现阶段我国农村医疗服务利用状况及影响因素分析

李玉茹蓝韶清洪媛媛张远超．广州中医药大学，广东　广州　50006; 2．广东中医药博物馆，广东　广州　50006

现阶段我国农村医疗服务利用状况及影响因素分析

李玉茹1蓝韶清2*洪媛媛1张远超1
1．广州中医药大学，广东广州510006; 2．广东中医药博物馆，广东广州510006

【摘要】笔者以卫生统计年鉴提供的数据为主要依据，分析我国农村居民对卫生服务网络的利用状况;并结合文献研究对结果及医疗服务质量、收入水平、可及性、疾病谱、地区经济发展状况等诸多影响因素进行分析，以期对新阶段如何构建有效的农村医疗卫生服务体系提出有益的建议.

【关键词】农村医疗服务网络;“新医改”;乡镇卫生院

2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(简称“新医改方案”)中提出:“大力发展农村医疗卫生服务体系，进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络.”按照新医改方案，“县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训;乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作.”政府“重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量.”上述意见体现了计划经济时期农村医疗服务政策的历史沿革，这种行政化思路与“新医改”指导思想中提出的“政事分开、管办分开”显得矛盾.这意味着，农村医疗服务网络改革方向尚处在混沌不明的境况中.本研究希望通过对我国农村医疗卫生服务体系利用状况的分析对新阶段如何构建有效的农村医疗卫生服务体系提出有益的建议.

1　农村医疗服务网络利用状况分析

1. 1宏观时序分析根据全国的卫生统计数据，可以大致了解农村居民对各级医疗服务资源的利用状况.表1给出了2005年至2011年全国县医院、乡镇卫生院的诊疗人次和入院人数的变化情况，以及村卫生室诊疗人次变化情况.需要说明的是农村居民就医并非局限于上述三种医疗机构，还有县级以上公立医院、民营医院、县级市医院、中心医院、私人门诊等多种就医渠道，本研究选取的县乡村三级医疗机构在体现农村居民对医疗服务网络的利用情况方面具有代表性.

表1　 2005年～2011年农村各级医疗服务机构服务情况

根据表1分析如下:①从诊疗人次变化情况来看，从2005年至2011年，全国县医院的诊疗人次呈上升趋势，2007年和2011年增长最快;乡镇卫生院的诊疗人次，呈现先增长后下降的趋势，从2010年开始出现负增长;村卫生室诊疗人次整体呈现增长趋势，2008年虽略有下降，但是2009年又迅速上升;从总体上看，县医院和村卫生室的诊疗服务量在增加，而乡镇卫生院的诊疗服务量在减少.②从入院人数变化情况来看，从2005年至2011年，全国县医院的入院人数总体上呈上升趋势;而乡镇卫生院的入院人数和诊疗人数一样，呈现先增长后下降的趋势，而且也是从2010年开始出现负增长，与诊疗人数下降相比，住院人数下降速度更快.

因此，从综合诊疗和住院两方面看，我国农村居民对县医院和村卫生室的利用呈增加趋势，而对乡镇卫生院的利用呈下降趋势.农村居民的就医流向更为方便快捷的村卫生室和技术质量较好的县医院.

1. 2地域横断面分析对不同地域医疗服务状况进行横断面分析，以了解不同地域农村居民对各级医疗服务资源

利用情况.表2是2011年全国东、中、西部地区各级医疗机构服务情况，包括诊疗人次、入院人次以及病床使用率.考虑到我国东中西部农业人口数量相差不大[1]，诊疗人次和入院人数绝对数量的变化可以反应各地区的卫生服务利用状况的差异.2011年卫生统计提要未分离出县医院各地区诊疗人次、入院人次以及病床使用率状况，因而采用医院的整体情况作为参考.

表2　2011年各地区医疗机构服务情况

根据表2分析如下:①从诊疗人次看，三个区域医院诊疗人次呈东、中、西阶梯下降趋势，但是东部地区明显高于中西部地区，中西部地区差距较小;乡镇卫生院诊疗人次东部略高于中西部地区，但是各地区差距不大;农村卫生室诊疗人次呈东、中、西阶梯下降趋势，但中部和东部差距较小，西部地区差距较大.②从入院人数看，东部地区医院入院人数呈东、中、西阶梯下降趋势;乡镇卫生院医院入院人数呈东、中、西阶梯上升趋势.③从病床使用率看，乡镇卫生院病床使用率总体低于医院病床使用率35. 5个百分点;医院病床使用率区域之间差别不明显，而乡镇卫生院病床使用率体现出中西部高于东部的特点.

综合第2、3点，说明农村住院患者在乡镇卫生院治疗的比例大幅度减少，住院患者更多的流向医院，这一趋势在东部地区表现得尤为明显;经济发展状况与农村居民对乡镇卫生院的依赖程度相关，中西部地区农村居民比东部地区农村居民住院时对乡镇卫生院的依赖要强一些.

综合上述几点，从整体来看，也可以得出和表1大致相似的结论:我国农村居民对县医院和村卫生室的利用呈增加趋势，而对乡镇卫生院的利用呈下降趋势.并且这种趋向的强弱存在区域性差别.

2　影响因素分析

卫生统计数据分析结果表明:①东、中、西部总体表现出来的乡镇卫生院病床使用率低以及乡镇卫生院诊疗人次各地区差距不大的现象表明:乡镇卫生院整体发展水平不高.袁蓓蓓等[2]、蔡惠州等[3]、刘立亚等[4]、熊太平等[5]分别在河南清丰、江苏高淳、福建湖南怀化湘西自治州等地的实际调研表明各地区的乡镇卫生院普遍存在着管理制度落后、诊疗技术落后、资源利用率不高、人员结构不合理、受教育程度低、职称低、临床手术能力差、工资低、进修机会少等影响机构发展的问题.在湘西民族贫困地区的乡镇卫生院还存在着严重的缺人员、缺经费、缺设备、缺住房(包括医院病房和员工住房)的问题.而湘西贫困地区还存在缺人员、缺经费、缺房屋、缺设备等严重问题.医疗服务质量是农村患者不选乡镇卫生院的主要因素[6].②乡镇卫生院的市场份额存在萎缩趋势，流向医院的农村患者逐渐增多，并且在东部地区这种趋势愈发明显.说明随着社会经济的发展，农村患者更加偏向于利用各方面医疗条件较好的县以及县以上医疗卫生机构.医疗服务质量因素、收入因老龄化和疾病谱变化对患者的这种就医选择都有影响[6－7];同时，交通条件的改善和交通工具的更新也会为这种选择提供便利.但是也可能存在着患者盲目偏好、信任倾向、广告诱导等不理性因素和心理因素的作用.③医院诊疗和住院增长趋势以及乡村卫生室诊疗增长趋势同各地区经济发展状况相一致;相反，乡镇卫生院医院入院人数呈东、中、西阶梯上升趋势.表明在经济落后、交通不便的地区农村居民住院更倾向于利用乡镇卫生院，对乡镇卫生院住院医疗服务的需求更为强烈.包括及时便利、廉价、医保报销比例相对较高[8]等医疗卫生服务的可及性是重要影响因素[6].④西部地区和中东部地区农村卫生室诊疗人次差距较大，与张程山等[9]对云南边疆少数民族地区农村基层卫生技术人员现状调查分析相参照，说明西部地区基层卫生工作人员严重不足，广大农村居民的就医需求得不到满足.

综上所述，医疗服务质量、收入水平、可及性、疾病谱、地区经济发展状况、政府决策等诸多因素都会使农村居民对医疗卫生服务网络利用状况产生影响.

3　政策性建议

3. 1明确价值取向政府首先应当站在民众的角度，从民众的就医需求出发制定政府决策.上面提到:医疗服务质量、收入水平、可及性、疾病谱、地区经济发展状况、政府决策等诸多因素都会使农村居民对医疗卫生服务网络利用状况产生影响.真正以群众利益为出发点的政府决策自然要从影响民众就医的诸多因素出发，满足群众实际的具体的需要.故而，虑及地域发展均衡性，政策法规、经费投入，自然应当向中西部地区倾斜;而中西部地区，虑及民众就医可及性，自然向基层医疗卫生机构着力.

再以乡镇卫生院为例，从各种因素方面分析，乡镇医院市场萎缩有其客观原因，是医疗市场和民众共同选择的结果.对于交通便利的某些地方的民众来说如果县医院是更好的选择，那就没有必要通过政策安排来使乡镇卫生院成为三级卫生服务的枢纽，完全可以是卫生室—县医院两级服务，或者卫生室—县医院—县级以上医院的服务模式;对于交通不便，经济落后的地区，乡镇卫生院起着较为重要的作用，那国家就要加大支持力度，以便为群众提供更高质量的服务.一切以群众就医的公平性、可及性为先导，因地制宜的制定政策.如果只是僵硬地以建设农村三级卫生服务网络为目标，通过政策安排强化乡镇医院建设，其结果只是浪费了医疗卫生资源，与实践要求背道而驰[10].

乡镇卫生院应该向适应市场需求的方向发展.

3. 2明确功能定位，提高服务质量将常见病、多发病、慢性病等的诊疗服务沉淀在基层，发挥基层医疗服务单位“守门人”作用，不仅是将来建立分级诊疗模式的基础，也是解决大型公立医院医患矛盾突出的有效方法.要实现这一点，就要明确基层医疗服务单位的功能定位，提高其服务质量.但实际的情况是农村基层医疗服务机构设备落后、人才稀缺，不能发挥应有的作用.单靠医疗保障制度报销比例倾斜，不能有效引导患者的流向.政府应当加大资金设备投入，建立配套的人力资源制度，予以支撑.以服务质量最终能和功能定位匹配为目标，引导患者到基层就医.

3. 3强化政策激励政府作为医疗卫生事业的主导者，应当制定相关政策，激励和引导各级医疗机构间的协作、医生的流转、医疗卫生人才向农村的流动.

3. 4尊重市场规律降低民间资本市场准入难度，引导民间资本向医疗卫生行业倾斜，鼓励多元化医疗机构的发展，鼓励发展各种形式的非营利性医疗机构，并为其提供公平竞争的政策环境.通过市场竞争降低医疗成本.近期，党的十八届三中全会通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》[11]，在医疗体制改革方面，提出:“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构.社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组.”相信会对医疗服务体系结构的合理化有大的助益.

3. 5加强监督管理在鼓励多元化发展的同时，加强政府监管，规范医疗市场，完善监督体系.

3. 6中西医并举，服务多元化建议在广大农村地区开展适宜中医药技术，发挥中医药优势，在充分尊重医务工作者劳动价值的前提下，通过检、验、便、廉的中医药技术推广降低就医成本，减轻患者负担.同时也可结合我国目前的传统医药非物质文化遗产保护工作，在适当地域范围推广一些优秀的传统医药(包括民族医药)项目，既能弘扬传统医学的优势，又能让人民在非物质文化遗产保护工作中受益.

3. 7落实“以人为本”医疗卫生服务归根到底是由医务工作者提供的，考虑他们的利益需求才能保障医疗卫生服务的队伍，保障医疗卫生服务的有效供给，从而满足群众的就医需要.应当尊重医务工作者的劳动价值，肯定其工作的意义.作为管理者，政府应当一视同仁的看待患者和医务工作者，而不是将两者放在对立面，激化矛盾.对社会上一些将医务工作者“妖魔化”的舆论，予以导正;就“医闹”行为，坚决予以公正的法律制裁.

参考文献

[1]中华人民共和国商务部网站．扩大农村消费:从群体和地域差异中破题[EB/OL]．http://scyxs. mofcom. gov. cn/aarticle/c/200404/20040400209530. html，2004－04－15．

[2]袁蓓蓓，孟庆跃，孙晓杰，等．乡镇卫生院员工激励因素现状分析[J]．中国卫生事业管理，2010，(9): 607－609．

[3]蔡惠州．新农合背景下的乡镇卫生院人力资源状况研究[J]．中国社会医学杂志，2010，27(1): 23－25．

[4]刘立亚，熊正南，杨渊，等．怀化地区乡镇卫生院现状调查[J]．实用预防医学，2010，17(1): 48－50．

[5]熊太平，唐成，付之祥．湘西自治州乡镇卫生院现状与对策[J]．中国农村卫生事业管理，2010，30(1): 35－37．

[6]宋艳艳，孙振球，曾小敏．非条件logistic回归对城市居民门诊卫生服务利用与影响因素的分析[J]．中国卫生统计，2002，19(3): 159－160．

[7]汪宏，刘远力．中国农村居民对医疗服务提供者的选择及影响因素[J]．农村卫生经济，1996，15(11): 44－47．

[8]张永辉．中国农村合作医疗制度研究[D]．陕西:西北农林科技大学，2010: 61－63．

[9]张程山，左强，白红丽，等．云南边疆少数民族地区卫生专业技术人员现状分析与对策建议[J]．江苏卫生事业管理，2010，21(1): 39－41．

[10]新浪网．县乡村三级医疗网络改革应该走向何方[OL]．http://blog．sina．com．cn/s/blog_ 5a45651e0100bhm6．html．2008－11－07．

[11]中央政府门户网站．中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定[OL]．http://www．gov．cn/jrzg/2013－11/15/content _ 2528179．htm．2013－11－15．

收稿日期:( 2014. 10. 23)

通信作者:蓝韶清(1964－)，教授，主任中医师，研究方向:卫生行政事业管理.

作者简介:李玉茹(1987－)，女，汉族，硕士研究生，社会医学与卫生事业管理专业.

【文章编号】1007－8517(2015)02－0086－03

【文献标志码】A

【中图分类号】R197. 62