Supreme喉罩全身麻醉与可视喉镜插管全身麻醉血流动力学的比较

赵亚土

(广西壮族自治区贺州市中医医院麻醉科，广西　贺州　542899)

Supreme喉罩全身麻醉与可视喉镜插管全身麻醉血流动力学的比较

赵亚土

(广西壮族自治区贺州市中医医院麻醉科，广西贺州542899)

[摘要]目的：观察并比较Supreme喉罩(Supreme laryngeal mask，SLMA) 与可视喉镜插管在全身麻醉诱导期和恢复期对血流动力学的影响。 方法：选取全身麻醉手术患者60例，随机分成两组：喉罩组(A组)和可视喉镜组(B组)，每组各30例。每组麻醉的诱导和维持均采用相同公斤体重量的相同麻醉药。分别记录各组麻醉诱导期和恢复期不同时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。术后24 h随访并记录患者并发症发生情况。 结果：喉罩组患者在置入前后、拔除前后的MAP、HR无明显变化。可视喉镜组患者插管、拔管前后的MAP、拔管前后的HR出现明显波动，以MAP波动最为明显。组间比较，拔除后3 min的MAP、HR可视喉镜组比喉罩组明显低。并发症发生率 A、B组分别为30.0%、36.7%，其差异无统计学意义(P>0.05)。 结论：SLMA置入全身麻醉对麻醉诱导期和恢复期血流动力学的影响比可视喉镜插管全身麻醉更小，出现的并发症也较轻，值得在有适应症的患者上广泛使用。

[关键词]Supreme喉罩；可视喉镜；血流动力学

Abstract：ObjectiveTo compare of hemodynamic changes of the general anesthesia by SLMA insertion with which tracheal intubation by video laryngoscope during induction and recovery of anesthesia.MethodSixty patients with general anesthesia were randomly divided into two groups.Each group was anesthetized using the same anesthetic.The datas of MAP 、 HR and SpO2in different time during induction of anesthesia and recovery period were recorded.Patients were followed-up after 24 hours later.And all the adverse reactions were recorded.ResultsMAP and HR were no significant changes in group A before and after the placement or extraction.While there were significant changes in group B of them，there were the most obvious changes in MAP.The MAP and HR after the removal of visible 3 min in group B were significantly lower than in the one in group A.The complication rates was 30.0% in group A,and 36.7% in group B.The difference had no statistical significance(P>0.05).ConclusionThe effects of SLMA on hemodynamics in general anesthesia during anesthesia induction and recovery period are smaller than of which video laryngoscope intubation.And SLMA is worth widely use.

[收稿日期：2015-01-26编校：李晓飞]

Comparison of hemodynamic changes of the general anesthesia by SLMA insertion with which tracheal intubation by video laryngoscopeZHAOYa-tu(DepartmentofAnesthesiology,HezhouHospitalofTraditionalChineseMedicine，542899,Guangxi，China)

Key Words:Supreme laryngeal mask;Video laryngoscope;Hemodynamics

在全身麻醉中使用普通喉镜行气管插管，在麻醉诱导、恢复期，患者常出现血流动力学较大的波动，甚至对一些患者够成生命威胁。很多研究表明[1-3]，与经普通喉镜插管相比,使用喉罩置入或可视喉镜插管全身麻醉均可减轻患者的血流动力学波动。但很少有关于喉罩置入和可视喉镜插管在全身麻醉中对血流动力学影响对比研究的报道。本研究旨在通过观察对比这两者在麻醉诱导及恢复期对血流动力学的影响，为临床选择提供依据。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：经医院伦理委员会批准并同患者及其家属签署知情同意书 。选择需全身麻醉行手术患者60例,年龄18~78岁,心、肺、肝、肾无明显异常,ASAI-Ⅱ级,Mallampati气道分级I~Ⅱ级。将患者随机分均为两组:喉罩组(A组)(n=30)、可视喉镜组(B组)(n=30)。A组采用Supreme喉罩置入全身麻醉,B组采用经可视喉镜插管全身麻醉。

1.2麻醉方法：所有患者术前常规12 h禁食,6 h禁饮。麻醉前30 min肌内注射异丙嗪25 mg,入室后建立静脉通道输液，多功能监护仪监测血压(NBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PetCO2)，10 min平稳后取得数值作为麻醉诱导前基础值。

诱导前给予患者面罩吸入4 L/min纯氧去氮5 min,静脉推注咪达唑仑0.1 mg/kg,靶控丙泊酚、瑞芬太尼血浆浓度分别为3 μg/ml、4 ng/ml,并根据患者血压、心率调整血浆靶控浓度。患者结膜反射消失后静推顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。待麻醉深度足够、肌松完善后行Supreme喉罩置入或经可视喉镜行气管插管。妥善固定喉罩或气管导管后接麻醉呼吸机进行机械控制通气，设定潮气量8 ml/kg，呼吸频率12次/min,术中根据PetCO2值调整每分钟通气量,使PetCO2维持在35 mm Hg(1 mmHg=0.1333 kPa)水平。喉罩置入或气管插管后5 min内不进行任何手术操作。术中根据手术刺激强度调整丙泊酚及瑞芬太尼血浆靶控浓度,持续泵注顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg·h，术毕前30 min停止肌松药。术毕即停止靶控，静推舒芬太尼15-20μg继续维持镇痛，患者有自主呼吸后常规予新斯的明2 mg、阿托品1 mg(HR<100次/min)或0.5 mg(HR>100次/min)拒抗肌松药，予氟马西尼0.3~0.5 mg拒抗咪达唑仑。拔除喉罩或导管的操作至少在吸痰5 min后才开始。所有操作均由同一名技术熟练的主治医师完成。

1.3观察项目和指标：记录麻醉诱导前基础值、诱导后置入前或插管前即刻(T0)、置入或插管后即刻(T1)以及置入或插管后1 min(T2)、3 min(T3)、拔除前即刻(T4)、拔除后即刻(T5)以及拔除后1 min(T6)、3 min(T7)时的平均动脉压(MAP)、HR、SpO2。记录麻醉时间和手术时间。术后24 h随访并记录患者喉痛、喉部不适、声音嘶哑、吞咽痛等并发症情况。

2结果

2.1一般资料：两组患者在性别、年龄、体重、ASA分级、诱导前MAP、HR、SPO2以及麻醉时间、手术时间的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数性别男/女年龄(岁)体重(kg)ASA评级(Ⅰ/Ⅱ)诱导前MAP(mmHg)诱导前HR(bpm)诱导前SpO2(%)麻醉时间(min)手术时间(min)A组3016/1442.4±3.556.9±7.28/2295.7±15.993.2±15.199.0±0128.0±19.090.0±24.0B组3015/1543.8±3.755.6±10.79/2199.4±14.090.3±13.998.8±0.6137.0±23.093.0±16.0

2.2组内比较：A、B组组内根据MAP、HR、SpO2,分别用T1、T2、T3与T0比较,T5、T6、T7与T4比较。结果A组除T7的SpO2比T4明显降低(P<0.05)外,其余监测指标在喉罩置入前后、拔除前后对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。B组的MAP，在T1时比T0明显增高(P<0.05),T6、T7比T4明显降低(分别是P<0.05和P<0.01);B组的HR在T7时比T4明显减慢(P<0.05);B组的SpO2,在T2、T3时比T0明显升高(分别是P<0.05和P<0.01),而T5、T6、T7时比T4明显降低(分别是P<0.05、P<0.01、P<0.01)。见表2。

2.3组间比较：与A组比较,B组在T7时的MAP明显降低(P<0.05),HR明显变慢(P<0.01)。见表2。

2.4不良反应：两组患者都顺利完成手术，停药10~40 min后苏醒。术后24 h回访，A组患者出现9例喉部不适，不良反应发生率为30.0%(9/30)；B组出现喉部不适、喉痛、声嘶11例，不良反应发生率为36.7%(11/30)，其差异无统计学意义(P>0.05)。

组别监测T0T1T2T3T4T5T6T7A组MAP(mmHg)74.1±13.573.1±10.172.9±7.773.6±7.3103.3±8.5107.0±10.1104.0±12.9105.4±13.5HR(次/min)72.6±21.473.0±24.072.9±25.071.5±21.280.6±15.482.1±15.079.6±12.784.4±8.9SpO2(%)99.6±0.599.6±0.899.7±0.599.7±0.599.4±0.599.0±0.899.0±0.898.7±0.8③B组MAP(mmHg)72.6±11.377.9±14.2①75.7±13.175.2±11.1103.3±11.4100.7±12.098.8±12.1②95.8±11.7③④HR(次/min)73.6±15.175.0±13.874.5±13.472.8±12.679.9±12.878.5±13.075.9±12.073.6±11.8②④SpO2(%)99.4±0.599.5±0.599.6±0.5①99.7±0.5①99.6±0.599.3±0.7②99.1±0.8③98.9±1.0③

注：组内与T0比,①P<0.05；与T4比，②P<0.05,③P<0.01;组间与A组比,④P<0.01

3讨论

气管内插管全身麻醉在麻醉诱导期和恢复期，患者血流动力学出现较大的波动对患者不利，特别是对于一些合并有心脑血管等疾病的患者，减少这种血流动力学的波动是非常有必要的。使用普通喉镜行气管内插管时,为充分暴露声门，需挑起会厌或会厌谷，气管导管插入声门，刺激声门及气管黏膜，这些操作无疑对敏感的咽喉部、声门和气管是个极大的机械刺激。以上部位黏膜的感受器接受直接机械刺激，转换为动作电位,通过传入神经到达下丘脑，引起下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素释放，从而引起腺垂体释放促肾上腺皮质激素，导致肾上腺分泌肾上腺素、去甲肾上腺素增多，从而导致血浆中儿茶酚胺含量增多，引起出现心率加快、血压升高等明显的心血管反应[4]。对于减轻或避免这种心血管反应,可以通过以下两个途径达到：一减轻刺激；二抑制对刺激的反应。减轻刺激的方法有：在气管导管表面涂抹润滑剂、操作动作轻柔、熟练。常见的抑制对刺激反应的方法有：加用咽喉部及声门下表面麻醉[5]、增加阿片类药物用量、增加麻醉深度、使用β受体阻滞药[6]、使用右美托咪定等。为抑制患者的应激反应，过多地使用药物会出现一些并发症，如低血压、低心排量、器官组织低灌注、心律失常、苏醒延迟等。因此，减轻刺激才是一种最好的途径。相比而言，能减轻刺激的措施比较少。研究显示,使用新技术、新装置如可视喉镜、喉罩等可以减轻这种不良刺激,减轻心血管的应激反应，维持患者在诱导期和恢复期的血流动力学稳定。

本研究结果显示，A组在喉罩置入前后、喉罩拔除前后的平均动脉压和心率无明显变化，表明喉罩置入与拔除等操作对患者的血流动力学影响轻微。喉罩置入的操作不刺激及声门、气管等高度敏感的黏膜，加上其按人体咽部工程学塑型设计，适应性良好，置入、留置及拔除对咽部黏膜刺激都小，较少引起体内儿茶酚胺释放，从而维持了血流动力学的稳定。A组各例都顺利置入，通气满意。拔除后3 min的血氧饱和度比拔除前明显降低，但都还能维持在95%以上。刘毅等[7]报道，大年纪患者拔除喉罩后有引起通气障碍可能。本研究中未发现患者出现此类情况，可能为研究病例数所限。与喉罩不同，可视喉镜插管时虽然也不像普通喉镜那样需要挑起会厌或会厌谷，对咽喉的刺激相应减小，但其仍需使气管插过声门并留置于气管内，还是存在插、拔气管导管的机械刺激，所以不能完全避免由此而引起的血流动力学改变。本研究显示，B组患者插、拔管前后的平均动脉压、拔管前后的心率出现明显的波动，以平均动脉压的波动最为明显。显示插拔气管导管的操作对患者血压、心率都有明显影响，而且对血压的影响要比对心率的更大。这结果与国外Choyce等[8]的研究结果一致。血氧饱和度于插管后明显提高而于拔管后明显降低，也能维持在95%以上，表明气管插管更有利于通气及氧合。组间比较，B组拔除气管导管3 min后的平均动脉压和心率明显比A组低，而拔除前两组的相应数值对比无明显差异，说明留置气管导管对患者的刺激要比留置喉罩的大，维持患者耐受的麻醉镇静程度也要更深。至于麻醉24h后的不良反应方面，两组在发生率上无显著差异。但在所研究的患者当中，喉罩组不良反应的程度比较轻，仅为轻度喉部不适，轻微喉痛，可能为喉罩置入时对咽喉部黏膜的轻度擦伤或气囊挤压所致。可视喉镜组不良反应有喉部不适、喉痛、声嘶等，发生率为36.7%，比喉罩组的30.0%稍高，随访48h后症状基本都消失。

Supreme喉罩是第三代喉罩,采取双管、90o弯曲、双气囊和整合牙垫等设计，除了具有普通喉罩的操作简单、刺激小、心血管反应小等优点外，同时还具有防止反流误吸、置入成功率更高、密闭性更好及更便于固定等优点[9]。本研究其也显示了这些优点。在一些合并冠心病、高血压、脑血管、糖尿病和高龄患者[10-12]中尤为适用。还可以用于插管困难和急救的患者。喉罩不进入气管，可减少呼吸相关并发症的发生[13]。对眼压影响小，适用于眼部手术的患者[14]。当然，喉罩作为一种声门上型通气装置，其有一定的适应症，对一些气管软化塌陷、气管肿物、咽部占位病变、长时间正压通气、饱胃等的患者不宜使用。

可视喉镜是一种可塑性纤维光导内镜,其头端带有视频摄像头，它结合了光棒和纤维支气管镜的特点。行气管内插管时，将可视喉镜穿过气管导管，经其带弯的光纤维通过目视或外接显示器在视频下沿着人体口腔、咽喉解剖曲线逐步送入，不必使口、咽、声门三线重合，在自然体位下就可显露声门并进行可视插管。本研究所有B组病例都采用左侧磨牙入路法，插管成功率100%，用时短。因此尤其适用于张口度小、舌头肥大、咽扁桃体肥大、颈椎后仰受限、颈短、声门高等困难插管的患者。可接显示屏，便于临床教学，还可使操作者脸部远离患者口腔，减少被患者体液污染可能，在一些有传染性疾病比如传染性非典型肺炎患者的插管时尤其适用。其操作简单，单人操作即可。经可视喉镜插管对咽喉部的机械刺激也较小，对血流动力学的影响比普通直接咽喉镜小，在临床麻醉中可作为不宜行喉罩置入时的优先选择方式。

综上所述，Supreme喉罩置入和经可视喉镜插管都可以减轻患者的应激反应。但Supreme喉罩置入全身麻醉，无论是在诱导期还是恢复期，其对患者血流动力学的影响，都比经可视喉镜插管全身麻醉的要小，值得在有适应症的患者上广泛运用。

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