Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的调查

赵剑锋 董志强 沈洪涛

Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的调查

赵剑锋 董志强 沈洪涛

目的探讨Ⅰ类切口手术患者围手术期预防应用抗菌药物的合理性。方法调查南京江宁医院出院的Ⅰ类切口手术患者病历1036份,对患者的年龄、性别、住院时间、抗菌药物的使用情况进行统计分析。结果Ⅰ类切口手术预防用药率为44.21%；使用抗菌药物频度居首位的为第1代头孢菌素类(438例次)；术前0.5～2.0 h用药448例；有12例的用法用量与卫计委(原卫生部)38号文规定和(或)说明书不符。结论Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用需严格掌握用药指征,药物的选择及用药时间应遵守相关的指导原则。

Ⅰ类切口手术；围手术期；抗菌药物

手术部位感染是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。此类感染约占全部医院获得性感染的15%,占外科病人医院获得性感染的35%～40%,其重要性不言而喻［1］。目前手术切口一般分为4类：清洁手术(Ⅰ类切口)、清洁-污染手术(Ⅱ类切口)、污染手术(Ⅲ类切口)、污秽-感染手术(Ⅳ类切口)。其中清洁手术(Ⅰ类切口)：手术脏器为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染,通常不需预防用抗菌药物。经过了多次关于抗菌药物的专项整治,目前本院Ⅰ类切口已经很少使用抗菌药物了,但不合理现象仍然存在。本文回顾性地调查了本院Ⅰ类切口手术出院患者病历1036份,对抗菌药物的预防使用在围手术期中的情况进行了统计分析。先报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计南京市江宁医院2014年4～9月出院的Ⅰ类切口手术病历1036份。其中,甲状腺手术133份,乳腺手术165份,疝气手术131份,骨科Ⅰ类切口手术共计607份。全部入选病历的均未送检细菌培养和药敏试验；所有病历无术后切口感染发生；切口的愈合和疾病转归情况,均为甲级愈合。

1.2 方法 记录患者的年龄、性别、住院时间、住院期间抗菌药物使用情况等信息,并统计分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 1036例手术患者中,男502例,女534例；患者年龄2～88岁,平均年龄47.5岁；住院时间最短2～105 d,平均住院时间12 d。

2.2 抗菌药物使用情况

2.2.1 抗菌药物使用率 1036例Ⅰ类切口手术患者中,使用抗菌药物有458例,使用率为44.21%,其中疝气手术中131例,11例使用,抗菌药物使用率为8.40%；乳腺手术中165例,7例使用,使用率为4.24%；甲状腺手术中133例,5例使用,使用率为3.76%；骨科手术中607例,435例使用,使用率为71.66%,骨科手术抗菌药物使用率高于其他手术,差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2.2 使用种类与频次 本次调查病历使用均为静脉单一用药。本次统计的病历共包括抗菌药物有12个品种。其中,使用最多的为第1代头孢菌素438例,占95.63%；其次为第3代头孢菌素8例,占1.74%；再次为第2代头孢菌素4例,占0.87%,这3类药物的合计占98.24%。

2.2.3 抗菌药物用药时间分布 1036例患者中,有458例使用了抗菌药物,术前0.5～2.0 h用药448例,占97.82%,术后用药10例,占2.18%。用药疗程≤24 h有383例,24 h＜疗程≤48 h有59例,疗程＞48 h有16例。对比术前0.5～2.0 h用药与术后用药的疗程分布,在疗程≤48 h的数据分布差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2.4 抗菌药物用法、用量 本次抽查使用抗菌药物的458例中,有12例的用法用量与卫计委(原卫生部)38号文规定和(或)说明书的用法用量不符(占2.62%),如预防用药的给药剂量采用治疗严重感染的最大剂量,及本应1 d多次给药的时间依赖性性抗菌药物,但是医嘱却1次给予全天用量。

3 讨论

本次纳入统计的病历为甲状腺、乳腺、疝气和骨科手术,均为Ⅰ类切口手术,在统计中发现Ⅰ类切口手术因手术种类的不同,围手术期预防应用抗菌药物的使用率有较大的差异。如在甲乳疝手术中抗菌药物预防应用的使用率＜5%,而骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物的预防使用率＞70%。从抽查结果看,在围手术期预防用抗菌药物的选择、用药时机和疗程以及用法用量上,相比抗菌药物专项整治前要合理许多。但其中仍有部分Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防使用病历存在抗菌药物使用存在无指证、选择抗菌药物起点较高、用法用量不适宜等不合理现象。

3.1 预防应用抗菌药物的适应证 一般的Ⅰ类(清洁切口)手术部位无污染,通常不需预防用抗菌药物［2］。本次调查的1036例Ⅰ类切口手术患者中,使用抗菌药物占44.21%,相较整治之前同比有所降低。但本次抽查样本未达到卫医办政发［2011］56号文件要求Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,其中骨科手术抗菌药物使用率达71.66%,这可能与骨科手术如下列原因相关：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②异物植入手术；③有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等患者,但依旧存在部分无指征预防性用药,所以有必要进一步加强抗菌药物预防性用药的管理,真正做到合理用药、规范用药。

3.2 抗菌药物预防性应用的选择 在本次调查中第1代头孢菌素使用占首位(95.63%),在抗菌药物专项整治后,大多数医生在围手术期预防应用抗菌药物选择上趋于合理,但还应注意仍然有部分医生Ⅰ类切口围手术期预防用药在使用第3代头孢菌素、氟喹诺酮、β内酰胺酶复方制剂。尤其是β内酰胺酶复方制剂和第3代头孢菌素对Ⅰ类切口的手术常见的葡萄球菌属与第1代头孢菌素相比并不具有优势,3代头孢菌素对葡萄球菌属的抗菌效果还弱于第1代头孢菌素,而且费用较高,通常不作为手术的推荐预防性用药［3］。根据卫计委(原卫生部)第48号文件的要求,氟喹诺酮类除泌尿系统外,不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。预防用药抗菌药物选择起点较高的问题还是在部分病区和医生中较为常见,本院Ⅰ类切口围手术期的预防用药在合理性方面还有待改进。

3.3 抗菌药物预防性应用的时机和疗程 根据《抗菌药物指导原则》规定,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～2 h内或麻醉开始时给药,在输注完毕后开始手术,保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。提前给药会造成术中体内抗菌药物浓度低于最小抑菌浓度(MIC),而如果术后再给药因错过了细菌发生污染或定植的时间,同样难以达到预期效果,很大程度上增加了SSI的发生率［4］。据相关报道［5］证实,术后延长抗菌药物的应用时间不能进一步提高预防效果。在本次调查中,还发现在对比术前0.5～2.0 h用药与术后用药的疗程分布,在疗程≤48 h数据分布差异有统计学意义(P＜0.01)。说明术前0.5～2.0 h用药更加安全合理。

3.4 抗菌药物的用法和用量 本次抽查使用抗菌药物的489例中,与卫计委(原卫生部)38号文规定和(或)说明书的用法用量不符占4.50%,38号文规定Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1～2 g；头孢拉定1～2 g；头孢呋辛1.5 g；头孢曲松1～2 g；甲硝唑0.5 g等。而在本次调查过程中发现有少数预防用药剂量采用治疗严重感染时的最大剂量,如头孢唑啉3 g预防用药。同时还存在时间依赖性抗菌药物使用频次不适宜,应一日多次的给药剂量单次使用［6］。单次输注本应分次给药的日剂量不但会使血药浓度在短时间内过高浓度,提高其不良反应的发生率和肝肾毒性,而且违反抗菌药物的PK./PD可影响其杀菌效果,增加细菌耐药的发生率,从而增加术后感染的发生率,对患者住院成本和社会资源造成浪费。

［1］黎沾良.外科感染学—抗菌药物预防和治疗.北京：人民军医出版社,2012:1-224.

［2］莫永鑫,郑翔,胡毅,等.普通外科围手术期短程应用抗生素预防切口感染195例.中国药业,2012,21(3):76-77.

［3］王子杰.外科围手术期应用抗生素预防切口感染的探讨.健康导报(医学版),2015(3):185.

［4］张鑫奎,张延霞,袁康,等.围手术期应用抗生素预防切口感染(附1561例分析).腹部外科,2000,13(3):141-142.

［5］李兴华,周国民,曾永兰.骨科Ⅰ类切口感染患者抗菌药物应用分析.中国药房,2009(8):575-577.

［6］陆亚达.普外科围手术期预防应用抗生素的时机与效果观察.亚太传统医药,2010,6(12):126-127.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.121

2016-03-16］

211100 南京市江宁医院药学部