张福利教授舌诊远程诊疗经验*

韩裕璧　指导　张福利（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）



张福利教授舌诊远程诊疗经验*

韩裕璧指导张福利△
（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

舌诊是中医诊断疾病不可或缺的客观依据，尤其在远程诊疗中发挥了至关重要的作用。张福利教授据多年临床经验，在远程诊疗中以舌诊为核心，指导临床用药，取得了良好的疗效。本文列举张教授在远程诊疗中，据不同舌象变化，分析病机，确立治疗原则，遣方用药的典型病例，以兹同道共参。

舌诊远程诊疗经验

舌诊是中医四诊之一望诊的重要组成部分，历来为中医诊断疾病不可或缺的客观依据。世人有“杂病重脉，温病重舌”的说法。吴坤安在《伤寒指掌》中指出“病之经络脏腑、营卫气血、表里阴阳、寒热虚实，毕形于舌。故辨证以舌为主，而以脉症兼参之，此要法也”。黑龙江中医药大学温病教研室主任、博士生导师张福利教授医术高超、医德高尚，临床治验者极多，患者多慕名而来，其中不乏远程诊疗者。张教授指出不论外感和内伤疾病，以舌诊辨证都有其独特的优势，尤其是在现代网络极其发达的社会，远程诊疗不再遥不可及，而舌诊在远程诊疗中也发挥了至关重要作用。现将张福利教授远程诊疗中应用舌诊的经验介绍于下，以兹同道共参。

1　舌诊的重要性

《临症验舌法》记载“核诸经络，考手足阳明，无脉不通于舌，则知经络脏腑之病，不独伤寒发热，有苔可验，即凡内外杂证，亦无一不呈其形，着其色于舌，是以验舌一法，临症者不可不讲也”。舌体是脏腑机能、气血运行状态的直观反映，舌象是生理、病理变化的综合外在表现，故舌诊是司外揣内的重要技巧之一［1］。张教授指出，中医诊疗需始终贯彻整体观念，抛开机体整体环境，而针对单一疾病和症状的治疗，既不全面，也不可能收获全效。故临证时应以机体为整体，将舌诊信息与机体综合信息及疾病整体变化结合，分析病因病机，指导临床。舌诊有准确、直接、客观的特点，对于问诊无发现，辨证无可参的疾病，唯舌诊可依。在临床所获诸多信息中，舌诊具有高度准确和提纲挈领的作用，无疑是诊断的核心，所以高度重视舌诊所得。

2　远程诊疗的意义

远程医疗是指运用计算机、通信、医疗技术与设备，通过数据、文字、语音和图像资料的远距离传送，实现专家与患者、专家与医务人员之间异地“面对面”的会诊［2］。从1988年我国首次现代意义上的远程医疗活动［3］开始，远程诊疗在我国逐步发展，特别现今科学技术发达，人们生活水平提高，对身体健康更加关注，对医疗水平也有了更高要求，远程诊疗逐渐展示其优势。利用远程医疗系统，可以不受空间距离的限制，条件好的医疗机构为异地的患者进行疾病诊断和健康护理服务，也可以为异地的医生提供疾病的诊断和治疗的咨询、手术指导等［4］。远程诊疗有助于整合各地医疗资源，提高医疗服务水平，方便广大基层百姓，使百姓少了旅途劳苦和奔波，又得到了高水平的诊治。中医远程诊断所需要的检查指标较西医的检查指标易于获得，也易于满足诊断的需要［5］。中医远程诊疗有着良好的应用前景，远程诊疗在一定程度上也弘扬和发展了中医。

3　舌诊在远程诊疗中的应用

舌诊在疾病诊疗，尤其是在远程诊疗缺少体格检查及资料不完备的情况下，对辨别病情轻重，指导诊断治疗，特别对急重症患者的及时治疗发挥了重要作用。远程诊疗中，患者由于病情重、病症急或其他原因无法亲自就诊，仅能通过电话或网络叙述病情及症状，提供西医检查结果，传递舌诊图进行诊治。张教授认为，患者症状描述带有一定主观性，可能有所遗漏或偏颇，而西医检查结果只可辅助诊断，并不是必不可少的，舌诊图则是诊疗中不可或缺的重要依据。尽管舌诊图受光线和拍摄水平的不同，可能对真实舌象有所影响，但是通过综合观察舌诊图，排除舌诊图失真部分，仍可得出真实可靠结论，指导诊断治疗。

远程诊疗患者多是在当地或多处诊治效果不佳者，病情多较复杂，需更加认真对待，正确诊断是取得疗效的第一步。舌诊直观、准确的特点使之成为现代远程诊疗的重要依据。通过对舌象的观察，可以判断患者感邪轻重，邪气属性，病变深浅，津液盈亏，病情顺逆，并直接指导临床用药［6］。张教授指出观察舌诊时，舌质与舌苔变化不可分割，舌苔反映卫气层次，舌质反映营血层次，临床中应苔质合参。观察舌苔应注重色泽、润燥、厚薄及分布。舌苔颜色可反映病邪性质，白苔主表、主湿，黄苔主里、主热，灰黑苔主里、示病情较重。舌苔薄厚可反映病邪浅深，透过舌苔隐约可见舌质为薄苔，示病情轻浅；否则即为厚苔，示病已入里、病情较重。舌苔润燥可反映津液盈亏，苔润示津液充足，苔燥示里热较重、津液已伤。正常人舌苔布于舌中，边尖及根部少苔，若苔满布全舌，为邪气充斥三焦。舌质反映疾病处于营血分不同层次、阴伤及瘀血程度。红舌为舌色深于正常的淡红色，是浅层阴伤的标志。舌质深红即绛舌，表明疾病已深入营血分。舌质紫绛为营血分热甚或肝肾阴竭。舌质青紫示气血运行不畅、血液瘀滞；局部出现青紫斑点示瘀血阻滞局部。舌质与舌苔变化一致，说明病机相同；若两者变化不一致，提示体内存在两种或两种以上的病理变化，病情一般比较复杂，临诊中要处理好标本缓急关系，不能轻易从舍［7］。如苔白厚而干，参合舌质较深为湿重于热之湿热征象；而苔黄水滑，舌质色淡则为寒湿征象。

张教授认为舌诊对辨别病情轻重，寒热虚实具有重要的指导意义。正常人体阴阳处于动态平衡，津液阴精充足则可制约阳气，若外邪侵袭人体，邪气盛或正气虚耗伤津液，均易致阴津不足，而阴津耗伤程度与病情轻重和预后关系密切。津伤轻证时苔厚而干燥，病情较轻，尚可饮水自救；肺胃阴伤轻证时舌质红少苔，沙参麦冬汤可治之；阴伤较重时舌体瘦小，舌红少苔，六味地黄丸可治之；阴伤重证可伤及人体之精，精伤则舌质暗绛，干枯萎软，舌上有坑陷，非血肉有情之品，不能填补阴精。精伤期多属疾病后期衰竭阶段，脏腑功能严重损伤，应高度重视。如患者苔黄厚不燥，即使伴随症状较重，但津液未伤，治疗得法，收效也快。若患者苔黄厚而干燥，则津液已伤，即使伴随症状不重，病情也较重，需高度重视，及时治疗。正所谓“留得一分津液，便有一分生机”，据舌诊查津液之盈亏，以便及时顾护患者阴津。病情复杂者，结合症状舌诊综合参验，方不被假象所迷惑。如胸闷脘痞，伴手脚冷凉，据舌苔白腻或黄腻，当知此时手脚冷凉为湿邪阻遏气机所致，不可见手脚冷凉即谓阳虚。

舌诊还可指导判断病情顺逆及预后。张教授认为判断患者病情变化不能单依症状或西医指标的改变，远程诊疗中，舌诊图可以保留下来作为很好的佐证，动态观察舌诊变化是十分可靠的依据，并可为进一步治疗确定方向。治疗后，患者的舌苔与舌质的相应变化则进一步验证了舌象与疾病的相关性［8］。据此可积累相关经验，将舌诊与诊断治疗更紧密的结合。病理性舌苔消退提示邪势减轻，无苔处生出新苔提示正气恢复，疾病向愈。如同是少苔，舌光红柔嫩示病情较轻，治疗后多舌红减轻，舌上生苔，预后良好；而舌紫绛萎软如猪肝示病情较重，预后多不良。故关注舌质、舌苔变化可解除患者不必要的担忧和心理负担，也可防止遗漏病症，避免忽视病情恶化。

4　病案举隅

4.1案1患儿，男性，2周岁，因手足口病入住某儿童医院。3 d来体温持续在39.1℃以上，经抗生素、退热剂及酒精擦浴等常规治疗，体温下降仍不明显。患儿刻下症状：发热、嗜睡、易惊、瘛疭，大便3 d未行。舌诊图示舌质红，舌苔异常黄白厚腻。辨证为湿热充炽、热重于湿，腑实窍闭、动风滞络。治以清热祛湿通下、息风通络止痉。处方：生石膏50 g，金银花20 g，生大黄10 g，栀子10 g，滑石20 g，地龙15 g，全蝎5 g，羚羊角粉0.6 g（冲服），钩藤40 g，桂枝10 g，藿香10 g，紫草20 g，生姜7.5 g。2剂为4 d量，水煎服，每日4次。当晚立即服药，第2日早上解下黏腻臭秽大便，上午（服用完1/4剂）体温降到正常，已无嗜睡、易惊现象，下午体温略高于37℃（已服用完3/8剂），停服余药。一诊方减石膏，又服至体温恢复正常，即停服（又服用3/ 8剂）。

按：张福利教授认为现代人饮食趋于肥甘厚腻，活动量减少，居处环境更多污染和噪音，生活压力增大等都导致了湿热体质的增多，湿热成为多种疾病的核心病机。湿热证一年四季均可发生，外感湿热病因明确诊断较易，内伤湿热无明显诱因，有时症状亦不典型，往往易被忽视和误治。但湿热为病缠绵难愈，且湿热特点弥漫三焦，细心甄别亦不难发现。对于无胸闷、腹胀、脘痞、呕恶、便溏等湿热典型症状，只要舌诊观察到舌苔为白腻或黄腻，舌质非淡白，而是红舌或颜色更深，均应辨为湿热。若出现舌苔腻而满布全舌，即为三焦湿热，是湿热证舌象的典型特征。对湿热弥漫三焦者，治疗时选用三仁汤，以杏仁开上焦，白蔻仁畅中焦，薏苡仁导下焦，或以温胆汤分消走泄三焦湿热。临证尚需据症状及舌苔辨别湿热之轻重。若苔黄微腻者辨为热重湿轻，治以辛寒清气为主，如石膏、寒水石等，辅以滑石、薏苡仁等淡渗利湿之品。苔微黄腻者辨为湿热并重，治以辛温苦燥、苦寒降泄。苔白腻者辨为湿重热轻，治以化湿为主、兼以透热，注重三焦湿热同化。此外，据舌苔厚薄分布的不同，分别湿热在上、中、下焦何处为重，治疗亦各有侧重。本例患者之发热并非单纯热邪炽盛，而是湿热弥漫，舌质红，舌苔异常黄白厚腻即是湿热证典型舌象，据此应用清热祛湿法，辅以息风止痉即获良效。

4.2案2患某，女性，患干燥综合征，近100 d连续发热，每日下午体温37～39.8℃，多处治疗不效，西医建议激素治疗，患者未同意，遂寻求中医治疗。舌诊图示舌质红绛，苔黄腻而满布全舌。辨证为气分三焦湿热，营分阴伤邪伏。治以温胆汤宣畅气机、清利湿热，治疗气分湿热，加黄芩清热，金银花透热外达，以青蒿鳖甲汤清营凉血，治疗阴分伏邪，以增液汤清营热、养营阴。患者服药4剂后，已无发热，轻微调整处方，继服1个月调理。停药两年后随访，患者未复发。

按：本例患者为湿热日久伤阴之气分湿热兼营分阴伤证。其典型舌象为舌质红绛或紫绛，舌苔白腻或黄腻，可伴有裂纹或剥脱。叶天士云“若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。勿忧之，再从里透于外，则变润矣。”张教授主张针对此种舌象，需苔质合参，舌苔黄腻示气分湿热未解，舌质红绛示邪入营分，其病变分布气营两层，不同于单纯湿热证，病变层次仅在气分，也不同于气营两燔，两层均是温热病邪，可以气营热两清，故其治疗更加复杂，应重注两层同治，侧重治疗外层气分。治以清气分湿热为主，辅以祛营分阴伤之品，湿热祛除不能继续化燥伤阴，阴伤随之解除。祛湿药宜选茯苓、薏苡仁等性质平和者，避免燥烈伤阴之品。滋阴药宜选生地黄、麦冬之类，避免熟地黄、山茱萸等滋腻之品恋湿留邪。此外可灵活配伍轻清宣气透热之品，如金银花、竹叶之类，以助轻宣湿中蕴热。

4.3案3患某，女性，患慢性萎缩性胃炎4年。刻下症状：胃部隐痛，脘腹痞胀不适，食后及郁怒时加重，嗳气，口干渴，烘热汗出，失眠焦虑，腰酸痛。舌诊图示舌质红少苔，舌中有裂纹。辨证为胃肝肾阴伤，阴不制阳，气机逆上。治以沙参麦冬汤加减，益胃阴、制胃气，补肝阴、制肝气。处方：沙参15 g，麦冬20 g，玉竹15 g，天花粉20 g，白芍30 g，生牡蛎30 g，赭石30 g，川牛膝15 g，紫苏子10 g，砂仁10 g，桑叶10 g，夜交藤30 g，白扁豆10 g，甘草10 g。服药20剂后患者反馈：胃部隐痛、脘腹痞胀明显减轻，情绪平稳，睡眠良好。舌诊图示舌红减轻，裂纹亦变浅。微调处方继服16剂，诸不适症状消失，舌诊图示舌上微微生出薄白苔。停药5年，随访无明显不适。

按：脾胃为后天之本，蒸腾水谷熏于舌面而形成舌苔。舌苔有无是胃气强弱的表现，有苔则胃气尚存，无苔则胃气虚弱、阴液亏虚。张教授据临床观察得出慢性萎缩性胃炎患者多舌体瘦弱，舌质红，舌苔剥脱或少苔，有裂纹等胃阴虚之象。以胃镜的角度来说胃黏膜损伤程度重，多表现为黏膜色泽灰暗，血管透见，甚至增厚粗糙，呈颗粒或结节僵硬感［9］。此时患者脘腹胀满为阴虚不运，而非湿阻或气机不畅，故应以沙参麦冬汤滋养胃阴，而不可过用辛温化湿或辛香行气之品，以防加重阴伤。服药后舌诊图示舌红减轻，裂纹变浅，说明阴伤得到改善。二诊治疗后，舌诊示舌上薄白苔生出，说明胃气逐渐恢复。

5　结　语

国外曾有人称舌是人体内脏的一面镜子，通过这面镜子可以窥视到人体内脏的变化［10］。尽管现今科学技术发达，西医检查手段丰富，舌诊仍是中医诊疗中重要的部分。近年来已被国内外医学界所重视和研究，认为舌的润燥可作为全身血液代谢的客观指标，而舌色的变化与血液循环的改变及细菌毒素的侵入以及生理失调、组织细胞代谢障碍有着明显的关系［11］。随着互联网应用的不断深入，远程诊疗有望在未来医疗模式中展露头角。张教授指出临床所遇患者各种征象往往十分复杂甚至相互矛盾，这时我们要全面观察，综合分析，突出重点，抓住明显异常征象，进而得出对疾病本质的正确判断，而舌诊正是打开诊疗疾病关键的钥匙，因此深入学习舌诊，掌握其临床应用，就显得尤为重要。

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R249.8

A

1004-745X（2016）05-0826-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.022

黑龙江省自然科学基金项目（ZD201420）
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（电子邮箱：fuli7505@163.com）

2015-10-31）