经阴道手术治疗剖宫产瘢痕妊娠失败的经验分析

肖水秀 单莉莉 乐爱文 肖天慧 卓 蓉 王中海

(广东医学院附属深圳南山医院妇科，深圳 518052)

·临床研究·

经阴道手术治疗剖宫产瘢痕妊娠失败的经验分析

肖水秀 单莉莉 乐爱文 肖天慧 卓 蓉 王中海*

(广东医学院附属深圳南山医院妇科，深圳 518052)

目的 总结经阴道手术治疗剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)失败的经验。 方法 2011年3月～2015年4月，采用经阴道子宫下段切开取胚+子宫缺陷修补术治疗CSP 98例，其中9例治疗失败。4例改行子宫动脉栓塞+清宫术，2例中转腹腔镜手术，1例中转开腹手术，1例改行病灶抽吸术局部注射甲氨蝶呤(MTX)，1例术后血β-hCG下降缓慢，肌注MTX治疗。 结果 9例均病灶清除，保留子宫，术后1个月内血β-hCG降至正常，30～50 d[(40.1±7.2) d]月经复潮。 结论 阴式手术适用于阴道宫颈暴露良好、包块<4 cm的外生型CSP，术前全面评估，备好相关预案，可以避免因盲目手术造成的损失，提高阴式手术治疗CSP的成功率。

剖宫产瘢痕妊娠； 经阴道手术

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是特殊部位的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症。由于CSP发生率低且缺乏大样本的前瞻性随机对照研究，目前CSP的治疗尚无统一标准，原则是早发现、早诊断、早治疗。经阴道子宫下段切开取胚+子宫缺陷修补术治疗CSP是近几年开始逐渐使用的方式，具有手术创伤小、并发症少、术后恢复快、手术费用低等优势。我院自2011年开始应用该术式治疗CSP[1]，然而由于手术视野小，暴露困难，如若手术过程中出现子宫破裂、大出血，依然要面临术中更改手术方式，甚至切除子宫的风险。2011年3月～2015年4月我院确诊CSP并经阴式手术治疗共98例，其中失败9例，现将失败的经验教训总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，年龄24～42岁，平均34岁。体重45～74 kg，平均55 kg。均有剖宫产史，1次2例，2次7例，此次妊娠距末次剖宫产1.3～6.8年，(3.1±1.6)年。均有停经史，停经时间36～72 d，(51.1±10.7) d。5例有阴道流血，流血时间2～12 d；2例有下腹痛，主要表现为阵发性隐痛；2例无不适症状。均行阴道超声检查，1例加做MRI，均提示子宫峡部剖宫产切口处妊娠囊样包块(图1)，最大直径16～60 mm，(35.0±12.8) mm，其中2例探及血管搏动；包块附着处子宫下段前壁肌层变薄，最薄处3.2～6.0 mm，(4.5±0.8) mm。外生型6例，内生型3例。入院时血β-hCG均升高，5172～187 365 IU/L，平均33 295 IU/L。

1.2 方法

均在全麻或腰麻联合硬膜外麻醉下经阴道前穹隆行子宫下段切开取胚+子宫缺陷修补术，超声用以监视术后有无组织物残留。失败表现及处理：

1.2.1 子宫动脉栓塞(uterine artery embolization,UAE)术后清宫(4例) 4例术中切开取胚时出现难以控制的大出血(>500 ml，2例为内生型)，急诊行UAE，经右侧股动脉置5F子宫动脉导管，行双侧子宫动脉超选择插管，各注入甲氨蝶呤(MTX)100 mg

(共200 mg)，用直径500～710 μm明胶海绵颗粒栓塞。术后3～7天行B超监视下清宫术。

1.2.2 腹腔镜或开腹病灶切除并修补术(3例) 1例因为患者体型偏胖(BMI 35)，阴道狭窄，阴式手术中宫颈暴露困难，更换阴道拉钩后仍无法暴露视野，1例因宫颈膀胱处粘连致密，中转腹腔镜病灶切除并修补术，改气管插管全身麻醉，三孔法，钝锐性分离子宫下段与膀胱间粘连，打开子宫膀胱腹膜返折，下推膀胱，子宫下段注射垂体后叶素6 U，单极电钩切开子宫下段瘢痕处，取出妊娠病灶，修剪瘢痕，1-0可吸收线连续缝合子宫肌层。1例孕13周，血β-hCG 187 365 IU/L，孕囊直经6.0 cm，阴式手术难以一次性将病灶切除，术中出血500 ml，中转开腹行病灶切除术+子宫下段修补术。

1.2.3 局部或全身注射MTX(2例) 1例阴式手术中暴露子宫下段切口瘢痕处，未见明显外凸。术中超声监视无回声病灶位于切口上方，横行切开剖宫产瘢痕处长达4 cm，试图切除瘢痕上方处病灶，但病灶位置靠上，阴式手术难以切除病灶，改行病灶抽吸术，囊腔内注射MTX 50 mg。1例术前β-hCG 9872 IU/L，阴式手术切除CSP病灶后第1、3、5天血β-hCG下降不满意，第5天血β-hCG仍为7126 IU/L，术后第5天肌注MTX 50 mg，3天后复查血β-hCG 5100 IU/L，再次肌注MTX 50 mg，2个疗程后第5天血β-hCG 210 IU/L。用药期间动态监测血常规和肝肾功能正常。

1.3 术后处理

吸刮出的宫内容物均送病理检查，术后第1、3、5天连续监测血β-hCG，下降幅度超过上一次监测值的15%，则认为下降满意[2]，可出院后改为每周复查一次血β-hCG，直至正常。

2 结果

9例阴式手术失败均病灶清除、子宫保留，血β-hCG术后1个月内均下降至正常，具体见表1。

3 讨论

剖宫产切口破坏了子宫内膜和肌层的完整性，内膜修复不良，基底层与宫腔存在微小裂隙或窦道，再次妊娠时受精卵孕囊通过微小裂隙或窦道于此处着床发育进而形成CSP。Vial等[3]依据CSP的生长方式将其分为两类，一种是内生型，妊娠囊整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能， 孕中、晚期易发生胎盘植入及严重出血等并发症；另一种是外生型，妊娠囊朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂。

表1 9例CSP阴式手术失败的补救治疗结果

CSP的常用方法有药物治疗、清宫术、经腹腔镜或开腹取胚、UAE等。目前CSP的治疗尚无统一标准，但原则是早发现、早诊断、早治疗[4]，治疗方案依据个体化的原则，根据患者孕周大小、阴道出血情况、血β-hCG及彩色多普勒超声检查结果评估病情[5]。多数学者认为CSP的治疗目标应将修复瘢痕缺损考虑在内。尤其是对外生型CSP，病灶清除+瘢痕修补术具有明显的优势[2]。经阴道手术治疗CSP，切开膀胱反折腹膜抵达子宫下段，取出妊娠组织，对盆腹腔的干扰和损伤较小，患者恢复快，住院时间短，成本投入少，费用较低，可同时修补子宫切口处瘢痕憩室，减少子宫瘢痕处再次妊娠的风险，自2011年这一术式在我院推广应用。2011年3月～2015年4月，我院采用经阴道子宫下段切开取胚+子宫缺陷修补术治疗CSP 98例，其中9例治疗失败。对此，我们总结经验如下：①应选择妊娠囊朝向膀胱及腹腔生长(即外生型)，若为内生型，阴式手术术野中病灶外凸不明显，手术切口选择位置欠佳，难以找到病灶，则无法切除异位妊娠病灶。本组3例为内生型，阴式手术见不到明显CSP病灶，2例因术中出血多转行UAE，1例阴式手术难以切除病灶，改行病灶抽吸术，囊腔内注射MTX 50 mg。②CSP妊娠囊直径应<4 cm，经阴道手术需距病灶外缘约0.5 cm处切除病灶，以免病灶残留。若包块过大，手术视野下难以一次性切除病灶，本组1例术前血β-hCG 187 365 IU/L，孕囊直径6.0 cm，阴式手术难以一次性将病灶切除，术中出血多而中转开腹行病灶切除术+子宫下段修补术。③对于阴道狭窄、宫颈暴露困难或宫颈膀胱处粘连致密者，不适合阴式手术。阴式手术必须充分暴露阴道和宫颈，若阴道狭窄或剖宫产术后子宫与前腹壁紧密粘连，导致经阴道手术时子宫不能下拉，病灶部位较高，手术困难，则难以切除病灶。本组1例肥胖、阴道狭窄，1例宫颈与膀胱致密粘连，无法进行阴式手术，术中改腹腔镜病灶切除并修补术。④要求手术医生有丰富的经阴手术经验，掌握手术技巧，如术中充分向阴道及尿道膀胱间隙注入1∶1200肾上腺素生理盐水，形成水垫避免损伤尿道、膀胱，同时减少创面渗血，切除病灶后修补子宫切口时一定要缝合子宫全层包括全肌层，避免形成裂隙或窦道。若阴式手术中出血多影响手术视野，甚至出现难以控制的大出血时，果断更改手术方式，如UAE，可以避免不必要的损伤，本组4例术中出现难以控制的大出血而急诊行UAE，术后3～7天行B超下清宫术，血β-hCG值下降满意出院。⑤阴式手术后需动态监测血β-hCG，若β-hCG下降不满意，可予MTX辅助治疗。另外，柳晓春等[6]提出选择经阴道手术治疗CSP要求病灶下缘距宫颈外口的距离≤3.5～4 cm。李正子等[7]提出CSP患者阴式手术后宫腔内置胶皮引流管5～7 d可以在一定意义上预防宫腔粘连。

由于现代剖宫产大部分取子宫下段切口，瘢痕大多低于膀胱腹膜反折，不论开腹或腹腔镜手术处理CSP，均需顺行打开膀胱腹膜反折，而由于前次手术大部分病人可能解剖改变，粘连层次不清，手术难度增加。经阴道手术离妊娠病灶近，而且逆行分离膀胱宫颈间隙，无须进入腹腔，符合手术微创化的治疗理念。术前行阴道+腹部彩超，必要时行盆腔MRI以明确CSP的分型。向阳[8]提出治疗性宫腔镜适用于病灶凸向宫腔内的病例，而腹腔镜适用于凸向膀胱和腹腔的病例。我们认为对于包块<4 cm的外生型CSP，宜行阴式手术，包块相对大时，建议行开腹或腹腔镜手术清除病灶。若术中发现暴露困难、宫颈膀胱致密粘连或术中发现难以一次性将病灶清除，中转腹腔镜或开腹取胚或UAE不失为更好选择。

综上所述，经阴道子宫下段切开取胚并修补术适合于阴道宫颈暴露良好、包块<4 cm的外生型CSP，是治疗CSP安全、有效、微创、经济的手术方式。术前应根据超声及MRI确定膀胱与CSP病灶的关系，由阴式手术经验丰富的医生手术，充分暴露阴道宫颈，直视下切除妊娠病灶并缝合。

1 乐爱文，单莉莉，肖天慧.经阴道前穹隆的剖宫产瘢痕妊娠病灶清除术.中国微创外科杂志,2012,12(9):811-813.

2 单莉莉,乐爱文,肖天慧.经阴道子宫下段切开取胚与子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠的比较性研究.中国微创外科杂志,2013,13(7):611-613.

3 Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

4 Uysal F,Uysal A,Adam G.Cesarean scar pregnancy:diagnosis,management,and follow-up.J Ultrasound Med,2013,32(7):1295-1300.

5 Moschos E, Sreenarasimhaiah S, Twickler DM.First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy.J Clin Ultrasound， 2008， 36(8):504-511.

6 柳晓春，冯敏清，黄小敏.经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析.现代妇产科进展,2015,24(4):273-275.

7 李正子,贾 杨.经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术9例报告.中国微创外科杂志,2015,15(2):175-176.

8 向 阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择.中国妇产科临床杂志,2012,13(6):401-404.

(修回日期：2016-01-19)

(责任编辑：王惠群)

A Study on Failed Transvaginal Removal of Ectopic Pregnancy Tissue in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

XiaoShuixiu,ShanLili,LeAiwen,etal.

DepartmentofGynecology,NanshanAffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege,Shenzhen518052,China

WangZhonghai,E-mail:wzhai07@163.com

Objective To study lessons of failed transvaginal removal of ectopic pregnancy tissue in the treatment of caesarean scar pregnancy(CSP). Methods A total of 98 patients with CSP were enrolled from March 2011 to April 2015. The surgery was failed in 9 cases. There were 4 cases of conversion to uterine artery embolization, 2 cases of conversion to laparoscopic surgery, 1 case of conversion to open surgery, 1 case of conversion to aspiration with local injection of MTX, and 1 case of postoperative injection of MTX intramuscularly due to a slow drop of serum β-hCG. Results The lesions were all cleared, and patients’ uterus were preserved. The serum β-hCG levels of all the patients became normal within 1 month after the treatment. The time of re-menstruation was (40.1±7.2) days (range, 30-50 days). Conclusions Vaginal surgery is suitable for exogenous type of CSP with good exposure of the vagina and cervix and the cystic mass < 4 cm. By comprehensive evaluation before the surgery and preparing alternative plans, we can avoid losses from blind surgery and increase the successful rate of vaginal surgery in cesarean section scar pregnancy.

Cesarean scar pregnancy; Transvaginal surgery

A

1009-6604(2016)05-0432-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.013

2015-08-14)

*通讯作者，E-mail：wzhai07@163.com