小儿咳嗽变异性哮喘中西医结合诊治的几点思考



小儿咳嗽变异性哮喘中西医结合诊治的几点思考

胡毅1杨云松2

(1.湖北省武汉市武船中心医院,4300002.湖北中医药大学中医临床学院)

【关键词】小儿咳嗽变异性哮喘；中西医结合；诊治经验

咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma，CVA)又称过敏性咳嗽、隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘、过敏性哮喘、过敏性支气管炎等，它是一种特殊类型的哮喘。临床以慢性咳嗽为主要或唯一的临床表现，常在夜间和(或)清晨发作，亦常因为运动、冷空气、油烟、灰尘、花粉等因素刺激而加重。患者往往会有家族或个人过敏史，临床上用抗生素治疗无效，用支气管扩张剂可缓解。国内对儿童CVA的研究显示，CVA占慢性咳嗽的34%[1]。也有文献报道CVA在欧美可占慢性咳嗽病因构成的24%～29%[2]。近年来，随着人们运用中西医结合方法对本病的深入研究，在临床治疗方面取得了较好的疗效。但是，在中西医结合治疗过程中也存在一些问题需要处理好，现将笔者的认识撰文叙述如下，以供同行交流。

要处理好西医辨病和中医辨证的关系

疾病的发生是致病因素和机体相互作用的结果，相同的致病因素作用于不同体质的人体，其发生的病理变化也是有差别的，因此，同一种疾病在不同体质的人身上就会表现出不同的症状和体征。除此之外，对于同一体质的个体而言，在疾病发展不同阶段同一致病因素引起的病理改变也是有差别的，因此，同一种疾病发生于同一体质的人体，在不同病变阶段也会表现出不同的症状体征。中医把这些不同的症状与体征的本质用证候来概括。这就说明对疾病的认识仅仅从病因病理上是不够的，还须要考虑患者的体质。因此，在临床治疗疾病时不能只考虑针对病的治疗，还要考虑对证候的治疗。这一点，在传统中医学里有很明确的描述。如它强调同一种病可以包括不同的证，临床治疗时要采取同病异治。这充分体现了传统中医辨证论治的精神，即对于疾病要具体问题具体分析，具体病情具体对待。鉴于此，对于一个具体疾病来讲，不能只考虑治病的这一面，以一个固定的方案贯彻治疗全过程，而应该考虑病证结合论治。就小儿咳嗽变异性哮喘来说，西医认为吸入疗法是治疗咳嗽变异性哮喘的最好的方法。我国的咳嗽指南[3]推荐大多数CVA患者可吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(β2受体激动剂或氨茶碱等)，或用两者的复方制剂。美国ACCP[4]指南认为，绝大多数CVA患者对吸入支气管舒张剂和糖皮质激素治疗有效。英国胸科学会推荐的CVA的治疗方案包括短效β2受体激动剂、糖皮质激素，以及白三烯受体拮抗剂[5]。此外，还有口服药物和脱敏疗法。但是，从临床治疗的情况来看，并不是所有的小儿咳嗽变异性哮喘用此方案治疗有效。究其原因是什么？患者体质不同，对相同疾病呈现的反应状态是不同的。到目前为止，现代医学也认识到了这一问题，并努力做出了很多研究探索，但是，疾病是复杂的，它的发生发展是多因素、多环节、多条件的，因此，现代医学仅仅针对疾病的病因病理治疗上存在很多局限。相比较而言，传统中医在辨证论治方面积累了很多经验和认识。所以，就小儿咳嗽变异性哮喘来说，病证结合诊治疾病是很有必要的，中医辨证治疗能弥补西医辨病治疗的不足。但是，中医和西医究竟应该如何结合运用，在结合过程中谁为主导地位，这是一个需要研究的课题。

要处理好中西医治疗的主次关系

就小儿咳嗽变异性哮喘来说，西医认为本病的发病机制较复杂，并没有统一的说法。但是多数学者认为本病的发生与典型支气管哮喘的发病机制相似。如黄少丹等[6]认为存在嗜酸性粒细胞和肥大细胞参与气道慢性炎症，而且还有Ⅰ型变态反应参与；李华强[7]认为本病是持续气道炎症反应和气道高反应所致；白明等[8]认为抗原抗体反应所引起的支气管迟发性过敏性炎症是导致本病非特异性增高的主要原因；黄克斌[9]认为：气道过敏性炎症、高反应性存在、炎症细胞介质直接刺激位于咽喉、气管、大小支气管上皮的咳嗽受体引起咳嗽。王丽荣等[10]认为支原体感染可能导致特异性抗体IgE生成，通过特异性IgE的免疫反应引起化学介质的释放，是引起变异性哮喘病程迁延的病因。既然变异性哮喘本质是因变应原或其他原因引起的气道慢性非特异性炎症，以及形成的气道高反应性，那么对它的西医治疗，原则应该与典型哮喘相同。传统中医主要依据辨证分型论治,如盛丽先[11]将本病辨证分为五个证型：肺虚失固证；风燥伤肺证；热痰恋肺、肺失清肃证；湿痰阻肺、脾失健运证；痰食互滞、胃失和降证。王东梅等[12]将变异性哮喘分四型论治，即风寒外感型、风热外感型、肝火犯肺型、肺脾气虚型。在中西医结合治疗中，中医和西医应该有主次之分。谁主谁次要根据疾病不同阶段治疗的需要和中西医的治疗优势而定，如果疾病某一阶段，西医治疗具有优势，就应该以西医为主，反之，就以中医为主。比如在变异性哮喘发作期，病势急，西药在控制症状发作上具有很好的优势，就必须以西医为主，进入缓解期后，中医整体观和体质调理的优势凸现出来，就可以中医为主进行治疗。

要处理好成方成药与辨证加减的关系

现代的医学理论和方法、手段被引入到传统中医的研究之后，导致很多中医的现代化研究成果出现了，于是，很多医院、门诊就出现了所谓的协定处方、成方成药，药物市场上也出现了很多治疗某种病的中成药，一些医生在临床上依赖所谓的经验方以不变应万变，完全不考虑疾病的实际情况以及证候变化，只根据西医诊断某病某期便用某固定方药。诚然，对于医院、医生和患者来说，这样的做法无疑具有双赢目的，一方面医生对疾病治疗的工作效率提升了，因为可以舍弃繁琐的辨证处方，直接辨病开方就可以，这样也可以提升西医检查的使用地位；另一方面，患者获得了很多便利，买药和服药较以前都很方便，不再需要去医院挂号就诊，自己去药店就可以买到药，或者医院有现成的制剂。但是，疾病治疗实际效果如何呢？小部分有效，大部分效果不理想或无效。这是意料之中的结果。因为疾病除了具有同一性外，还有差异性，同一性决定疾病治疗可以相同，但是疾病差异性就要求治疗应该有差异。前面已经说过，同一疾病在不同体质的人群或不同的发展阶段可以有不同的证候，既然如此，临床治病岂能以一个固定的成方成药应对多样化的证候呢？就小儿咳嗽变异性哮喘来说，近些年来，有许多临床研究者对专方专药进行了研究。如张伟等[13]对自拟解痉止咳冲剂治疗小儿咳嗽变异性哮喘的临床疗效进行了观察研究。李学麟等[14]对自拟舒咳合剂治疗该病的疗效做了研究，结果都显示有效。这些研究本身都是非常有意义的，它们既考虑到了疾病，也考虑到了证候类型，对具体方药疗效进行观察本身是很有必要的。但是，鉴于个体体质和病情差异，在具体运用时也需要辨证用之。所以，这些经验方或者成方成药在临床运用时不是万能的，而是有限度的，一定要适合具体病情。如果前述错误是因为太注重病导致只知方药不变、不知变通，那么，在临床上还有另一种错误做法。比如，有的医生对西医一无所知，只知辨证用药，不知辨病用药,只知方药因证变通，却不知也有因病不变之道理。以六味地黄丸为例,它能治疗肾阴虚证,理论上它能治疗所有疾病的肾阴虚,但实际临床上都能取效吗?很显然不可能。近些年来，我们在临床和科研方面提倡病证结合足以说明这一点。鉴于此，在运用中药治疗小儿咳嗽变异性哮喘时，选药组方务必考虑到治病之药和治证之药。

要处理好单一治疗与综合调理的关系

疾病发生往往是多因素、多环节、多条件作用的结果，它是整体的、复杂的，在对疾病进行治疗的时候要全面考虑到不同治疗方法对疗效的作用影响，不能仅依赖于药物治疗的单一作用，要积极调动和利用一切有利于疾病康复的因素，使疾病治疗的效果得到提高。就小儿咳嗽变异性哮喘而言，在临床上很多研究者发现，多种方法的综合调理比单一治疗的效果好得多。如李俊霞[15]以小青龙汤加减配合西药治疗咳嗽变异性哮喘患儿54例，疗程为2周,与单纯西药治疗进行对照，结果显示，中西医结合组的总有效率显著优于单纯西药组。李占周等[16]用自制益肾固表糖浆加西药酮替芬和氨茶碱治疗小儿咳嗽变异性哮喘44例，治疗依从性为6个月，同时设立单用上述西药治疗44例为对照组，结果显示，中西医结合组显效率明显高于西药对照组。王学诗[17]采用中西药针剂穴位注射治疗，方法为普鲁卡因40 mg(2 mL)天突穴注射(治疗前作皮试)，异丙嗪25 mg(2 mL)定喘穴注射；黄芪注射液足三里注射；复方丹参注射液肺俞穴注射。除天突穴外，其他穴位两侧交替注射，1次/d，每穴注药0.5 mL，7 d为1个疗程，疗程间休息3 d，总有效率达94%。王立华等[18]采用口服肃肺止咳合剂配合卡介苗多糖核酸注射液治疗112例CVA患者，3个月后，总有效率达93%。中医除了传统的内治法外，还有很多外治法，可以与内治法合用，如杨辉等[19]予天龙液超声雾化吸入起到较好的治疗作用，而且在缓解期能够起到预防的作用。陈芳瑜等[20]以皂角为主，桔梗、半夏为辅中药超声雾化治疗CVA取得了非常好的疗效。西医除了口服药物治疗之外，还有孟鲁斯特纳治疗基础上加用草分枝杆菌R.U.36注射液肌内注射[21]、激素吸入疗法。这些方法在临床上都可以综合运用，当然哪些方法可以配合运用、怎样运用，这些问题都需要进行研究，在研究得到充分的证据支持后，方可在临床上推广使用。

参考文献

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(收稿日期2015-05-11)