肾病综合征合并播散性新生隐球菌病1例

宋 宇， 刘海珠

·病例报告·

肾病综合征合并播散性新生隐球菌病1例

宋 宇， 刘海珠

播散性新生隐球菌病； 肾病综合征； 腹腔脓肿

新生隐球菌脑膜炎是常见的中枢神经系统真菌病。肾病综合征患者由于长期应用激素及免疫抑制剂，影响了机体的免疫能力，可并发新生隐球菌脑膜炎，其临床表现复杂多样，极易漏诊或误诊为结核性脑膜炎或病毒性脑膜炎等［1］。在以往的报道中，肾病综合征并发此症发病率较低，而本病例中同时在患者的腹腔脓肿切口脓性分泌物、全血以及脑脊液中检出新生隐球菌更实属少见，报道如下。

1 病例资料

患者男，72岁。因反复双下肢无明显诱因水肿，于2014年11月入当地医院行肾穿刺，病理活检明确诊断为肾病综合征、膜性肾病，口服泼尼松（50 mg/ d）、雷公藤多苷（1.0～1.50 mg·kg-1·d-1）治疗。2015年2月因右侧腹壁脂肪坏死行腹腔脓肿切开引流术后，并口服泼尼松（50 mg/d）、他克莫司（1.5 mg/ 次，2次 /d）。近日，因恶心呕吐7 d入院。尿常规显示尿蛋白3+，血清生化显示白蛋白16.3 g/ L，肌酐79 μmol/L，尿素氮12.32 mmol/ L，24 h尿蛋白68.84 g/24 h。引流术切口周边皮肤颜色发黑，基底肉芽组织不新鲜，表面可见脓性分泌物。患者低热，T 37.8℃，严重头痛伴恶心、厌食，口服阿米替林效果不佳，头痛有加重趋势。颅脑CT和MRI检查提示脑部局灶性异常，未明确诊断。经神经内科会诊并慎重决定行腰椎穿刺脑脊液检查，同时取切口脓性分泌物和全血进行真菌培养。脑脊液常规及生化检测结果：脑脊液压力增高，为2.31 kPa，外观无色微混，白细胞增高不明显（初次为11×106/L，分类淋巴细胞为0.90）；蛋白567 mg/L，糖1.9 mmol/L，氯化物140 mmol/L；脑脊液离心沉淀后涂片做墨汁染色，见少量疑似新生隐球菌。切口脓性分泌物、血液、脑脊液均培养出新生隐球菌，药敏结果：两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。根据临床症状，并结合切口脓性分泌物、血液、脑脊液培养结果，最终确诊为肾病综合征合并播散性新生隐球菌病。依据药敏结果进行治疗：以两性霉素B（首次剂量为1 mg，第2天为3 mg，第3天为5 mg，以后每天增加5 mg，直至0.8 mg·kg-1·d-1，即50 mg/d，维持用药50 d，总剂量为3 g）、氟胞嘧啶（口服剂量为100 mg·kg-1·d-1，分4次服），维持用药50 d治疗，至患者发热、头痛症状明显好转，多次复查脑脊液压力逐渐降低，外观无色透明，白细胞数＜8×106/L，连续3次脑脊液培养阴性，脑脊液离心沉淀涂片墨汁染色阴性，与患者及家属沟通转入巩固治疗（氟康唑400 mg/d，用药8周）后，进行维持治疗（氟康唑200 mg/d， 6个月）。患者现已转入肾病综合征基础治疗。

2 讨论

新生隐球菌属于机会性致病真菌，对免疫功能正常的机体通常不致病，当机体免疫功能降低如恶性肿瘤、血液病、肾移植、应用抗生素及肾上腺皮质激素等时可引起机会性感染，［2-3］。

分析本例患者同时中枢神经系统及血流隐球菌感染的原因可能有以下几个方面：①患有严重肾病，一直应用足量激素治疗，导致细胞和（或）体液免疫受抑制［4］，机体免疫力低下，因此提示在有自身免疫疾病基础上发生隐匿起病的剧烈、难忍的头痛，需考虑中枢神经系统新生隐球菌感染的可能，早期诊断至关重要。②在细菌感染时，临床可能会根据经验用药，过度使用抗生素造成菌群失调。③患者为老年男性，本身免疫功能低下，加之低蛋白血症，肾病综合征时免疫球蛋白（IgG）从尿中丢失，使IgG降低，抵抗力下降［5］，这些原因都使新生隐球菌有致病的可能。

新生隐球菌进入人体后一般先导致肺部感染，然后入血引起血流感染，并播散至全身，中枢神经系统较易受累，并常在脑室及大脑导水管周围的灰质处呈占位性病变［6］。确诊要靠病原学证据，对于病原学的检查，应联合应用多种方法（如同时墨汁染色检新生隐球菌及脑脊液培养），多部位取样（如血培养及脑脊液培养同时进行），以提高其检出率。

美国IDSA隐球菌治疗指南推荐：非HIV感染，非器官移植受者隐球菌脑膜炎治疗方案首选两性霉素B联合氟胞嘧啶，治疗分诱导、巩固、维持3个阶段。具体方案为：诱导治疗两性霉素B胶体分散剂（0.7～1.0 mg·kg-1·d-1）联合氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1）≥4周，两性霉素B胶体分散剂（0.7～1.0 mg·kg-1·d-1）≥6周，两性霉素B脂质体（3～4 mg·kg-1·d-1）或两性霉素B脂质复合物（5 mg·kg-1·d-1）联合氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1）≥4周， 两性霉素B胶体分散剂（0.7～1.0 mg·kg-1·d-1）联合氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1）≥2周；巩固治疗氟康唑（400～800 mg/d）8周；维持治疗氟康唑（200 mg/ d）6～12个月［7-8］。停药指征为临床症状及体征基本消失、脑脊液常规检查正常、每周1次墨汁染色找隐球菌连续3～4周阴性。对于部分颅内压增高患者可采用甘露醇及呋塞米降颅压，严重脑积水患者可行脑脊液分流术［9］，并加强营养支持。

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Nephrotic syndrome complicated with disseminated Cryptococcus neoformans infection： one case report

SONG Yu， LIU Haizhu.
（Department of Laboratory Medicine， Weihai Municipal Hospital， Weihai Shandong 264200， China）

R379.5

D

1009-7708 （ 2016） 05-0653-02

10.16718/j.1009-7708.2016.05.023

2015-08-23

2016-04-03

威海市立医院检验科，山东威海 264200。

宋宇（1984—），女，硕士，主管检验师，主要从事微生物的生物化学与分子生物学。

宋宇，E-mail：songyu84417@163.com。