合并症，术前1天肠道准备，常规使用二代头孢菌素类抗生素。

1.2.1 机器人组手术步骤

腹部操作：①平卧位，两腿分开。采用四孔法，脐孔下2 cm穿刺12 mm trocar作为观察孔；左腋前线脐孔水平8 mm trocar作为1号机械臂主操作孔；右腋前线脐孔水平8 mm trocar作为2号机械臂操作孔；右锁骨中线平脐下3 cm置12 mm trocar为辅助操作孔，用于助手进行牵拉、钳夹、吸引和操作直线切割器。各戳孔间距至少8 cm。②两条机械臂各装备超声刀和单孔双极钳，从胃大弯侧打开小网膜囊，向头端分离胃网膜，保留胃网膜右血管弓，断离脾胃韧带，游离胃底部。③从胃小弯侧离断胃左血管，清扫周围淋巴结，向头端游离胃小弯，继续暴露膈肌脚，充分游离食管裂孔至部分食管下段。④游离胃体后，用直线切割器从胃小弯侧向头端切割，制作管状胃，管状胃宽度约4 cm，食管贲门残端与管状胃用缝线连接。⑤左下腹距屈氏韧带30 cm处空肠做穿刺造瘘。

胸部操作：①左侧卧位。采用五孔法，观察孔位于右腋前线第6肋间，1号机械臂操作孔位于4肋间腋后线，2号机械臂操作孔位于第8肋间腋后线，第4肋间腋前线及第8肋间腋前线分别置入5 mm及12 mm trocar做辅助操作孔。②两条机械臂分别装备电钩和单孔双极钳，清扫淋巴结时1号臂装备马里兰钳。打开上纵隔胸膜，清扫右喉返神经旁淋巴结，断离奇静脉弓，游离食管，分别清扫左喉返神经旁淋巴结，隆突下淋巴结及食管旁淋巴结。③距肿瘤上缘5 cm以上断离食管，上段食管残端做荷包缝合，扩大第8肋间腋前线的辅助孔，置入切口保护套，取出标本，置入吻合器钉座。④上提管状胃，从前壁打开管状胃，从第8肋间辅助切口置入吻合器主体，用管状胃后壁与上段食管做吻合，直线切割器关闭管状胃残端，吻合口处胸膜缝合关闭。

1.2.2 传统组手术步骤

腹部操作：上腹正中切口，从胃大弯侧打开小网膜囊，向头端分离胃网膜，保留胃网膜右血管弓，断离胃短血管，游离胃底。从胃小弯侧断离胃左血管，清扫周围淋巴结，游离胃小弯至膈肌脚，游离食管裂孔至食管下段。将游离的胃体拖出腹腔，用直线切割器从胃底向胃小弯切割，制作管状胃，宽约4 cm，食管残端与管状胃缝线连接。于左下腹做空肠造瘘。

胸部操作：左侧卧位，第5肋间前外侧切口。打开上纵隔胸膜，清扫右侧喉返神经旁淋巴结，断离奇静脉弓，向尾端游离食管，清扫左侧喉返神经旁淋巴结，隆突下淋巴结及食管旁淋巴结，于肿瘤上缘5 cm以上用荷包钳断离食管，置入吻合器钉座。上提管状胃，于管状胃后壁做食管胃吻合，直线切割器关闭管状胃残端，缝合上纵隔胸膜，放置胸腔引流管。

1.3 观察指标

①手术安全性指标：手术时间(机器人组不包括机械臂安装时间)、术中出血量(根据麻醉单记录)、是否输血及是否中转开腹开胸；②肿瘤根治性指标(根据术后病理报告单)：标本长度，切端阳性率，淋巴结清扫数；③术后恢复指标：术后住院时间，并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2组观察指标的比较见表2。机器人组的手术时间显著长于传统组(P<0.05)，无术中并发症。2组术中出血量和输血率差异无显著性(P>0.05)。2组均为R0切除，无切端阳性病例；病理诊断腺鳞癌1例(机器人组)，鳞状细胞癌35例。2组手术标本长度、清扫淋巴结数差异无显著性(P>0.05)。机器人组术后住院时间明显短于传统组(P<0.05)。2组术后并发症差异无显著性(P>0.05)，机器人组为胸腔积液1例、胃排空障碍1例，传统组为吻合口漏1例、切口感染1例、肺部感染3例，均保守对症治疗治愈。术后30 d内无死亡病例。

表2 2组观察指标的比较

*Fisher检验

3 讨论

微创理念的深入使得腔镜技术应用于食管癌手术从最初的饱受争议到目前逐渐被广大胸外科医师接受，MIE手术的安全性已被证实[1]。虽然早期的一些研究结果并没有显示MIE在术后恢复、并发症及术后生存率方面比传统手术有优势[4]，但随着MIE学习曲线的成长，近几年的研究已经显示出MIE在微创方面给患者带来的益处。Dolan等[5]2013年的研究结果显示，相较于传统手术，MIE术中出血减少(平均减少234 ml)，住院时间缩短(平均减少1.5 d)，淋巴结清扫增多(平均多7.5枚)，术后病死率(2% vs. 5%)及5年生存率(41% vs. 33%)差异无显著性。Guo等[6]2015年的一篇包含1549例的meta分析显示，MIE术后并发症明显减少(RR=1.2，95%CI1.08～1.34，P=0.0009)，5年生存率与传统手术相当(HR=0.920，95%CI0.720～1.176，P=0.505)。此外，对于中下段食管癌，相比传统开胸联合开腹Ivor-Lewis食管癌根治术，微创Ivor-Lewis食管癌根治术(totally minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy，MIIE)能够有效减少手术创伤，减少术后疼痛及术后肺部并发症[7]。得益于MIE的微创优势，MIE能够有效减少患者术后疼痛、加快术后恢复已经得到广泛认同，虽然已有文献报道MIE在术后并发症方面的优势，但最终能否使患者在生存率上获益仍待进一步随机对照研究。

食管癌手术方式多样，由于食管周围解剖结构复杂，术中如何快速、精确游离食管，以及如何完整、安全地清扫淋巴结一直是手术难点。MIE在具有微创优势的同时也存在一些技术局限性，如：二维视野缺乏深度的知觉；镜头视野的镜面效应；笔直的手术器械在某些部位操作困难，往往需要更大力度牵拉暴露。达芬奇机器人手术系统的出现很好地克服了这些问题，其具有3D手术视野，灵活的机械臂在狭小空间也能实现360°转向，并且能够过滤手部颤动使操作更加稳定，加之简单易学的操作平台，目前在全世界各外科领域已有非常广泛的应用。

2003年Horgan等[8]报道世界首例RAMIE，国内第1例RAMIE由范虹等[9]在2010年报道。在10多年的发展过程中，RAMIE相关研究相对较少，直到近2年才逐渐增多，与微创食管切除术难度较大有关，对术者腔镜技术要求很高。国外相关研究多采用McKeown入路，颈部吻合由手工操作完成。

Ivor-Lewis入路胸内吻合因其吻合口张力较低、喉返神经损伤率较低在开放手术中已得到广泛认可，但在MIE中因器械限制，开展的难度较大，进展相对较缓慢，相关机器人手术国内尚无报道。2013年Cerfolio等[10]报道22例机器人辅助Ivor-Lewis食管切除术，其胸内吻合采用机器人手工两层缝合操作，体现出机器人机械臂灵活转动的优势，使原本MIE中最困难点迎刃而解，并且取得不错的短期效果，22例均未出现吻合口漏。2014年Trugeda等[11]报道14例RAMIE，胸内吻合方式与Cerfolio相同，术后吻合口漏1例。与国外手术方式不同的是，在本研究中，我们采用机器人手工缝合荷包及管状吻合器做胸内吻合，主要基于术者丰富的MIE手术经验。在手术过程中，我们的体会是，放大的3D视野结合过滤颤动的万向机械臂非常有利于精细操作，尤其是清扫双侧喉返神经旁淋巴结时能够仔细辨认及保护神经血管，提高手术安全性，本组17例均未出现术后声音嘶哑及乳糜漏，并且能够达到与开腹手术相同的根治效果，在标本长度、淋巴结清扫方面无显著差异。Suda等[12]的研究同样提示RAMIE能够显著减少声音嘶哑及声带麻痹的发生率。较小的创伤带来更快的恢复，RAMIE延续了MIE相对于传统手术的优势，出血更少，肺部并发症少，住院时间及监护时间短，本文得到相似的研究结果。

食管癌手术创伤大，难度高，恢复时间长，预后差，减少创伤及改善预后是外科医师不断努力的方向。MIE及RAMIE能够有效减少手术创伤，对于需要术后辅助放化疗的患者来说，加快恢复能够使其尽快接受后续治疗，有可能能够改善预后。目前有在进行中的一项RCT研究(ROBOT)[13]，如能得到其所希望的结果，相信会有更多医师尝试开展机器人手术。但目前国内食管癌患者大部分来自经济落后地区，昂贵的手术费用也是制约机器人手术开展的原因。

本文对RAMIE的短期疗效做了初步的研究，在没有患者选择偏倚的情况下取得不错的结果，但病例数少，没有进行长期随访，其结论仍需大样本随机对照研究的验证。

1 Luketich JD,Pennathur A,Awais O,et al.Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients.Ann Surg,2012,256(1):95-103.

2 Kernstine KH,DeArmond DT,Shamoun DM,et al.The first series of completely robotic esophagectomies with three-field lymphadenectomy:initial experience.Surg Endosc,2007,21 (12):2285-2292.

3 中国抗癌协会食管癌专业委员会.食管癌规范化诊疗指南.北京：中国协和医科大学出版社,2011.40-41.

4 Verhage RJ,Hazebroek EJ,Boone J,et al.Minimally invasive surgery compared to open procedures in esophagectomy for cancer:a systematic review of the literature.Minerva Chir,2009,64(2):135-146.

5 Dolan JP,Kaur T,Diggs BS,et al.Impact of comorbidity on outcomes and overall survival after open and minimally invasive esophagectomy for locally advanced esophageal cancer.Surg Endosc,2013,27(11):4094-4103.

6 Guo W,Ma X,Yang S,et al.Combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy versus open esophagectomy:a meta-analysis of outcomes.Surg Endosc,2015 Dec 10.[Epub ahead of print]

7 Guo W,Ma L,Zhang Y,et al.Totally minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy with single-utility incision video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of mid-lower esophageal cancer.Dis Esophagus,2014 Dec 17.[Epub ahead of print]

8 Horgan S,Berger RA,Elli EF,et al.Robotic-assisted minimally invasive transhiatal esophagectomy.Am Surg,2003,69(7):624-626.

9 范 虹,蒋 伟,袁云锋,等.达芬奇机器人辅助食管癌根治术2例报告.复旦学报：医学版,2010,37(4):502-503.

10 Cerfolio RJ,Bryant AS,Hawn MT.Technical aspects and early results of robotic esophagectomy with chest anastomosis.J Thorac Cardiovasc Surg,2013,145(1):90-96.

11 Trugeda S,Fernández-Díaz MJ,Rodríguez-Sanjuán JC,et al.Initial results of robot-assisted Ivor-Lewis oesophagectomy with intrathoracic hand-sewn anastomosis in the prone position.Int J Med Robot,2014,10(4):397-403.

12 Suda K,Ishida Y,Kawamura Y,et al.Robot-assisted thoracoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve for esophageal squamous cell carcinoma in the prone position:technical report and short-term outcomes.World J Surg,2012,36(7):1608-1616.

13 van der Sluis PC,Ruurda JP,van der Horst S,et al.Robot-assisted minimally invasive thoraco-laparoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer,a randomized controlled trial (ROBOT trial).Trials,2012,13:230.

(修回日期：2016-02-14)

(责任编辑：王惠群)

Robotic-assisted Versus Open Ivor-Lewis Esophagectomy for Esophageal Cancer: a Comparative Study on Short-term Results

HanDingpei*,XiangJie*,GaoTaotao,etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,RuijinHospitalofShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

LiHecheng,E-mail:lihecheng2000@hotmail.com

Objective To compare short-term results between robotic-assisted and open Ivor-Lewis esophagectomy for the treatment of esophageal cancer. Methods From January 2015 to September 2015, 36 patients with esophageal cancer underwent esophagectomy in our hospital, including 17 cases of robotic-assisted Ivor-Lewis esophagectomy (robotic group) and 19 cases of open Ivor-Lewis esophagectomy (open group). There was no difference between the two groups in perioperative clinical data. A retrospective comparison was carried out between the two groups in operative data and short-term results. Results The operative time was significantly longer in the robotic group than in the open group [(333.5±85.0) min vs. (203.9±24.8) min,t=6.357,P=0.000]. There was no significant difference in the operative blood loss between the robotic group (182.3±78.9 ml) and the open group (195.3±149.2 ml,t=-0.319,P=0.752). All the patients received R0 resection, and the margins were all negative. The length of specimens was (8.2±2.1) cm in the robotic group and (8.6±1.6) cm in the open group, without significant difference (t=-0.654,P=0.518). The number of lymph nodes harvested was 17.4±7.7 in the robotic group and was 20.0±9.1 in the open group, without significant difference (t=-0.913,P=0.367). The postoperative hospital stay was significantly shorter in the robotic group than in the open group [(9.8±2.0) d vs. (12.6±5.5) d,t=-2.076,P=0.046]. Postoperative complications were found in 2 cases in the robotic group and 5 cases in the open group, the difference being not significant (P=0.408). No death was found in 30 days after operation in both groups. Conclusions Robotic-assisted Ivor-Lewis esophagectomy for esophageal cancer is safe and equivalent to open surgery in radical results. It has shorter recovery time and less postoperative complications than open surgery. However, its short-term results need to be tested by further larger-sample studies.

Esophageal cancer; Robotic surgery; Short-term result

A

1009-6604(2016)05-0404-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.005

2015-12-30)

*通讯作者，E-mail：lihecheng2000@hotmail.com

①(安徽省淮南市东方医院集团总院胸心外科，淮南 232001)

②(上海交通大学医学院附属瑞金医院北院胸外科，上海 201801)