巨块型肝癌的治疗方式及临床疗效与卫生经济学分析

李　想，龚彩云，丁江华，郭　娟*

(1. 南京军区庐山疗养院财经中心，九江　332000；2. 南京军区庐山疗养院肿瘤科，九江　332000)



巨块型肝癌的治疗方式及临床疗效与卫生经济学分析

李想1，龚彩云1，丁江华2，郭娟1*

(1. 南京军区庐山疗养院财经中心，九江332000；2. 南京军区庐山疗养院肿瘤科，九江332000)

[摘要]目的分析两种不同治疗方式在巨块型肝癌中的临床疗效及卫生经济学指标。方法纳入2008.1—2015.1在本院住院的42例巨块型肝癌，按肝动脉栓塞化疗(TACE)术与立体定向γ刀放疗两种治疗方式进行分组，分析两组在临床疗效、不良反应与卫生经济学指标的差异。结果①γ刀治疗组的疾病控制率(DCR)明显高于TACE组(72.7% vs 50%，P<0.05)，但二者的有效率(OR)无显著性差异(54.5% vs 35%，P>0.05)；②γ刀治疗组的半年与1年生存率均高于TACE术组(81.8% vs 66.7%；54.5% vs 33.3%，P=0.0467)，γ刀治疗组的中位生存率(mOS)亦明显优于TACE术组；③两组的主要不良反应(恶心呕吐、转氨酶升高与发热)发生率均无统计学差异(P>0.05)；④γ刀治疗组治疗费高于TACE组，但总住院费低于TACE术组约3 700元。结论γ刀较TACE术治疗巨块型肝癌，具有更好的成果-效价比，值得推广应用。

[关键词]巨块型肝癌;TACE;γ刀放疗;卫生经济学

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(10)：983-985.

原发性肝癌(Primary Liver Cancer，PLC)是我国常见的恶性肿瘤。据统计，我国肝癌发病率与死亡率均居第2位，该病发展快，预后差[1]。其中，巨块型肝癌在PLC中属常见类型，肿瘤呈单块或多块融合，发病时即属中晚期，无法手术，因此主要采取非手术治疗方法[2]。本文对2008年1月—2015年1月分别应用肝动脉栓塞化疗(TACE)与立体定向γ刀放疗方法的巨块型肝癌进行回顾性分析，并结合卫生经济学，以期为临床决策提供参考依据。

1材料与方法

1.1研究对象收集2008年1月—2015年1月在本院肿瘤科住院的巨块型肝癌患者42例，均符合全国肝癌诊疗规范标准[3]：肿瘤直径≥5厘米，肝功能Child分级为A/B级，门静脉主干无完全阻塞，肝内无转移灶，TNM分期均为ⅢA/ⅢB期，无外科手术指征。根据治疗方式，将患者分成TACE术组与γ刀治疗组。术前患者均行血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部及上腹部CT以评价患者体能状况。所有病例均具有乙型肝炎病史。两组病例的临床特征经方差齐性比较无差异(P>0.05)。

表1　两组巨块型肝癌临床特征比较 (n(%))

1.2治疗方法

1.2.1TACE术患者常规局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺股动脉，引入鞘管及5F RH导管，在DSA透视监控下，超选择插管进入肝脏肿瘤供血动脉内行化疗栓塞术。化疗药物为奥沙利铂 75 mg/m2、表柔比星30 mg/m2与5-氟脲嘧啶750 mg/m2。其中，表柔比星1/2剂量与超液态碘油20 ml制成混悬液后行肿瘤动脉栓塞治疗。每例患者均共行TACE术3次。

1.2.2γ刀治疗患者仰卧位于真空模袋上固定体位，进行CT定位，扫描自膈顶上3cm至右肾下极范围，将图象传输到月亮神γ刀治疗计划系统(TPS)进行计划设计, 采用月亮神立体定向伽玛射线旋转聚焦全身放射治疗系统(LUNATM 260)，放射剂量：4 Gy/次，5次/周，TD：40～50 Gy。射野的形状通过射线视观(BEV)设计, 确保靶区在射野内, 尽量避开十二指肠、胰腺、肾脏、胃和脊髓等重要脏器。

两组病例均于治疗后3月内每月复查上腹部CT或上腹部彩超等检查，以评价近期疗效。每3月门诊复查或电话随访了解患者远期疗效。

1.3评价标准按RECIST标准评价疗效：所有病灶全部消失为完全缓解(CR )；最大长径缩小30%以上，为部分缓解(PR)，增加30%以上或出现新的转移病灶为疾病进展(PD)。介于PR与PD之间为疾病稳定(SD)。以CR+PR为客观有效率(OR)；以CR+PR+SD为疾病控制率(DCR)。主要疗效指标为总生存期(OS)，次要疗效指标为客观有效率(OR)。通过电话与复查方式进行随访，末次随访时间为2015年7月30日。

1.4不良反应记录所有患者治疗后的不良反应，参照不良事件常用术语评定标准4.0版(CTCAE 4.0)进行评价。

1.5统计方法应用SPSS 19.0版软件处理数据，率的比较采用χ2检验，治疗费用比较采用t检验，生存分析采用Kaplan-Meier法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1近期疗效两组病例治疗后1月，大部分患者的肝区胀痛、乏力伴食欲不振等症状得出改善。根据RECIST标准判断，对两组的近期疗效情况进行分析，发现γ刀治疗组的DCR明显高于TACE组(72.7% vs 50%，P<0.05)，但两者的OR无显著性差异(54.5% vs 35%，P>0.05)(表2)。

表2　两组病例的近期疗效 (n(%))

#P>0.05，*P<0.05

2.2远期疗效本研究的随访时间为3～24个月，中位随访时间为14个月。根据治疗方式的不同，对两组病例的OS进行比较，发现：γ刀治疗组的半年与1年生存率均高于TACE术组(81.8% vs 66.7%；54.5% vs 33.3%，P=0.0467)，γ刀治疗组的中位OS亦明显优于TACE术组(13.5m vs 8.0m，P=0.0467)。

图1　两组病例总生存期比较

2.3不良反应两组病例的主要不良反应为恶心呕吐、转氨酶升高与发热等。对两组病例不良反应进行分析，发现两组病例的不良反应发生率均无统计学差异(P>0.05)。

表3　两组病例不良反应发生率比较(n(%))

2.4治疗费用比较两组的住院费用，发现TACE术组治疗费明显低于γ刀治疗组，但药费与护理费显著高于γ刀治疗组。对总住院费进行比较，TACE术组高于γ刀治疗组(约3 700元)，两者有统计学差异。

表4　两组病例的住院费用比较 ±s)

3讨论

治疗原发性肝癌的方法很多，早期首选手术治疗。对不能手术切除的中晚期肝癌患者，中国原发性肝癌诊疗规范中推荐TACE、微波消融、无水酒精注射以及放射治疗等局部治疗方法。其中，巨块型肝癌由于发现时多属中晚期，失去手术机会，预后较差，首选局部治疗手段。关于巨块型肝癌的治疗，目前尚无标准治疗方法。

作为不能手术的中晚期肝癌的首选方法，TACE术可阻断供应肝癌的肝动脉血供的90%～95%。临床证实，对于病灶直径<5厘米的原发性肝癌，TACE治疗效果肯定[3]。然而，对于巨块型肝癌，TACE效果如何，目前存在争议。Miraglia R等应用表阿霉素(50 mg/m2)进行TACE治疗巨块型肝癌，取得了1年、2年、3年生存率分别为78%、45%、30%的满意疗效[4]。相反的是，Tanaka K等对巨块型肝癌先行减瘤手术，再以5-氟脲嘧啶与α-干扰素行TACE术治疗，才取得1年、3年生存率为73.2%、38.7%的临床疗效[5]。国内张永红等应用5-氟脲嘧啶、卡铂及表阿霉素行TACE术后，再行经皮肝穿刺无水乙醇注射(PEI)治疗，1年生存率仅为58.3%[6]。上述研究结果不一，分析原因与应用的药物与方法(如先手术或联合PEI)不同、以及国内外肝硬化的基础病(酒精肝或慢性乙肝)不同有关。

既往由于二维放疗方法限制，加上正常肝脏对射线的耐受量低，使得放射治疗在原发性肝癌的中的地位有限。近十年来，由于三维放疗方法特别是立体定向γ刀放疗的问世，应用一次超常规大剂量的窄束电离射线束精确定位于靶点成为可能，产生致死性的肿瘤局部坏死，且不依赖于周围组织的可耐受剂量。因此，放疗在原发性肝癌的作用得以重新评价。Sun HW等应用三维适形放疗(3-DCRT)联合TACE治疗巨块型肝癌，1年生存率为55.4%[7]。Long Z等应用交替超分割调强放疗治疗巨块型肝癌，观察到1年生存率仅为48.6%[8]。在2011年，《中国原发性肝癌诊疗规范》中推荐：中晚期肝癌患者需要接受放射治疗。

国内红凤珍等观察γ刀治疗巨块型肝癌，取得56.41%的1年生存率[9]。本研究对巨块型肝癌进行回顾性分析，比较TACE术与立体定向γ刀治疗两种不同方法的临床疗效，结果发现：γ刀治疗组的DCR明显高于TACE组(72.7% vs 50%，P<0.05)，但两者的OR无显著性差异(54.5% vs 35%，P>0.05)。进一步发现，前者的1年生存率高于后者(54.5% vs 33.3%，P=0.0467)，与国内外三维放疗在肝癌的结果相似[7-9]。但是，本研究中单纯TACE治疗巨块型肝癌的1年生存率仅为33.3%，低于国内外结果[4-6]，分析可能与本研究病例均为HbsAg阳性、化疗药物不同以及没有联合其他治疗方法有关。值得关注的是，本研究发现：γ刀治疗组的中位OS明显高于TACE术组(13.5m vs 8.0m，P=0.0467)。进一步发现，两种治疗方式在不良反应发生率上并无差异。此外，本文还对两种治疗方式的费用进行比较，发现γ刀治疗组的总住院费与治疗费均明显高于TACE术后组，其中总住院费仅超出5 000元，但药物与护理费均低于后者。

综上所述，本研究比较两种不同治疗方式治疗巨块型肝癌，发现，与相比TACE术，γ刀治疗可显著提高患者1年生存率与中位生存期。更重要的是，γ刀治疗费略低于TACE术。考虑到中位生存期延长近6月时间，γ刀治疗巨块型肝癌可作为一种较好的治疗方式。本研究表明，γ刀治疗巨块型肝癌具有更好的成果-效价比，值得进一步推广应用。

【参考文献】

[1]魏涛，马海庆，池永娥. 几种不同介入治疗方案用于原发性肝癌治疗的临床对比研究[J]. 中国医药指南,2015(19):120-121.

[2]孙伟，李忱瑞. 不同肝功能Child-Pugh分级对巨块型肝癌TACE治疗预后的影响[J]. 世界华人消化杂志,2015(8):1323-1325.

[3]中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2011年版)[J]. 临床肿瘤学杂志,2011(10):929-946.

[4]Miraglia R, Pietrosi G, Maruzzelli L, et al. Efficacy of transcatheter embolization/chemoembolization (TAE/TACE) for the treatment of single hepatocellular carcinoma[J]. World J Gastroenterol,2007,13(21):2952-2955.

[5]Tanaka K, Yabushita Y, Nakagawa K, et al. Debulking surgery followed by intraarterial 5-fluorouracil chemotherapy plus subcutaneous interferon alfa for massive hepatocellular carcinoma with multiple intrahepatic metastases: a pilot study[J]. Eur J Surg Oncol,2013,39(12):1364-1370.

[6]张永红. CT引导下经皮肝穿刺无水乙醇注射联合肝动脉化疗栓塞术治疗巨块型肝癌的临床疗效研究[J]. 中国全科医学,2012(20):2345-2346.

[7]Sun H W, Chen L H, Wei C J, et al. [Three-dimensional conformal radiotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for massive primary liver cancer][J]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2009,29(6):1133-1136.

[8]Long Z, Wang B, Tao D, et al. Clinical research on alternating hyperfraction radiotherapy for massive hepatocellular carcinoma[J]. Oncol Lett,2015,10(1):523-527.

[9]张凤珍，董江波，郭兆和，等. 超级伽玛刀治疗巨块型肝癌的护理[J]. 当代护士(学术版),2009(3):58-60.

(2015-05-10收稿2015-10-13修回)

(本文编辑戴志鑫)

Analysis of Treatment, Clinical Outcome and Health Economics in Patients with Massive Hepatocellular Carcinoma

LI Xiang1, GONG Cai-yun1, DING Jiang-hua2, GUO Juan1*

(1. Financial Center of Lushan Sanatorium, Nanjing Military Region，Jiujiang332000; 2. Department of Oncology, Lushan Sanatorium, Nanjing Military Region, Jiujiang332000)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and health economics in patients with massive hepatocellular carcinoma (MHCC) treated between two different treatments. Methods42 consecutive patients with MHCC were divided into two groups, i.e. transcatheter arterial chemoembolization (TACE) and γ- ray stereotactic radiotherapy (γ-knife). The clinical efficacy, side-effects, and health economics were compared in two groups. Results①The disease control rate (DCR) ofγ-knife group was higher than that of TACE group (72.7% vs 50%,P<0.05)，however, there was no significant difference of overall response (OR) between the two groups；②The 0.5, 1-year survival rate of ofγ-knife group was enhanced when compared with TACE group (81.8% vs 66.7%; 54.5% vs 33.3%,P=0.0467). Also, there was higher median overall survival (mOS) in γ-knife group in comparison with TACE group(13.5m vs 8.0m, P=0.0467); ③The major side-effects were nausea and vomiting, elevation of ALT and AST, and fever. No marked difference was observed for the side-effects between the two groups. ④The expense covering for treatment was higher in γ-knife treatment, but the total expense forγ-knife treatment was 3700 yuans lower than that in TACE treatment. ConclusionTheγ-knife treatment may result in better effect-cost ratio in patients with MHCC, which deserves further application.

[Key words]massive hepatocellular carcinoma; TACE; γ-knife; health economics

[通讯作者]郭娟，电话:0792-7166022

[作者简介]李想，男，实习医师; 电话：18270712740

[中图分类号]R 197.32

[文献标识码]A

[文章编号]1008-9985(2015)10-0983-03