以“学生为中心”理念与临床教学伦理冲突的思考

文/叶桃春 吴 辉 周小雄



以“学生为中心”理念与临床教学伦理冲突的思考

文/叶桃春 吴 辉 周小雄

以“学生为中心”的教育教学理念要求一切以学生为本，发展学生个性，全面提高学生素质和培养学生综合能力为目标来设计教学活动。而作为医学研究的主体——人体与疾病，因临床实践教学中教学环境、教学形式等的特殊性，又受到医学伦理的约束。以“学生为中心”理念与临床教学医学伦理不可避免存在一定冲突，如何解决这一问题，是临床教学中不可回避的问题。

关键词学生为中心 理念 临床教学 伦理

作者单位/广州中医药大学第一附属医院

教学工作是指在一定的教育思想、理论指导下为完成特定的教学目标而进行的实践活动。这种活动方式应是教师的“教”与学生的“学”双边共同活动的过程，两者缺一不可。“学”是活动的主体，“教”是活动的主导。必须将两者有机地结合起来，最大限度地发挥双方的能动性和创造性，才能充分发挥教学活动的最大效应，达到最佳的教学效果。医学作为一门实践性非常强的学科，临床教学是必不可少阶段。带教老师、学生、患者三方各自扮演不同的角色、享有不同的权利和义务，他们之间不可避免地存在着许多矛盾和利益冲突。这些矛盾和利益的冲突使带教老师难免面临教学方法和伦理方面的冲突。

医学实践教学中的伦理学问题

医学伦理学是运用伦理学的理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系中道德问题的一门学问；是运用一般伦理学原则解决医疗卫生实践和医学发展过程中的医学道德问题和医学道德现象的学科；它是医学的一个重要组成部分，又是伦理学的一个分支。

医学伦理最常涉及的准则包括“隐私性”“有益性”和“利益最大化”原则，即医学生具有保护患者隐私，帮助患者达到有益结果的职责，或至少不对患者造成伤害。当带教老师和医学生在服务场所的主要目的是教和学而非提供高质量的医疗服务时，对患者而言，就违背了“隐私性”和“有益性”原则。带教老师因为在医学生上耗费精力和时间而不能提供患者最佳诊疗服务则违背了“利益最大化”原则。

实践教学是整个医学教育过程中的重要环节，是促进医学生将理论知识与临床技能相结合、内化理论知识、强化实践技能、培养临床思维及医患沟通能力和树立良好医德的过程。在临床理论教学中，许多临床知识和经验，是不能单纯用语言和文字表述，需要在临床实践中去体会。所以实践教学是医学教育中必不可少的部分。

但临床实践教学因其教学环境、教学形式等的特殊性，带教老师、实习生、患者各自扮演不同的角色、权利和义务，他们之间不可避免地存在着许多矛盾和利益冲突。这些矛盾和利益的冲突使带教老师和实习生难免面临伦理和法律方面的问题。

带教老师、患者、学生三方利益的冲突

大部分临床教学活动发生在门诊病房等有患者存在的地方。不论在哪个场所，患者的目的都是接受医疗服务，作为带教老师的医疗工作人员的责任是为患者提供医疗服务，而医学生以学习者的身份存在，从伦理学的角度来讲，这三者的目的并不能完全统一，存在伦理学冲突1。

从带教老师角度而言，临床的带教老师大多是医务人员，他们拥有双重身份，一方面作为教师，要求以“提供学生优越的学习环境，训练学生良好的临床思维逻辑，培养学生较高综合素质”的教学理念指导实践教学。这样带教老师就需要花费大量的时间和精力来指导学生，如向学生提问，进行操作要领讲解和示范。另一方面，作为临床医务工作者，要给病人提供高质量的医疗服务。无疑，教学活动占据了患者接受诊治的时间和精力，干扰了其医疗服务工作的顺利进行，甚至可能影响患者对带教老师工作的满意度。

从医学生角度而言，他们相对于有执业资格的带教老师是缺乏临床经验，技能生疏的学习者，尽管他们的学习活动是在临床带教老师的观察和指导下进行，他们并不能为患者提供高质量的服务。他们在临床的主要目的是学习，学习临床操作技能，训练临床思维，培养与患者沟通和交流的能力，而这些是作为患者不愿意接受的一面。医学生有权力要求带教老师以学生为中心的教育理念进行教学。

对于患者来说，在有医学生的场所，一方面，他们可能会害怕隐私权被侵犯；另一方面，在求医时他们期望得到高质量的服务，而提供机会给医学生学习居于次要地位。而这种患者的不接受可能直接影响临床带教老师的满意度和学生学习的质量。

所以从“隐私性”“有益性”和“利益最大化”的伦理角度看，临床实践教学中，带教老师、患者、学生三方存在冲突。

如何解决带教过程中教育思想与伦理学冲突问题

尽管在临床教学中“以学生为中心”的教育思想与临床实际工作存在许多的伦理学冲突，带教老师仍要坚守“有益性”的伦理学原则。众所周知，2009年闹得沸沸扬扬的“北大事件”就是患者、带教老师和医学生在临床诊疗活动中利益冲突的本质反应2。北大教授带领3名医学院在校学生参与一个骨科手术，最后患者死于医院手术室。这一争论的焦点就是“医学生或实习医生的医疗行为是不是非法行医”，从这一事实来看，如何把握临床实践教学中“以学生为中心”的教育思想和医学伦理之间的“度”，这对带教老师如何进行实践教学提出了新的挑战。个人觉得，可以从以下几方面进行。

掌握相关的法律法规制度，加强风险意识教育。在当今医患关系较紧张的环境下，要学习和掌握相关的法律知识，增强法律观念，提高风险意识。原卫生部和教育部联合印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》中就规定了“医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类的检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关的诊疗操作、参加有关的手术”；“试用期的医学毕业生在指导医师的监督、指导下可以为患者提供相应的临床诊疗服务；医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件”。这就是说，法律已经驾驭了部分伦理，保障了医学生实践学习的机会。

即便如此，但是带教老师仍然要教育学生严格遵守规章制度，不可擅自处理患者，尤其是有创操作。不仅要以身作则，防范医疗风险，同时又要鼓励学生积极参加在导师带教下的临床实践，更要从为实习生的未来负责的高度出发，最大限度地给实习生临床实践的机会，通过教学双方的共同努力，取得令人满意的效果。

转变教育理念。教学方法的改革实际上是教学理念的更新。作为学生学习的引导者，带教老师的理念和知识应该与时俱进，教学内容应该及时刷新，教学方法应该是因人而异。应提倡以教学为主导，以学生自主学习为动因，启发、归纳为主的模式，融通医学、人文、社会、自然科学知识，重视临床技能，注意循证医学知识的引入与介绍，提高学生的综合能力。

实行实习生导师制度。针对临床带教老师兼顾临床和教学引起的时间和精力不足的问题，可以选拨政治觉悟高、医德医风好、业务水平精、表达能力强、中级以上的骨干作为实习生导师，并相对倾向教学。上岗前集中进行培训，合格后才能正式投入临床实践教学工作。这种相对固定的导师教育制度有利于与医学生进行有效沟通，有利于学生知识系统的培养和临床经验的总结。

实施多样化的带教方式。实践教学是一门操作性较强的教学，可以采取多种教学方式，如查房、病例讨论、专题讲座、医学模拟及循证检索等多种教学形式。针对目前医患关系紧张的形势，医学模拟教学受到越来越多的应用。医学模拟教学以高科技为基础，以模拟临床实际情景为前提，以实践教学、情景教学和一体化教学为特征，以其有医疗环境而无医疗风险为突出优点。例如，我院内科教研室开展的心肺腹模拟体检和标准化病人在教学中取得了良好的教学效果。

注重学生人文素质培养。针对目前紧张的医患关系和实习生沟通困难的问题。各带教老师首先要教育学生坚持“以人为本、一切为了患者的健康”的服务宗旨，充分尊重患者各种权利，并以换位思考的方式来理解患者的感受，努力营造和谐的医患关系3。同时，要教育学生多学习一些沟通的技巧和艺术，既要注意自身的言行举止，又要了解患者的生活背景，察言观色，注意患者在沟通中的反应，酌情进退。

总之，在临床实践教学中，以“学生为中心”教育理念比理论教学中含义更广，并不是一切为了学生，而是要兼顾学生、患者、带教老师三方的利益，从实际出发，防范医疗风险，从为学生未来负责的高度出发，通过教学双方的共同努力，取得令人满意的效果。

参考文献

1.黄亚玲.现代医学教育方法学［M］.武汉：华中科技大学出版社，2009：68-72.

2.梁红娟，金霞.从北大医院事件谈医学临床实践中的伦理冲突［J］.中国医学伦理学，2010，23（2）：75-77.

3.厉为良，徐菊英，何志成，等.谈医学实习生临床带教中的问题［J］.解放军医院管理杂志，2012，19（5）：488-489.