痰热证与慢性阻塞性肺疾病急性加重的相关性研究*

陈学昂，李素云，王明航

(1.河南中医药大学2014级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院呼吸科，河南 郑州 450000)



·综 述·

痰热证与慢性阻塞性肺疾病急性加重的相关性研究*

陈学昂1，李素云2，王明航2

(1.河南中医药大学2014级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院呼吸科，河南 郑州 450000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重作为慢性阻塞性肺疾病的严重阶段，是导致患者高死亡率及预后差的主要原因。中医药对慢性阻塞性肺疾病相关疾病认识历史悠久、疗效肯定。现从基础理论、临床治疗和现代研究3方面对痰热证与AECOPD的相关性做一综述。

痰热证；COPD；急性期；预测因子

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种气流受限持续进展且不可逆为特征的疾病，与气道和肺组织的炎症反应增强有关，严重危害人类健康，有发病率高、病死率高、预后差和经济负担重等特点，严重影响患者的生存质量和增加社会负担[1]。预计2020年COPD将位居全球死亡原因的第3位和世界疾病经济负担的第5位[2-3]。COPD急性加重(AECOPD)是COPD患者死亡的重要原因，对患者的生存质量和预后产生严重负面影响[4]。AECOPD主要表现为咳、痰、闷、喘等症状，属中医学“肺胀”“咳嗽”“上气”“喘证”范畴。中医学对肺胀、喘证、上气等相关疾病的认识与辨证治疗历史悠久、疗效肯定。李风森等[5]认为：不同证型的患者其病情严重程度不同，而对于痰热证型AECOPD患者，其气道炎症水平和病情严重程度可能高于痰浊蕴肺者。痰热证为AECOPD常见的证型之一，与疾病的发生、发生及预后关系密切[6-9]。本文从基础理论、临床治疗和现代研究3方面论述痰热证与AECOPD的相关性研究进展，以期为中医药防治AECOPD提供依据。

1 基础理论

“肺胀”最早出现于《灵枢·胀论篇》，曰：“肺胀者，虚满而喘。”张仲景指出其病证特点“上气喘而躁者，属肺胀”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”，并创立越婢加半夏汤和小青龙加石膏汤治疗。至宋朝，《圣济总录·肺实》曰：“肺实热则喘逆胸凭仰息，手太阴经为热气所加。”认为患者肺胀、喘息等症状的出现可能与肺实热有关。张从正《儒门事亲·病机》曰：“热郁于内，肺胀与上。”亦认为热邪与肺胀关系密切。朱丹溪《丹溪心法》曰：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。”指出肺胀发病病机与痰邪相关。现代医家总结认为：痰热证为AECOPD的常见证之一[10]，且为主要证候[11]。张海龙等[12-13]认为：COPD急性期经过积极且有效的治疗，病情渐稳定，痰热证好转，热象渐除，可使痰热渐转为痰湿，痰热证的治疗有利于AECOPD患者的恢复。

2 临床治疗

对于痰热证型的AECOPD患者，临床常用清热化痰法治疗，效果显著。通过对痰热证的治疗，可使患者急性期痰热症状恢复，促进急性期向稳定期转变。

杨琪等[14]根据“肺与大肠相表里”理论，运用润肠通下法治疗90例痰热壅肺证AECOPD患者，观察组在对照组常规治疗基础上加用润肠通下法辨证治疗，治疗10 d后，观察组与对照组总有效率差别有统计学意义(P<0.05)；观察组的pH值、PCO2、PO2及血氧饱和度值较对照组改善明显(P<0.05或P<0.01)；观察组的圣乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)各项评分均优于对照组(P<0.01)，认为润肠通下法治疗AECOPD属痰热壅肺型疗效肯定。丁立峰[15]将126例AECOPD患者采用随机数字表法随机分为两组，治疗组在对照组治疗基础上加服定喘汤加减(炙麻黄、白果、半夏、桑白皮、款冬花、杏仁、黄芩、陈皮、苏子、炙紫菀、丹参、茯苓、莱菔子、甘草)。治疗20 d后，治疗组有效率为93.65%，对照组有效率为87.30%，两组差别有统计学意义(P<0.01)。认为加味定喘汤具有清热化痰祛瘀、宣肺降气平喘之效，联合西药治疗AECOPD疗效确切。王振伟等[16]将63例痰热壅肺型AECOPD患者采用随机数字表法随机分为穴位埋线组和对照组，分别记录治疗前后患者临床疗效、证候积分、SGRQ评分、AECOPD的发生次数和重度AECOPD的次数等指标，结果穴位埋线治疗痰热壅肺型AECOPD患者能够提高临床疗效，减少COPD急性加重的发作次数，改善中医证候，提高患者生活质量。李淑芳等[17]将痰热壅肺证AECOPD患者随机分为治疗组及对照组，在西医常规治疗基础上，治疗组及对照组分别加用通腑泻肺方和安慰剂，对比两组治疗前后证候变化情况及检测两组治疗前后血气分析、C反应蛋白(CRP)及水通道蛋白5(AQP5)水平，结果通腑泻肺方能够明显提高AECOPD疗效，降低PaCO2及改善患者咯痰、气喘等症状，降低CRP、提高AQP5水平可能是其干预的机制。

3 现代研究

关于痰热证型AECOPD治疗机制的现代研究，主要集中在改善患者免疫功能、调节炎症反应、改善氧化应激和保护肺组织等方面[18]，通过对这些环节的干预，使痰热证转变为COPD稳定期证型，AECOPD患者恢复稳定期。

3.1 改善免疫功能

COPD患者多存在免疫功能低下，急性期由于患者感染、营养状态差、缺氧和使用激素、免疫抑制剂等因素，使得患者免疫功能更低下。孙华[19]将78例AECOPD患者采用随机数字表法随机分为免疫干预组及非免疫干预组各39例，同时对照组选取46 例体检健康者，观察AECOPD患者临床症状及T淋巴细胞免疫功能的变化，发现免疫干预组总有效率和显效率较非免疫干预组明显提高(P<0.05)，AECOPD患者治疗前CD4+、CD4+/CD8+、CD3+、B淋巴细胞和淋巴细胞计数较对照组均降低(P<0.01)，CD8+及自然杀伤细胞(NK)较对照组升高(P<0.01)，说明AECOPD患者存在免疫功能低下，通过改善免疫功能可以增加疗效。朱立成[20]治疗80例AECOPD，治疗组在对照组西药治疗方案基础上加痰热清注射液静滴，结果治疗14 d后，两组患者CD4+、CD4+/CD8+、CD3+和NK细胞均显著升高，CD8+水平均降低，治疗组明显优于对照组(P<0.01或P<0.05)；两组治疗后IgA、IgG、IgM均增加。说明痰热清注射液可在一定程度改善AECOPD患者的免疫功能。

3.2 调节炎症反应

COPD的发生与气道和肺组织慢性炎症反应增强有关，急性加重期局部和全身炎症反应表现更为显著[1-4]。李文等[21]通过观察90例痰热阻肺型AECOPD的临床疗效和痰热清注射液的作用机制，发现在治疗后，痰热清注射液组血浆白细胞介素8(IL-8)、IL-10和中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)水平明显下降(P<0.05)，认为痰热清注射液作为清热化痰法代表方药，在西药治疗方案基础上，能够使痰热阻肺型AECOPD患者的症状和体征得到较好改善，通过促进IL-8、NE水平的降低和延缓IL-10水平下降而改善气道炎症和气道黏液高分泌可能是其发挥作用的机制之一。李彬等[22]通过对122例痰热壅肺证AECOPD患者运用清热化痰方药治疗的观察，试验组在对照组常规治疗基础上加用清热化痰方药(全瓜蒌、栀子、姜半夏、桑白皮、黄芩、川贝母、杏仁)，发现清热化痰方药能降低AECOPD的外周血中IL-8、肿瘤坏死因子(TNF-a)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、内皮素-1(ET-1)高水平表达、升高降钙素基因相关肽(CGRP)的表达水平，TNF-A、ICAM-1、IL-8、ET-1和CGRP细胞因子与COPD急性加重和形成关系密切，并认为这可能是清热化痰方药治疗AECOPD发挥临床疗效的机制之一。梅雪等[23]通过研究通塞颗粒对痰热证AECOPD的作用机制，将50只Wistar大鼠分为空白对照组、AECOPD痰热证组、AECOPD组、通塞颗粒组和阳性对照组5组，采用免疫组化法测定肺组织中TLR4、NF-κB、TNF-α、IL-1β、IL-6蛋白表达，采用RT-PCR法测定肺组织中IL-1βmRNA的表达，发现与空白对照组对比， AECOPD 痰热证组和AECOPD组的肺组织中TLR4、NF-κB及其下游TNF-α、IL-1β、IL-6炎症因子表达均显著增强(P<0.01或P<0.05)；AECOPD痰热证组上述指标表达水平较AECOPD组明显增强(P<0.05)；同样与AECOPD痰热证组对比，通塞颗粒组和阳性对照组上述指标表达显著减弱(P<0.01或P<0.05)，认为通塞颗粒抑制TLR4信号转导通路、减轻该通路引发的炎症损伤可能与其治疗AECOPD痰热证的机制有关。

3.3 改善氧化应激

氧化应激失衡是COPD发生的内在机制之一，且可能与急性加重相关。荆小莉等[24]通过观察苇茎汤加减治疗AECOPD患者临床疗效，及其对血浆氧化应激和炎症反应的影响，发现COPD急性期患者血浆中存在较高水平的脂质过氧化产物MDA，治疗后血浆MDA水平下降显著，且治疗组患者血浆MDA水平较对照组显著降低(P<0.01)；治疗后抗氧化剂GSH、酶性抗氧化剂SOD和GSH-Px水平明显增高(P<0.01)，且治疗后两组患者对比差别有统计学意义(P<0.01)，认为清热化痰法不仅能够直接参与AECOPD患者核转录因子的抑制和炎性因子释放，同时又能够清除氧化剂，改善患者的临床表现和肺功能。

3.4 保护肺组织

COPD患者存在长期慢性炎症反应，以及缺血、缺氧等均可引起气道和肺组织损伤。李杰等[25]通过对50只Wistar大鼠的实验研究，认为中医、现代医学化痰法对痰热证AECOPD大鼠模型受损的肺组织结构均有较好的保护作用，以中医清热化痰法最显著；清热化痰法能够提高抗生素的肺内转运的作用，其机制可能与不同程度改善肺组织的结构受损情况，降低肺泡受损结构对抗生素的渗透限制、协助肺组织中的抗生素正相扩散，与抗生素协同发挥作用。

4 小 结

综上所述，中医痰热证与COPD急性加重存在一定相关性，痰热证可能是其急性加重的预测因素之一。COPD稳定期患者预防出现痰热证、预防急性加重；急性期患者治疗使痰热证发生转变、恢复稳定期。但是，在AECOPD往往存在许多种证型，且各种证型常常相兼出现、相互转化，为研究痰热证在AECOPD发生中的作用和预测的效力带来了一定的困难。未来需要更多地临床和基础研究，来进一步完善中医证候作为AECOPD预测因子的科学性，为完善AECOPD预警体系和优化临床管理提供依据。

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(编辑 马 虹)

1001-6910(2016)11-0075-03

R563

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.11.30

王明航，副主任，wmh107hn@163.com

国家自然科学基金资助项目(81473649)；河南省高校科技创新团队支持计划(15IRTSTHN021)

2016-05-09；

2016-06-21