李应存教授运用敦煌大泻肝汤治疗慢性胆囊炎经验*

葛 政，李鑫浩，程佼佼

(1.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020； 2.北京中医药大学，北京 100029)



·名师高徒·

李应存教授运用敦煌大泻肝汤治疗慢性胆囊炎经验*

葛 政1，李鑫浩2，程佼佼1

(1.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020； 2.北京中医药大学，北京 100029)

李应存教授为国内研究敦煌医学的知名专家，现任国家中医药管理局“十二五”重点建设学科敦煌医学学科带头人等。李老认为：慢性胆囊炎病机多为虚实夹杂；临床应以该病病因、病机为根本，灵活辨证，标本兼顾，整体治疗；治宜疏肝利胆，理气化瘀，同时固护脾胃。敦煌大泻肝汤出自敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》，该方化裁治疗慢性胆囊炎有较好疗效。兹举李老临证验案1则，将其运用敦煌大泻肝汤治疗慢性胆囊炎经验做简要介绍，以飨同道。

李应存；中医师；敦煌医学；慢性胆囊炎；敦煌大泻肝汤；临床经验

敦煌医学是敦煌学的一个重要分支，内容丰富多彩，包括医理、医方、本草、针灸、诊法等方面，其中记载的敦煌医方共计1 200多首，为敦煌医学的进一步发展奠定了坚实基础。李应存教授为国内研究敦煌医学的知名专家，现任国家中医药管理局“十二五”重点建设学科敦煌医学学科带头人。李老长期从事临床工作，经验丰富，提倡将敦煌医学内容与临床紧密相连。笔者有幸成为李老学术经验继承人，受益匪浅。现将李老运用敦煌大泻肝汤治疗慢性胆囊炎经验介绍如下。

1 敦煌大泻肝汤概述

敦煌大泻肝汤出自敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》，该卷展示了辨治五脏病证之经方 24 首，突出五行格局、经纬五脏用药，别具特色。原方如下：“大泻肝汤。治头痛，目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方。枳实(熬)、芍药、甘草(炙)各三两，黄芩、大黄、生姜(切)，各一两。上六味，以水五升，煮取二升，温分再服。”[1]

肝之经脉布胁肋、抵少腹，若肝失疏泄，日久化火，肝火上炎，其人多有郁怒，出现两胁胀痛。具有少腹痛急、头痛、目赤、便干等症状者，可认定为大泻肝汤证。大泻肝汤方中枳实破气除痞，化痰消积；芍药应为白芍而非赤芍，因白芍养血柔肝，缓中止痛；黄芩清热燥湿，泻火解毒；大黄泻热毒，破积滞；生姜温中止呕；炙甘草补脾益气，清热解毒，调和诸药。其中枳实合白芍破气不伤阴；白芍合炙甘草缓急止痛；黄芩合大黄苦寒，清泄肝胆郁热。

2 慢性胆囊炎概述

慢性胆囊炎是临床常见病，为胆囊慢性病变，指胆囊因间断或长期地受到刺激而产生明显的慢性炎症改变或功能障碍。该病患者大多数为慢性结石性胆囊炎，少数为慢性非结石性胆囊炎。本病多为慢性起病，也可由急性胆囊炎反复迁延发作而成。临床表现主要为右上腹持续性疼痛，进餐后出现或夜间疼痛发作，可放射至后背，伴恶心、呕吐等，亦可伴有消化不良等症状[2-3]。现代医学一般采用手术摘除胆囊以达到治疗胆石症的目的；但胆囊切除术易引发术后综合征，给患者造成极大痛苦。中医药治疗慢性胆囊炎优势明显，具有十分广阔的前景。

慢性胆囊炎在中医学古典医籍中并未有明确记载，但根据其临床症状，可归为中医学“胁痛”“黄疸”“胆胀”范畴。中医学认为：该病主要病因为情志不遂、饮食不节、外邪内侵、虫石阻滞、劳伤过度等。郁怒伤肝，肝胆失疏，胆腑通降失司，胆汁排泄不畅；或郁而化热，结成砂石；或饮食失节、长期酗酒、嗜食肥甘厚味、饥饱失调，伤及脾胃，导致脾胃运化失司，湿热蕴结，郁蒸肝胆，致使土壅木郁，肝胆之气受抑而失通降之功能；或郁热煎熬成石；外感淫邪[4]，内侵入里，毒邪蕴结，横犯肝胆，肝失疏泄调达，胆失少阳升发，胆汁不畅，淤积于内；蛔虫上扰，枢机不利，砂石阻塞通道，肝胆失于疏泄，腑气不通而痛；久病忧思或劳欲过度，导致精血亏损，肝肾不足，血虚不能养肝，以致于脉络失养，亦导致胁痛。

慢性胆囊炎临床多出现胁痛症状。《景岳全书·胁痛》曰：“胁痛之病，本属肝胆二经。”指出该病病位在胆，与肝、脾(胃)等脏腑密切相关。《灵枢·本枢》曰：“胆者，中精之府。”胆为奇恒六腑之一，内藏胆汁，属木，与肝相为表里；其所藏胆汁由肝之余气所化生，汇集于胆，泄于小肠，助饮食消化，使脾胃运化旺盛。肝疏泄失常，或脾健运失调，或胃通降不顺，或相关脏腑相互之为病，导致气滞、湿热、瘀血、胆石等，均可诱发慢性胆囊炎。

3 病案举例

患者，男，57岁，2016年3月27日初诊。主诉：食后胃脘部胀甚1个月余。患者3a前曾于某医院行右肾结石碎石手术。现症：口苦，久坐腰痛，饮食正常，睡眠欠佳，大便干，小便正常，舌偏红暗，苔黄腻，脉弦。腹部超声检查示：胆囊壁毛糙，慢性胆囊炎；肝脏囊性占位性病变(肝囊肿)；右肾结石。胃肠超声检查示：黏膜稍水肿，皱襞略肿胀，以胃小弯或胃窦部改变明显。血常规检查示：血红蛋白177g/L。尿常规检查示：蛋白质(+-),肌酐>26.4mmol/L,微清蛋白>100mg/L。西医诊断：①慢性胆囊炎；②肾结石。中医诊断：①胆胀；②胃痞。中医辨证：肝实脾虚，气机阻滞，湿热内阻。治则：疏肝理气，利胆清热，和胃健脾。方用敦煌大泻肝汤加减，处方：炒枳实10g，炒白芍10g，黄芩10g，酒大黄1g，炒白术10g，焦槟榔30g，金钱草20g，海金沙10g(包煎)，炒鸡内金30g，石韦20g，玉米须30g，盐泽泻15g，牡蛎30g，首乌藤30g，焦神曲30g，炙甘草6g。3剂。每日1剂，水煎，每日3次，饭后1h服用。2016年3月30日二诊，患者精神转佳，胃胀感减轻，舌淡红、偏暗，苔薄白、腻，脉弦。上方减槟榔至20g，增金钱草至25g、玉米须至40g、石韦至25g，继服3剂。2016年4月3日三诊，患者食后胃胀大减，偶有口苦，便干减轻，腰痛愈，舌淡红，苔根白黄、腻，脉弦。复查尿常规示：蛋白质(-)，肌酐>26.4mmol/L，微清蛋白0mg/L。上方石韦增至30g、盐泽泻增至20g、炒鸡内金增至40g、海金沙(包煎)增至15g，再取3剂。2016年4月 6日四诊，患者食后胃胀感基本消失，近日晨起口苦甚，便干大减，舌淡红，苔根白腻，脉弦。上方金钱草增至30g、焦槟榔增至25g、炒鸡内金增至50g，继服3剂。2016年4月10日五诊，患者胃胀、便干已愈，睡眠转佳，舌淡红，苔薄，脉弦。复查腹部超声示：肝脏弥漫性病变(脂肪肝)，右肾小结石，胆、脾、胰、左肾未见明显异常声像。上方增炒鸡内金至60g、焦槟榔至30g，再取6剂。2016年4月17日六诊，患者精神状况佳，胃脘舒畅，睡眠良好，舌淡红，苔薄，脉弦。上方黄芩增至15g，去炒枳实、焦六神曲，加炒枳壳20g、炒麦芽30g，继服6剂，以巩固疗效。同时嘱患者注意保持心情舒畅，少食油腻、辛辣刺激之品，饮食有节，预防感冒。

按 本例患者既往有肾结石史，现超声检查提示右肾结石、慢性胆囊炎，李老辨其内因主要为肝气郁结。因肝主一身之疏泄，故当从肝论治。李老认为：食后胃胀属肝实脾虚食滞；气机阻滞，则大便干；脾胃虚弱，胆热移胃，则口苦。主方用敦煌大泻肝汤加减，以疏肝理气，活血化瘀。方中白术、槟榔为敦煌张仲景所著《五脏论》之经典药对，可散气消食；因患者气滞明显，故重用槟榔，白术、槟榔比例达1∶3，以重导滞；金钱草清利湿热，通淋排石；因患者尿常规检查出蛋白质、微清蛋白，故加海金沙、石韦、玉米须、泽泻以利水通淋，其中泽泻亦能益肝肾、补阴不足；焦六神曲、炒鸡内金消积滞，健脾胃；牡蛎、首乌藤安神，以助睡眠。二诊时，患者胃胀感减轻，故槟榔减至20g，白术、槟榔比例改为1∶2，减缓消滞之效；增加金钱草、玉米须、石韦用量，加强清利之功效。三诊时，患者复查尿常规已无尿蛋白，故石韦、泽泻、海金沙增量以进一步通利，炒鸡内金增量以健脾胃。四诊时，患者虽胃胀感大减，但有仍口苦症状，仍需疏泄肝胆，故加金钱草用量，同时焦槟榔增量以行气机，炒鸡内金增量以进一步健脾胃。五诊时，患者复查腹部超声提示胆囊炎痊愈，故将炒鸡内金重用至60g、焦槟榔增至30g，以行气消食，健脾胃。六诊时，患者基本痊愈，调整方药以巩固疗效，将黄芩增量以清热泻火，去炒枳实、焦六神曲，加炒枳壳以行气宽中，增炒麦芽以行气消食。

4 讨 论

李老认为：慢性胆囊炎临床病证较复杂，单一为患者较少，常虚实并见，治疗应从整体观把握。慢性胆囊炎患者素体虚弱，常因情志失调、肝气郁结导致肝胆疏泄不利，气机失调，胁肋胀痛；若横逆脾土，脾失健运，日久气滞化火，痰、气、瘀互结，呈虚实夹杂之证。临证时应以该病病因、病机为根本，灵活辨证，标本兼顾，整体治疗。李老指出：该病的基本治则为疏肝利胆、理气散瘀，同时避免疏利过度而伤及脾胃之气，合以健脾和胃。

李老临床用药不拘泥于形式，随症加减。对于肝胆湿热、胁痛口苦者，合龙胆泻肝汤加减，以清热利湿；湿热熏蒸、身目俱黄者，合茵陈蒿汤加减，以清热退黄；砂石阻滞胆道，见胁肋剧痛、连及肩背者，加金钱草、海金沙、郁金等以利胆排石；虚证兼气滞者，合敦煌疗风虚方加减以补益肝肾；体虚、营卫不固者，合玉屏风散加减以益气固表；郁热者，加黄芩、生栀子等以利胆清热；脘腹胀满、呃逆甚、便干者，重用槟榔，白术、槟榔药对配比根据患者情况可达1∶3，1∶4，1∶5，以散气消食；同时增加敦煌大泻肝汤中酒大黄的用量，可至2～4g，以疏泄气机。

[1]李应存.实用敦煌医学[M].兰州:甘肃科学技术出版社,2007:100-109.

[2]刘敏,赵亚伟,高星亮.慢性胆囊炎中医证候研究[J].中国中医药信息杂志,2010,17(4):22-24.

[3]胡世平.胆囊炎[M].北京:中国医药科技出版社,2009:62-63.

[4]胡明卫.郁惠兴名老中医治疗慢性胆囊炎经验总结[J].中华中医药学刊,2011,29(11):2395-2396.

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2016)11-0038-03

R575.6+

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.11.17

李应存，甘肃中医药大学教授，1418831670@qq.com

敦煌医学文献研究及数字化信息提取与整理(DHYX1415-001)；敦煌医学诊疗技术与临床应用建设项目(DHYX1415-004)

2016-06-15；

2016-07-25