腹腔镜与开腹手术治疗低位直肠癌的效果对比

陆昌运 李裕永 卢挺斌 周俊成

(广西壮族自治区横县人民医院肛肠外科，南宁 530300)

·经验交流·

腹腔镜与开腹手术治疗低位直肠癌的效果对比

陆昌运*李裕永 卢挺斌 周俊成

(广西壮族自治区横县人民医院肛肠外科，南宁 530300)

目的 探讨腹腔镜与开腹手术治疗低位直肠癌的效果。 方法 回顾性分析我院2003年1月～2013年6月89例低位直肠癌患者的临床资料，45例行腹腔镜手术，44例行开腹手术，比较2组手术结果及并发症。 结果 与开腹组相比，腹腔镜组手术时间短[(160.5±25.4) min vs. (210.3±45.6)min，t=-6.387，P=0.000]，术中出血少[(120±21)ml vs. (320±53)ml,t=-27.650，P=0.000]，保肛率高[84.4%(38/45) vs. 59.1%(26/44),χ2=7.079，P=0.008]，术后肛门排气早[(3.2±1.2)d vs.(6.3±3.6)d,t=-5.477，P=0.000]，尿潴留少[4.4%(2/45) vs. 20.5%(9/44),χ2=5.264，P=0.022]，总住院时间短[(10.3±2.4)d vs. (15.6±2.7)d,t=-9.793，P=0.000],2组术后切口感染、肺部感染、肠梗阻、吻合口漏、标本切除长度及清扫淋巴结数量等方面差异无显著性(P>0.05)。67例获得随访1～5年，复发或肿瘤转移9例，其中6例死亡。 结论 对于低位直肠癌患者采取经腹腔镜的手术方式，能增加保肛率，而且具有手术创伤小、出血量少、尿潴留等并发症发生率低、术后肛门排气快、住院时间短等优点，疗效确切，值得临床推广。

低位直肠癌； 腹腔镜； 治疗效果

随着生活水平的提高及饮食结构的改变，直肠癌发生率持续上升。传统的手术方式保肛及盆底自主神经丛的保留问题一直是手术的难题[1]，导致低位直肠癌多选择Miles手术，而盆底自主神经丛损伤导致术后尿潴留等并发症增加，结肠造瘘加重病人身心负担，生活质量下降。腹腔镜手术优势在于手术创伤比较小，能进入较窄小空间进行手术操作，能够提供更为清晰和独特的观察视角，腹腔镜技术的应用和发展使实现低位直肠癌保肛及盆底自主神经丛保留成为可能[2]。2003年1月～2013年6月，我院实施低位直肠癌手术89例，其中45例行腹腔镜手术，44例行开腹手术。本文回顾性比较其治疗效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：Dukes分期A～C期的下段直肠癌，T1～T3期，肿瘤距齿状线3～5 cm，无并发完全性梗阻，无肿瘤远处转移。

根据患者及家属意愿选择腹腔镜或开腹手术，2组一般资料比较见表1，差异无显著性(P>0.05)，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组手术均由同一团队医师完成，均气管插管全麻下手术。

1.2.1 腹腔镜组 取头低足高截石位，常规五孔法，气腹压力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术者站于患者右侧。0°腹腔镜常规探查，确定腹内脏器无转移，无腹腔种植，确定肿瘤部位等，手术操作遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则[3]。超声刀切开后腹膜，高位断扎肠系膜下动静脉，清扫区域淋巴结，保证直肠系膜和骶前筋膜的完整性。在肿瘤下缘至少2 cm处用瑞奇腔镜直线型切割吻合器(ENDO RLC6035L)切断直肠，左下腹做3～5 cm辅助切口，在肿瘤上缘至少10 cm处切断乙状结肠，取出标本，近端结肠放置29号胃肠道管型吻合器钉砧头后放回腹腔，重建气腹后腔镜下完成直肠低位吻合，自肛放置28号腹腔引流管达吻合口上方作引流减压管，骶前吻合口旁放置引流管。如术中确定肿瘤下缘距肛提肌不足2 cm，行Miles术，腔镜下切断肿瘤近端结肠，会阴切口分离肛管直肠后标本自会阴切口取出，近端结肠于左下腹做造瘘。

1.2.2 开腹组 经下腹正中纵向切口入腹，同样遵循TME原则，肠系膜下动静脉根部结扎并进行肠系膜下动静脉周围淋巴结与脂肪组织清除，直视下用电刀沿盆筋膜的脏壁层游离直肠，直到尾骨尖下方，在肿瘤上缘至少10 cm处切断乙状结肠，于癌灶下缘2～3 cm处离断直肠，用29号胃肠道管型吻合器进行直肠、结肠的对端吻合[4]，放置肛管及吻合口旁引流管。术中确定肿瘤下缘距肛提肌不足2 cm者，行Miles术，经会阴切口分离肛管直肠切除标本后，近端结肠于左下腹行结肠造瘘。

1.3 观察指标

查阅手术记录单、护理记录单、病历等，记录手术出血量、手术时间、术后肛门排气时间、总住院时间等，根据手术记录及术后病理记录标本切除长度及清扫淋巴结数量，记录2组保肛例数，以及切口感染、肺部感染、尿潴留、吻合口漏等并发症。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组手术结果比较

见表2。腹腔镜组在手术时间、出血量、保肛率、术后肛门排气时间、尿潴留发生率以及总住院时间等方面明显优于开腹组(P<0.05)。2组切口感染、肺部感染、肠梗阻、吻合口漏发生率以及标本切除长度、清扫淋巴结数量差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后切口感染、肺部感染均经加强抗炎、支持治疗治愈；麻痹性肠梗阻使用生长抑素、抗炎等治疗治愈；吻合口漏5例中，4例加强抗炎、支持治疗及引流管通畅引流、放置肛管双套管持续生理盐水点滴冲洗7～10天漏口闭合，1例因出现弥漫性腹膜炎、发热，行近端结肠造瘘粪便转流术，半年后行闭瘘术治愈。

表2 2组手术结果比较

2.2 随访结果

术后均给予氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案化疗4～6个疗程。通过电话随访或预约复诊等方式获得随访67例，随访时间1～5年，(3.26±0.38)年。复发或肿瘤转移9例，其中3例再手术及化疗，6例死亡。

3 讨论

随着社会医疗技术水平的发展提高，人们对直肠癌病理、解剖学等的深入认识及研究，特别是1986年Heald等将TME[3]引入直肠癌的手术治疗，使得直肠癌手术更规范化、更安全。目前，TME已成为直肠癌手术金标准[5]，TME主要技术要点是沿直肠系膜与盆筋膜脏壁层间隙进行锐性分离，能够切除包裹血管、淋巴结在内的完整直肠系膜，具有明显降低盆腔自主神经损伤、增加保肛率、减少术后排尿障碍和性功能下降等优点。近年来，腹腔镜在直肠癌手术中得到广泛应用。腹腔镜手术同样遵循TME原则。黄峰等[6]报道腹腔镜直肠癌切除与开腹手术具有相同的手术彻底性，而腹腔镜手术优势在于由于其清晰和独特的观察视角及视野放大，使手术能进入较窄小空间进行操作，手术解剖更清楚，出血更少，创伤更小，更有利于保护盆腔自主神经丛免受损伤，因而腹腔镜组术后康复较快[7]。本研究结果表明，腹腔镜组在手术出血量、手术时间、术后肛门排气时间以及尿潴留发生率、总住院时间等方面明显优于开腹组，而切口感染、肺部感染、肠梗阻的发生率及标本切除长度、淋巴结清扫数量、术后吻合口漏发生率等方面的差异无显著性(P>0.05)，表明腹腔镜手术在低位直肠癌的根治性要求上与开腹手术无明显差异，与张再重等[8]报道的腹腔镜下直肠癌切除与开腹手术切除具有相同的手术彻底性一致。本研究腹腔镜组保肛率明显高于开腹组(P<0.01)，说明腹腔镜手术在低位直肠癌保肛手术上更有优势，原因是腹腔镜下手术视野更清晰，特别是在男性等盆腔窄小空间进行手术操作更有优势，更容易分离至盆底肌平面，手术风险、难度降低，手术操作更容易，保肛率明显提高[9]。同样，腹腔镜组尿潴留发生率低，也与腹腔镜下手术视野清晰，较大程度保护盆腔自主神经丛有关。

综上所述，对于低位直肠癌行腹腔镜手术比开腹手术具有较多优势，在保证肿瘤手术根治性的同时具有手术保肛率高、盆腔自主神经功能损伤少、术后肠功能恢复快、总住院时间短的优点，值得临床应用推广。

1 Son DN,Choi DJ,Woo SU,et al.Relationship between diversion colitis and quality of life in rectal cancer.World J Gastroenterol,2013,19(4):542-549.

2 邓建中,彭 翔,余 思,等.保留自主神经的腹腔镜侧方淋巴结清扫在中低位直肠癌的应用.中华胃肠外科杂志,2011,14(8):640-641.

3 Heald RJ,Ryall RD.Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer.Lancet,1986,1(8496):1479-1482.

4 钟先荣,卢榜裕,孔 勇,等.直肠外翻拖出式腹腔镜直肠癌Dixon手术15例报告.中国微创外科杂志,2010,10(2):132-133.

5 唐悦锋,廖 健,朱卫东,等.腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗中、低位直肠癌.中国内镜杂志,2010,16(1):25-27.

6 黄 峰,应敏刚,杨春廉,等.腹腔镜与开腹腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的临床对照研究.中国微创外科杂志,2014,14(8):692-694.

7 葛伟平,陈 龙,张 萍,等.保留盆腔自主神经的腹腔镜广泛子宫切除术对膀胱和直肠功能恢复的影响.中国微创外科杂志,2014,14(9):816-818,829.

8 张再重,唐力军,王 瑜,等.腹腔镜结直肠癌手术的临床研究现状.腹腔镜外科杂志,2007,12(5):443-446.

9 彭书旺,董米连,杨磊磊,等.腹腔镜联合骶尾部切口在超低位直肠癌保肛术中的应用.中国微创外科杂志,2013,13(12):1137-1139.

(修回日期：2016-02-19)

(责任编辑：王惠群)

Comparison of Laparoscopic Versus Open Surgery for Low Rectal Cancer

LuChangyun,LiYuyong,LuTingbin,etal.

DepartmentofAnorectalSurgery,People’sHospitalofHengxian,Nanning530300,China

LuChangyun,E-mail: 38765254@qq.com

Objective To explore the comparative efficacy between laparoscopic resection and open surgery for low rectal cancer. Methods Data of 89 patients who were diagnosed as having low rectal cancer from January 2003 to June 2013 in our hospital were enrolled, including 45 cases of laparoscopic resections and 44 cases of open surgeries. The curative effects of the two groups were evaluated. Results As compared with the open group, the laparoscopic group had shorter operation time [(160.5 ±25.4) min vs. (210.3±45.6) min,t=-6.387,P=0.000], less blood loss [(120±21) ml vs. (320±53) ml,t=-27.650,P=0.000], higher anal preservation rate [84.4% (38/45) vs. 59.1% (26/44),χ2=7.079,P=0.008], earlier flatus time [(3.2±1.2) d vs. (6.3±3.6) d,t=-5.477,P=0.000], lower urinary retention rate [4.4% (2/45) vs. 20.5% (9/44),χ2=5.264,P=0.022], and shorter total hospital stay [(10.3±2.4) d vs. (15.6±2.7) d,t=-9.793,P=0.000]. There were no significant differences between the two groups in the postoperative incision infection, pulmonary infection, intestinal obstruction, anastomotic leakage, length of resected specimen and number of lymph node dissected (P>0.05). There were 67 cases followed up for 1-5 years, during which 9 cases of recurrence or tumor metastasis occurred, including 6 fatal cases. ConclusionsLaparoscopic approach is superior to open surgery regarding the rate of anal preservation in patients with low rectal cancer. The laparoscopic approach also has less surgical trauma, fewer bleeding and urinary retention, shorter hospital stay, and faster postoperative flatus time, being worthy of clinical application.

Low rectal cancer; Laparoscopy; Curative effect

B

1009-6604(2016)05-0465-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.022

2015-10-12)

*通讯作者，E-mail：38765254@qq.com