胸腔镜3D模式下治疗纵隔病变*

耿国军 于修义 姜 杰 郭 崴 区 帆 朱国勇 王剑翁 钟 鸣 林俊峰 石思恩 李 宁

(厦门大学附属第一医院胸外科，厦门 361003)

·临床研究·

胸腔镜3D模式下治疗纵隔病变*

耿国军 于修义 姜 杰**郭 崴 区 帆 朱国勇 王剑翁 钟 鸣 林俊峰 石思恩 李 宁

(厦门大学附属第一医院胸外科，厦门 361003)

目的 探讨3D模式下电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)治疗纵隔肿瘤的安全性和有效性。 方法 2013年7月～2015年7月采用3D-VATS治疗62例纵隔肿瘤,按照术前CT肿瘤位置设计观察孔及操作孔，术中根据情况可将操作孔与观察孔互换。若肿瘤>5 cm，与大血管关系紧密，或与周围粘连不易显露，可采用胸腔镜辅助小切口(video-assisted minithoracotomy，VAMT)进行手术。 结果 58例3D-VATS顺利完成手术；3例因瘤体直径约6 cm，行VAMT；1例因肿瘤侵犯左无名静脉中转开胸手术。2例术中损伤膈神经致膈肌抬高，术后3个月恢复；2例肺不张，抗炎、雾化、咳痰后好转。均未出现术中及术后近期30 d死亡病例。术后病理：胸腺瘤31例，胸腺增生16例，胸腺癌5例，支气管囊肿1例，胸腺囊肿1例，淋巴细胞增生2例，畸胎瘤3例，神经源性肿瘤2例，胸膜脂肪瘤l例。62例随访1～24个月，中位随访时间12个月，所有良性肿瘤均无复发，胸腺癌复发1例。 结论 3D模式下VATS治疗纵隔肿瘤是一种新的选择方式，临床效果安全、可行。

电视辅助胸腔镜手术； 3D模式； 纵隔肿瘤

纵隔肿瘤手术包括传统开放和电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)，胸腔镜下纵隔肿瘤切除术减少开胸手术的创伤及并发症[1，2]，且镜下具有视野放大效应使切除范围更彻底，在纵隔肿瘤的外科治疗上显示出独特优势，国内主要采用传统2D模式下胸腔镜手术，2013年7月～2015年7月我们在3D模式下VATS治疗62例纵隔肿瘤，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组62例，男39例，女23例。年龄21～67岁，平均44岁。体检发现纵隔肿瘤39例，眼睑下垂7例，胸痛2例，咳嗽8例，吞咽不适6例。肿瘤位于前上纵隔40例，中纵隔13例，后纵隔9例；肿瘤直径<2 cm 13例，≥2 cm～5 cm 49例。所有患者术前检查均包膜完整，无明显外侵。胸腺瘤伴肌无力7例，术前常规口服溴吡斯的明和强的松治疗，症状控制满意后行手术治疗。

病例选择标准[3]：①纵隔囊肿，无论起源、大小都应首选VATS；②包膜完整、直径<5 cm的纵隔内良性实质性肿瘤，偏向一侧胸腔内；③原因不明的淋巴结肿大或难于切除的前纵隔肿瘤的活检；④无明显手术禁忌证。排除标准：①影像学资料或术中探查提示纵隔肿瘤向外侵袭或其他部位有转移的恶性肿瘤；②与周围血管(如无名静脉、上腔静脉)和重要脏器严重粘连的实质性肿瘤；③巨大(瘤体最大直径≥5 cm)实质性纵隔肿瘤；④后纵隔神经源性肿瘤侵及椎管内(哑铃形肿瘤)。

1.2 方法

双腔气管插管静脉全麻，健侧单肺通气。前纵隔患者采取抬高30°～40°卧位，中、后纵隔肿瘤患者采取健侧卧位。一般置3个trocar，首先，于腋中线第6～8肋间置第1个trocar(1.0 cm)，置入3D胸腔镜探查，术者佩戴3D偏振眼镜，在3D电视上可以看到3D效果的手术画面，图像立体、精准，明确病变部位及其毗邻关系后，按照倒三角形决定另外2个trocar(1.5～2.0 cm)的部位，术中根据情况可将操作孔作为镜孔互换。需要辅助小切口时，根据术中情况沿trocar延长小切口4～5 cm直视下操作。沿肿瘤边缘进行分离，注意保护膈神经、上腔静脉、左右无名静脉，胸腺肿瘤尽可能将肿瘤组织及周围脂肪完整清除，若肿瘤较大，与周围粘连不易显露，或与大血管关系紧密，考虑出血后不易止血可采用胸腔镜辅助小切口(video-assisted minithoracotomy，VAMT)。肿瘤取出后彻底止血，于腋中线切口置入引流管，常规缝合切口[4]。胸腺瘤伴肌无力患者，术中再次给予强的松龙，术后积极预防感染，防止术中及术后胆碱能危象和肌无力危象发生[5]。

2 结果

58例完成3D模式下VATS；3例完成3D模式下VAMT，其中2例术中探查发现纵隔肿瘤向外侵袭肺门且瘤体直径约6 cm，另外1例瘤体直径约5 cm，但与心包严重粘连；1例因肿瘤侵犯左无名静脉中转开胸手术。2例术中损伤膈神经致术后膈肌抬高，术后3个月恢复；3例肺不张，予以抗炎、雾化、咳痰后好转。无术后30 d内死亡病例。术后病理：胸腺瘤31例，胸腺增生16例，胸腺癌5例，支气管囊肿1例，胸腺囊肿1例，淋巴细胞增生2例，畸胎瘤3例，神经源性肿瘤2例，胸膜脂肪瘤l例。62例随访1～24个月，中位随访时间12个月，良性肿瘤均无复发，胸腺癌复发1例，予以放疗。62例术中、术后情况见表1。

表1 62例术中、术后情况

3 讨论

纵隔胚生结构来源较复杂，发生肿瘤种类繁多，常见有胸腺瘤、畸胎瘤、神经源性肿瘤、原发性囊肿、淋巴瘤等[6]。原则上，纵隔肿瘤诊断后需要尽早择期手术。巨大纵隔肿瘤曾被认为是VATS的禁忌证，当肿瘤较大时，或囊性肿瘤反复感染，与周围组织多有粘连浸润，特别是肿瘤与血管相邻，或将血管包绕，术中容易损伤上腔静脉、无名静脉或升主动脉等毗邻血管[7]。静脉壁较薄，张力小，过度牵拉肿瘤，静脉可能撕裂或呈条索状，易造成误伤。若意外损伤大血管时，可压迫出血处，加快输血，吸净手术视野，辨清损伤部位、范围及程度，迅速判断是否中转开胸。传统2D-VATS可以将视野扩大4倍，3D-VATS能够将视野扩大10倍，手术视野更加清晰[8]，术野暴露良好，有利于极精细的手术解剖分离，完全能够完成较大纵隔肿瘤切除及合并重症肌无力患者的胸腺扩大切除术，进一步扩展手术适应证。

我们认为3D模式具有以下优势：首先，3D腹腔镜的高清放大、立体、景深较深，有利于精细操作，更符合微创精准的理念，解剖结构显示更加清晰，对纵隔肿瘤周围的组织分离、切断更加精确[9，10]。本组3例因瘤体最大直径约6 cm且肺门、心包粘连而行VAMT，避免既往中转开胸的治疗方式。其次，3D画面立体感、纵深感明显[11]，更加接近常规开胸直视的视野感觉，并且比直视放大；术中解剖、游离、缝合等动作更加精确，也更大程度地避免副损伤的发生[12]。本组2例术中损伤膈神经致膈肌抬高，视野放大使我们辨别膈神经更加精确，减少不必要的副损伤。但是由于3D胸腔镜双镜头的因素，旋转角度受限，存在的一定的视觉盲点，且3D胸腔镜视频的交流需要专用设备，视频播放受到一定限制，这些需要3D技术的进一步改进。此外，佩戴3D眼镜短时间内需要视觉适应，因10倍的放大度数，长时间佩戴及屏幕的晃动会产生头晕的感觉，视线转移后可以改变不适症状。

综上所述，3D电视胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤，是胸外科诊疗技术的又一选择，更加符合人体视觉直观的理念。三维视野、立体画面、精准操作，使创伤更小、恢复更快，临床效果安全、可靠，值得推广应用。

1 赵长明,吕 静,谭 程,等，电视胸腔镜手术治疗后纵隔良性神经源性肿瘤.中国胸心血管外科临床杂志,2013,20(7):241-243．

2 于修义,姜 杰,耿国军,等.3D电视胸腔镜肺占位病变切除术.中国微创外科杂志，2014，14(4):1-3.

3 郭明发,徐美清,徐世斌,等.胸腔镜下扩大胸腺切除术治疗重症肌无力.安徽医科大学学报,2011,46(4):394-395．

4 姚 健,桑晓梅,罗 黔.3D高清腹腔镜手术的临床应用探讨.西部医学,2013,25(4):513-514.

5 Zahid J, Sharif S, Routledge T, et a1. Video-assisted thoracoscopic surgery or transsternal thymectomy in the treatment of myasthenia gravis. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(1):40-46．

6 刘 奎,李力元,沈 毅,等,胸腔镜前纵隔肿瘤切除术中人工气胸的应用.中华腔镜外科杂志:电子版,2012,5(2):113-114．

7 Yu L, Zhang XJ, Ma S, et a1.Thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis with and without thymoma: a single-center experience. Ann Thorac Surg,2012,93(1):240-244．

8 黄 佳,罗清泉,谭 强.机器入外科手术系统辅助胸腔镜胸腺瘤切除手术一例.上海医学,2010,33(11):1072.

9 耿国军,于修义,姜 杰,等.胸腔镜手术3D与2D模式下治疗孤立性肺结节的病例对照研究.中国胸心血管外科临床杂志,2015,22(7):664-667．

10 李剑锋，赵 辉，李 运，等．胸腔镜胸腺切除治疗巨大实性胸腺瘤.中国微创外科杂志,2010,10(2):107-109．

11 李 剑,姜应梅,梁贵友,等.胸腔镜下双孔法治疗后纵隔肿20例.中国微刨外科杂志,2013,13(5):450-451．

12 罗清泉.机器人外科手术系统在普胸外科中的应用.上海医学,2011,34(1):10-11.

(修回日期：2016-03-10)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Experience of 3D Mode Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Mediastinal Lesions

GengGuojun,YuXiuyi,JiangJie,etal.

DepartmentofThorocicSurgery,FirstHospitalAffiliatedtoXiamenUniversity,Xiamen361003,China

JiangJie,E-mail:jiangjie06@126.com

Objective To discuss the safety and efficacy of the 3D mode video-assisted thoracoscopic surgery (3D-VATS) for mediastinal tumor. Methods Data were collected from 62 patients with mediastinal tumor treated with 3D-VATS from July 2013 to July 2015 in our department. The observation port and the operation port were determined according to the tumor location, which could be swapped during the operation based on surgical situation. If the tumor diameter was greater than 5 cm, or close to great blood vessel, or with the surrounding adhesion difficult to expose, small incision video-assisted minithoracotomy (VAMT) was employed. Results The 3D-VATS was successfully completed in 58 cases. VAMT was conducted in 3 cases because of tumor diameter of 6 cm. Conversion to open surgery was required in 1 case due to tumor invasion to the left unknown vein. Intraoperative injury to the phrenic nerve leading to diaphragm elevation happened in 2 cases, which recovered 3 months after operation. Pulmonary atelectasis was seen in 2 cases, which were given anti-inflammatory, atomization, and expectoration until relief. No death occurred intraoperatively, postoperatively or 30 days after surgery. Postoperative pathology showed 31 cases of thymoma, 16 cases of thymic hyperplasia, 5 cases of thymic carcinoma, 1 case of bronchogenic cyst, 1 case of thymic cyst, 2 cases of proliferation of lymphocytes, 3 cases of teratoma, 2 cases of neurogenic tumor, and 1 case of pleural lipoma. All the 62 cases were followed up for 1-24 months, with a median follow-up time of 12 months. No recurrence was seen in all the benign cases, while 1 case of thymic carcinoma recurred. ConclusionTreatment of mediastinal tumor with 3D-VATS is a new choice, bearing safe and feasible clinical effects.

Thoracoscopy; 3D mode; Mediastinal tumor

福建省科技厅面上项目(项目编号：2015J1546)

A

1009-6604(2016)05-0408-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.006

2015-11-03)

**通讯作者，E-mail:jiangjie06@126.com