阿加曲班联合银杏达莫治疗脑梗死的临床疗效观察



阿加曲班联合银杏达莫治疗脑梗死的临床疗效观察

郑晓明

(内蒙古呼伦贝尔市人民医院，021008)

脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的证候。目前尚无特效治疗方法,超早期溶栓治疗有效,但绝大部分患者就诊时已经超过溶栓时间窗,此类患者如何控制病情进展成为近年来探讨的热点。我院应用阿加曲班联合银杏达莫治疗脑梗死58例，现报道如下。

一般资料

2013年1月—2015年3月就诊于我院神经内科被确诊为急性脑梗死(半球脑梗死及脑干梗死)患者114例，男61例，女53例，年龄19～81岁，平均(58.3±9.3)岁。所有患者都做头颅CT或MRI检查、血化验、血管超声等辅助检查。

入组标准：①发病6～48 h；②年龄≥18岁；③住院治疗的脑梗死患者；④头颅MRI证实并排除颅内出血；⑤入组时mRS≤4分；⑥患者知情同意。

排除标准：①年龄<18岁；②妊娠；③发病超过48 h；④辅助检查已证实本次卒中是由于外科或血管介入操作引发，如颈动脉内膜剥脱术、血管造影术或心脏手术引发的患者；⑤发病时合并其他严重的心、肺、肾功能不全，严重的肝、肾功能损害、凝血功能异常、恶性肿瘤等；合并各种类型痴呆，需要监护者持续护理的患者；⑥入组时mRS>4分；⑦不同意使用阿加曲班者。

治疗方法

对照组(56例)：在开始的48 h内阿加曲班20 mg加0.9%生理盐水50 mL，24 h持续匀速静脉泵入，每天阿加曲班总剂量60 mg；之后的5 d阿加曲班20 mg+0.9%盐水250 mL，每日2次，静脉滴注。

观察组(58例)：在上述治疗基础上加用银杏达莫25 mL+0.9%葡萄糖250 mL，每日2次，静脉滴注，疗程14 d，阿加曲班治疗结束后予阿司匹林100 mg，每日1次口服。均给予降脂、控制血糖、酌情降压治疗，酌情使用甘露醇。

治疗结果

疗效评定：按照第四届全国脑血管疾病会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损程度NIHSS评分标准以及Barthel指数进行评估。两组分别于入院时及治疗14 d进行神经功能缺损评分，根据神经功能缺损评分及病残程度分级进行疗效判断：基本痊愈、显效、有效、无效，总有效率=(基本痊愈+显效+有效)/总数，详细记录治疗过程出现的不良反应。

结果：两组治疗前NIHSS评分无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组NIHSS评分较前均不同程度降低，差异有统计学意义，且观察组的评分改善情况明显较对照组好，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　观察组与对照组患者治疗前后NIHSS评分比较±s)

两组治疗前后Barthel指数比较：两组治疗前Barthel指数无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组Barthel指数较前均不同程度提高，差异有统计学意义，且观察组的评分改善情况明显较对照组好，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　观察组与对照组患者治疗前后Barthel指数比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05

两组临床疗效比较：治疗后观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3　观察组与对照组患者临床疗效比较[例]

注：与对照组相比，#P<0.05

讨论

脑细胞对缺血缺氧耐受性最差，超过5 min的缺血即形成脑梗死。急性脑缺血后触发缺血级联反应[1]，ATP合成受阻，能量衰竭，细胞膜去极化而膜内外离子平衡紊乱，继而兴奋性氨基酸和神经递质释放、细胞内钠、氯、钙离子超载，激活细胞蛋白酶、磷脂酶和过氧化系统，促发兴奋性氨基酸递质大量释放，形成大量自由基及脂质过氧化物，从而损伤神经组织。这些改变几乎是同时或在极短的时间内次序发生。缺血中心区和缺血周边区的脑血流量是不同的，在一定时间内在周边区血流下降而氧和葡萄糖代谢仍保留，这部分受影响而仍存活的区域为缺血半暗带。如治疗合理，则可能恢复或缓解，使脑梗死区不在扩大，有利于神经功能的代偿与康复。

阿加曲班是国内唯一获得国家食品药品监督管理局批准的用于脑梗死治疗的直接凝血酶抑制剂，治疗脑梗死疗效明确，已经纳入中国急性缺血性脑卒中诊治指南[2]和新AHA/ADA[3]指南，且发病24 h内不同时间应用对临床疗效无影响[4]。通过与凝血酶的催化活性位点结合，全面阻断凝血酶催化或诱导的反应，灭活已与纤维蛋白结合的凝血酶；协同增强体内t-PA的活性，激活纤溶酶，促进纤维蛋白溶解；调节内皮细胞功能，抑制血管收缩，加速血流，下调各种导致炎症和血栓的细胞因子，从而溶解血栓，减少血栓形成。但不干预凝血酶的调节过程，对凝血酶的产生没有直接作用。在肝脏代谢，不受肾功能影响。合并肾功能不全的脑梗死患者亦可获益，一项阿加曲班在肾脏替代治疗中应用的Meta分析[5]发现在死亡率和出血发生率方面，阿加曲班治疗组与对照组间差异均无统计学意义；在肝素诱导的血小板减少患者的肾脏替代治疗中，阿加曲班可明显降低血栓形成的发生率；阿加曲班治疗组的管路凝血发生率明显低于对照组。结论：在肾脏替代治疗中应用阿加曲班可明显减低血栓及管路凝血发生，不增加死亡率与出血风险。

银杏达莫是银杏总黄酮和双嘧达莫的复方制剂，银杏总黄酮可以扩张冠脉血管、脑血管，改善脑缺血产生的症状和记忆功能。双嘧达莫通过抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷，抑制各种组织中的磷酸二酯酶；抑制血栓烷素A2形成；增强内源性前列腺素2的作用等途径，抑制血小板聚集。

二者联合应用，通过两种途径同时抑制血栓形成：一方面通过抑制凝血酶活化抑制纤维蛋白原凝集，一方面抑制血小板聚集，减少血小板释放血栓烷A2、5-羟色胺等促进血栓形成的活性物质，进一步减少血小板的第一相、第二相聚集，减少继发脑神经元死亡，拯救缺血半暗带，从而降低脑梗患者的致残率、致死率。本研究中治疗两周后，NIHSS评分表明观察组较对照组神经功能缺损恢复明显，日常生活能力亦较对照组提高明显，阿加曲班联合银杏达莫治疗脑梗死的疗效高于对照组，所有患者均未发生出血现象，提示联合用药能够改善预后，且安全性较好。阿加曲班联合银杏达莫将成为治疗急性脑梗死的一种合理方案，值得在临床上广泛的推广和应用。

参考文献

[1]郭玉璞.缺血性脑损伤的病理生理进展和脑梗死的防治建议[J].中华老年心脑血管病杂志,2000，2(6)：368-371.

[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.

[3]Jauch EC，Saver JL，Adams HP，et a1.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013，44(3)：870-947.

[4]赵智江,张微微,赵秀欣,等.阿加曲班治疗急性缺血性脑卒中疗效及应用时机的临床研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14(2)：181-182.

[5]曹芳芳，张海涛，冯雪，等.阿加曲班在肾脏替代治疗中应用的Meta分析[J].中国医学科学院学报，2013，35(6)：667-671.

(收稿日期2015-05-08)