抗菌药物的预防性和临床合理应用

张树春

（白城医学高等专科学校附属医院，吉林 白城 137000）

抗菌药物的预防性和临床合理应用

张树春

（白城医学高等专科学校附属医院，吉林 白城 137000）

抗菌药物预防性；临床应用

随着抗菌药物品种不断增多和临床应用的日益广泛，不合理应用和滥用行为较为多见，这不能发挥预期疗效，会增加不良反应，产生耐药菌株。所以，必须保证临床合理应用抗菌药物，提高用药的安全性和有效性，这是提高药物疗效，降低不良反应发生率、细菌耐药性和医药费用的关键。为此，笔者结合临床实践和文献[1-5]阐述抗菌药物的临床合理应用。

1 适应证和预防性应用

1.1 适应证：应用指征、药物选择和给药方案是评价正确合理抗菌药物的基本要素。在临床应用抗菌药物时，要保证最佳疗效，必须严格掌握其适应证，还应掌握其在体内代谢转化产物及其不良反应。对于具备应用指征的患者，应选择对病原体具有高度选择性和毒性反应少的抗菌药物。有条件的应根据病原学和药物敏感试验结果，结合患者实际情况制定科学合理的治疗方案，尽快及时的应用敏感药物，保证获得良好的治疗效果。切忌盲目迎合患者心理状态。

1.2 抗菌药物的预防性应用：不能轻易预防性使用抗菌药物。目前在我国预防性应用抗菌药物非常普遍，已经成为围术期预防感染不可缺少的手段。

下列手术可采用抗菌药物预防细菌感染的发生：①感染灶或切口接近感染区的手术；②肠道、肿瘤、大血管、人工制品植入和脏器移植手术；③创伤大操作时间长的手术；④开放性创伤手术。为合并细菌污染的创面或软组织损伤较为广泛，清创所需要的时间和间隔时间较长，或彻底清创难以完成的患者所进行的手术。

只有在有明确应用指征并符合利大于弊的情况下方可预防性应用抗菌药物。应用时，应选用杀菌药物，疗程要短。一般24 h以内预防性用药一般只需一种药物，多数不联合用药。

围术期预防性应用抗菌药物应注意：①预防用药疗程越短越好。只有在一定条件下使用抗菌药物预防感染才有效。在手术过程中，应保证血清和组织中药物浓度高于MIC，可见关键应在患者麻醉诱导期给药。对既有感染没有必要提前2～3 d给药；应在麻醉时给予适量抗菌药物，或在术前30 min～1 h采用肌内注射给药，这可有效抑制入侵细菌的生长和繁殖。术前一次给予足量抗菌药物，如果术时间长于药物半衰期，术后应再次给予同种抗菌药物；术后应单剂量用药，一般用药时间为2 d，大型手术可延至3～5 d。②选择药物时，要考虑切口感染后细菌对抗菌药物是否敏感。③术中要严格按照无菌操作原则。④长期预防应用抗菌药物可引起耐药性和菌群失调；最好将不良反应小或轻微的杀菌剂作为预防性用药；患者出现不可逆性免疫缺陷或不易治愈原发病，不宜预防用药。

2 治疗方案的制定、抗菌药物及其溶媒和稀释浓度的选择

2.1 科学治疗方案的制定和完善：科学合理治疗方案的制定和完善应做到：①根据病原学检验和药敏试验结果，结合患者实际合理选择抗菌药物。②按各种抗菌药物的治疗剂量范围和患者实际情况确定给药剂量。③轻症感染患者应通过口服方式给予吸收完全的药物；为通过静脉给药方式治疗初始重症和全身感染者以保证治疗效果，病情好转后应及早转为口服给药。尽量避免局部用药。④应根据药物的药动学和药效学合理确定给药次数，保证病灶周围药物浓度，发挥最大疗效。⑤疗程要足，这可有效避免细菌感染的复发。一般认为5～7 d为最短疗程。体温恢复正常，症状消失后的一般急性感染患者可继续应用3 d左右时间的抗菌药物。⑥要有明确的指征方可联合用药。

2.2 合理选择：要根据治疗目的选择合理的抗菌药物。

明确的疾病诊断和病原菌是合理选择药物的可靠依据和关键。临床实践中可见同种疾病合并多种细菌感染，同一细菌感染也可致多种疾病发生。急性细菌性感染是必须应用抗菌药物进行治疗的，但单纯病毒感染应用抗菌药物是无效的。

选择药物时应考虑用药安全性、抗菌谱和药物不良反应。如氟喹诺酮类应慎用于癫痫或有癫痫史的患者，胎毒性抗菌药物禁用于妊娠期妇女。

2.3 溶媒和稀释浓度的选择：适当溶媒和溶解浓度影响抗菌药物的稳定性和疗效。如氟罗沙星、培氟沙星与含氯离子和两性霉素的溶液混合，会产生沉淀而降低药效，故只能用葡萄糖溶液作为溶媒；在酸性葡萄糖溶液中，青霉素和氨卞青霉素等会产生青霉烯酸，会降解青霉素，500 mL输液会延长输液时间，进一步降低疗效，还可致过敏和中毒现象的发生，此时应将药物溶于100 mL的氯化钠溶液中进行滴注。

3 联合用药

为达到有效控制感染的目的，可将两种或以上抗菌药物联合应用[1-3]。这可提高药物治疗效果，降低不良反应，延缓和减少耐药菌株的产生。但应严格遵守和掌握用药适应证[4-5]。

3.1 联合用药原则：联合用药要有明确指征，且产生协同作用。最好将2种抗菌药物联合应用，在非必要的情况下，一般不采用联合应用2种以上抗菌药物。青霉素类或头孢菌素类联合应用氨基糖苷类为治疗细菌感染的常用治疗方案。

3.2 联合用药的适应证：①严重感染者的致病菌未明确。②应用单一抗菌药物不易或难以控制的严重感染者。③单一药物不能控制的较广范围，开放性较强，且合并有2种或以上细菌混合感染者。④长期用药且可能产生耐药菌株者。⑤减少不良反应的联合用药。如深部真菌病可联合应用二性霉素B与5-氟尿嘧啶，可适当减少各自的毒性反应。

3.3 抗菌药物联合用药效应：增强作用。如联合使用繁殖期杀菌药和静止期杀菌剂可产生协同作用。

相加作用。联合使用慢效抑菌剂和速效抑菌剂，有助于发挥药物疗效。

拮抗作用。联合使用繁殖期杀菌剂和速效抑菌剂，如先用速效抑菌剂后用繁殖期杀菌剂，一般情况下都会产生拮抗作用，但如先用繁殖期杀菌剂再用速效抑菌剂不会产生拮抗作用，还可能产生相加作用。所以要根据具体情况选择联用的杀菌性抗菌药物。

无关作用。联合使用慢效抑菌药和繁殖期杀菌剂，一般情况下不会对疗效产生明显的影响，呈无关作用。

3.4 切忌只考虑到增强和相加作用：如联合应用β-内酰胺类和大环内脂类，由于后者迅速抑制细菌活性使前者难以发挥杀菌作用；联合应用青霉素与庆大霉素，在体外混合青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效，因此联合应用氨基糖苷类与β-内酰胺类应分别溶解分瓶输注。联用某些抗菌药物除可产生协同作用外，可增加其共有毒性，如联合应用氨基糖苷类可增加耳毒性和肾毒性。不同种类抗菌药物联用也可致毒性增加，如氨基糖苷类与头孢菌素联用，可增强肾毒性；氨基糖苷类与强效利尿剂联用，可增强耳毒性。

[1] 闵旭东.常用抗菌药物的给药时间与临床合理用药[J].当代医学, 2013,19(30):142-143.

[2] 梁爽.抗菌药物合理应用存在的问题及对策[J].临床合理用药杂志,2016,9(2):85-86.

[3] 沈锋.基层医院抗菌药物合理应用存在的问题及解决措施[J].中国医药指南,2015,13(14):56-57.

[4] 刘蓉.抗菌药物的不合理应用分析及对策[J].临床合理用药杂志, 2015,8(1):171-173.

[5] 李文月.细菌耐药监测与抗菌药物合理应用[J].中国现代药物应用,2015,9(9):147-150.

R978.1

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1671-8194（2016）36-0297-02