侧卧位闭合复位交锁髓内钉治疗股骨干骨折疗效观察

黄震源，李国胜，张义峰，孙　利

(海洋石油总医院骨科，天津　300452)

侧卧位闭合复位交锁髓内钉治疗股骨干骨折疗效观察

黄震源，李国胜，张义峰，孙利

(海洋石油总医院骨科，天津300452)

[摘要]目的：探讨侧卧位闭合复位交锁髓内钉治疗股骨干骨折的疗效。方法：闭合复位侧卧位髓内钉治疗股骨干骨折34例(36侧)，男19例，女15例，根据AO分型：A型12例，B型18例，C型6例。记录患者手术时间、出血量、术后并发症及骨折愈合时间。结果：所有患者均顺利完成手术，手术时间45～120 min，出血量80～500 ml，随访时间4～24个月，2例出现延迟愈合，其余均正常骨性愈合，未出现内固定失效、断钉、退钉等并发症，未出现下肢不等长及旋转畸形。 结论：侧卧位闭合复位髓内钉治疗股骨干骨折，手术视野开阔，手术时间短，无需骨科牵引床等设备，是一种可供选择的手术方式。

[关键词]侧卧位；交锁髓内钉；股骨干骨折

Abstract：ObjectiveTo Evaluate the clinical outcomes of Closed intramedullary of the lateral position in the treatment of femoral shaft fractures.Method34 cases (36 sides) of femoral shaft fractures were treated with closed reduction and internal fixation using interlocking intramedullary nails in the lateral position. There were 19 men and 15 women，and 12 cases of type A，18 cases of type B and 6 cases of type C by the AO classification. The mean operative time，intraoperative blood loss，postoperative compications and fracture healing time were recorded.ResultsAll the surgeries were performed successfully. The operative time was 45～120 min，and the intraoperative blood was 80～500 ml，Follow-up of 4～24 months showed that all patient achieved clinical bone healing except two patients delayed healing. No complications ccurred after operation include break and exit of nail，nonunion. No leg Length discrepancy and rotational malreductions were observed in the patients.ConclusionIn the intramedullary nailing of femoral shaft fractures，closed reduction at lateral position is a good alternative because it has advantages of less blood loss，shorter operation time，fewer complications and unnecessary requirement of a traction table.

[收稿日期：2015-01-19编校：李晓飞]

Effect observation on closed Intramedullary of the Lateral Position in the treatment of Femoral shaft fracturesHUANGZhen-yuan，LIGuo-sheng，ZHANGYi-feng，etal(Departmentoforthopedics,CNOOCGeneralHospital，Tianjin300452,China)

Key Words:Lateral position；Intramedullar bone nails；Femoral shaft fractures

黄震源为天津医科大学研究生院在读研究生

股骨干骨折在临床上较为常见，交锁髓内钉治疗股骨干骨折损伤小、固定牢靠，骨折愈合率高，是治疗股骨干骨折的首选，绝大多数医生采用仰卧位牵引床下行髓内钉内固定术，但仰卧位手术有牵引床安装繁琐及手术操作不便等缺点，我科自2010年9月～2014年6月采用闭合复位侧卧位TrigenTAN髓内钉治疗股骨干骨折36例，取得了良好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本组34例(36侧)，男23例，女11例，年龄18～57岁，平均33.2岁。致伤原因：交通伤21例，坠落伤7例，摔伤2例，重物砸伤4例。骨折AO分型A型12例，B型18例，C型6例。有4例为开放性骨折，为GustiloⅠ型2例，GustiloⅡ型2例，急诊行清创缝合术，常规胫骨结节持续骨牵引，其余均为闭合性骨折。合并腰椎骨折5例，合并踝关节骨折6例，合并桡骨远端骨折7例，合并骶骨骨折1例，合并髌骨骨折1例，受伤至手术时间2～30 d，平均5.3 d。

1.2术前准备：入院后积极完善术前检查，常规行患者胫骨结节骨牵引，牵引重量为10～14 kg(男12～14 kg，女10～12 kg)，应注意牵引针护理，避免出现牵引针滑移或牵引弓脱落，牵引后第2天应拍片复查X先了解骨折端复位情况，如骨折端仍重叠移位，则加大牵引重量，不强求骨折解剖复位，只需骨折端无重叠移位即可。术前摄对侧股骨干全长X线片，确定股骨前弓、髓腔直径和股骨长度，用于选择合适长度与直径的髓内钉，术前测量健侧股骨大转子至外侧髁的距离.以确定复位后患侧的股骨长度。

1.3手术方法：采用全身麻醉，患者健侧卧位于手术台，试行牵引复位，透视确认骨折端可牵开。患侧股骨大粗隆近端纵形切口约4～5 cm，切开阔筋膜张肌及部分臀中肌，暴露大粗隆顶点，透视下在钻入定位针，透视在髓腔中央，用联合钻头近端开髓，助手行患肢伸直位纵向持续牵引，另一助手闭合复位根据移位情况闭合复位骨折，如复位困难，用顶棒经皮插入骨折端协助复位骨折，插入复位指并调整方向，将复位指插至骨折远端，插入导丝，髓腔挫逐级扩髓，测量长度，顺行插入合适大小交锁髓内钉，远端至髌骨上缘，远端采用徒手锁钉技术锁钉，测量下肢力线避免出现旋转畸形，向近端提拉髓内钉使骨折端加压，触摸双侧髌骨位置以确定双下肢等长，在瞄准器协助下进行近端锁钉，透视骨折复位满意，关闭切口，手术器械为Smith&Nephew 公司TrigenTAN髓内钉。

1.4术后处理：开放性骨折术后常规应用抗生素48 h，闭合性骨折不使用抗生素，术后第2天即开始股四头肌功能锻炼及膝关节屈伸练习，12 h后皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，骨折愈合后开始负重行走。见图1。

图1　a.股骨近端侧卧位透视示意图，C型b旋转10~15°，可获得标准股骨近端侧位像；b.术中体位，键侧卧位；c.入点为股骨大粗隆顶点；d.联合钻头近端开髓侧位像；e.髓内钉远端徒手锁钉，钻入两枚骨圆针，近端为静力孔，远端为动力孔；f.手术切口；g,h.术前骨折正侧位像；I,j.术后骨折正侧位像，骨折对位对位好；j、术后骨折侧位像

2结果

所有患者均顺利完成手术，未出现伤口感染、下肢深静脉血栓等近期并发症，本组手术时间45～120 min，平均55.4 min，出血量80～500 ml，平均146.5 ml，随访时间4～24个月，骨折愈合时间为5~9个月(平均6个月)，延迟愈合2例，1例为粉碎性骨折，1例为骨折端轻度分离，其余均正常骨性愈合。未出现内固定失效、断钉、退钉等并发症，未出现下肢不等长及畸形愈合，髋、膝关节功能正常。

3讨论

交锁髓内钉治疗是治疗股骨干骨折首选的治疗方法，其属于中心固定，切口小，有较强的抗扭、抗弯强度，能有效的防止骨折的短缩及旋转移位，确保股骨干的正常轴线，绝大多数采用闭合复位，对骨折端血运没有破坏，骨折愈合率高[1]。仰卧位在牵引床纵向持续牵引下，可纠正骨折短缩畸形，有利于骨折复位，但仰卧位手术切口位置较低，增加手术感染机会，C型臂透视时阻挡视野，造成操作空间狭小，同时难以获得高质量的股骨近端侧位像，尤其肥胖患者，髋部脂肪下垂影响视野，造成切口延长及手术难度加大，这些因素均会影响入钉点的选择及髓内钉的插入。牵引床可造成阴部神经麻痹[2]，而侧卧位时大转子位于上方，同时患肢由于重力作用处于轻度内收位，手术视野开阔，C型臂透视侧位像时不影响手术操作，同时C型臂旋转10°～15°时可获得高质量的股骨近端侧位像，如图a。魏俊强[3]等比较两种体位后认为，侧卧位闭合复位髓内钉治疗股骨干骨折手术时间、术中透视时间及术中出血量均优于仰卧位，而住院时间和骨折愈合时间无明显差异。Julius等[4]认为侧卧位治疗股骨干骨折是一种安全有效的方法，治疗58例股骨干骨折中3例出现旋转畸形，其中2例术中发现而及时纠正。1例出现双下肢不等长而再次手术翻修。侧卧位手术有以下优势：患者侧卧时大转子在上方，手术视野开阔，手术台两侧均可进行操作，操作简单，有利于确定髓内钉入点及髓内钉的插入，尤其适用于肥胖患者；术中无需安装和拆卸牵引床，缩短手术及麻醉时间；有利于远端徒手锁钉；术中可触摸肢体长度，及时发现旋转畸形和下肢不等长；对双侧股骨干骨折仰卧位在牵引床无法同时进行牵引，而侧卧位则不受限制；术中无需骨科牵引床等设备。侧卧位治疗股骨干骨折也存在一定的限制，一方面对于脊柱及胸部损伤的患者不能长时间处于侧卧体位；另一方面侧卧位也不利于麻醉师对患者的术中观察。但也有人持不同观点，Apostle等[5]认为，对于胸部创伤ISC》3分的患者，侧卧位手术反而对胸部有保护作用，减少死亡率。

术中采用Smith&Nephew公司TrigenTAN(Trochanteric Antegrade Nail)髓内钉，其主要特点为：为钛铝钒合金制成，组织相容性好，髓内钉近段5孔设计，有5°向外弯曲，12°前倾角，进针点位于大粗隆顶点，便于插入髓内钉，较传统的梨状窝入路具有置钉容易、手术时间短等优越性[6]；髓内钉分左右，颜色不同，左侧为柠檬绿，右侧为玫瑰红；髓内钉中段存在前凸，与股骨干生理曲度相符合，远端长圆形锁钉孔，提供动力加压。该髓内钉更符合股骨干的生理解剖特点，左右分明，能促进骨折早期愈合，但该髓内钉为三维立体结构，置入髓内钉时建议较扩髓小1.5 mm，否则会造成髓内钉置入困难，我们术中使用10、11.5 mm直径交锁髓内钉。

侧卧位下闭合复位是该手术的难点，由于不能应用骨科牵引床，所以需要术前彻底纠正骨折短缩畸形，术中充分的肌肉放松有利于复位，因此术前常规大重量持续骨牵引显得尤其重要，应避免出现骨折端重叠移位，牵引后第2天应拍片复查骨折端，如骨折端仍重叠移位，应再加大牵引重量，再次复查以确认骨折端轻度分离，但大重量骨牵引应注意牵引针的护理，避免出现牵引针滑移或牵引弓脱落。李衡[7]等认为术中复位牵引患肢时患髋、膝关节应屈曲90°，握住腘窝纵向牵引，在肌松下充分纠正患肢短缩。我们认为术中复位时助手长时间屈髋、屈膝位牵引耗费体力巨大，牵引效果较差，反而伸直位牵引可持续用力，有利于迅速复位骨折。术中一名助手髋、膝关节伸直位纵向牵引患肢，一名助手闭合手法复位，必要时插入顶棒协助复位，术者插入复位指并调整方向，然后沿复位指插入导丝。

侧卧位闭合复位髓内钉固定术的手术技巧如下：①手术最大的难点在于骨折的复位，术前应持续大重量胫骨结节骨牵引，避免出现骨折端短缩，牵引重量约10～14 kg，否则可能造成术中复位困难；②术前观察骨折的移位方向，反方向进行复位，术中下肢伸直位牵引，应注意术前固定患者于手术台，避免牵引时患者在手术台滑动；③尽量避免骨折端切开复位，如复位困难时可在骨折端插入顶棒协助复位；④髓内钉近端存在外倾角，中段存在生理性前凸，因此应逆时针旋转90°插入髓内钉，插入过程中逐渐顺时针旋转90°，即可顺利置入；⑤远端锁钉厂家瞄准器失败率高，建议徒手锁钉，技术熟练后可明显缩短手术时间，锁钉时可插入导丝并标记以确定螺钉在主钉内。

综上所述，侧卧位闭合复位髓内钉治疗股骨干骨折，操作简便，手术视野开阔，手术时间短、出血少，无需骨科牵引床等设备，是一种可供选择的手术方式。

参考文献4

[1]王大城,股骨干闭合复位交锁髓内针内固定临床疗效分析[J].吉林医学,2010,31(33):6083.

[2]安智全，曾炳芳.骨科牵引手术床导致阴部神经麻痹1例报告[J].中华创伤骨科杂志，2005,7:199.

[3]魏俊强,刘利蕊,潘进社，等仰卧位与侧卧位闭合复位髓内钉内固定治疗股骨干骨折的疗效比较[J]中华创伤骨科杂志，2013，15(8):660.

[4]Julius A，Bishop，MD，Edward KRClosed Intramedullary Nailing of th Femur in the Lateral Decubitus Position[J].The Journal of TRAUMA Injury Infection，and Critical Care,2010,68 (1)：231.

[5]KL Apostle，KP Lefaivre，Broekhuyse HM，et al. The Effect of Intraoperative Positioning on Patients Undergoing Early Definitive Care for femoral Shaft Fractures[J].Orthop Trauma，2009，23(9):615.

[6]赵勇,周大鹏,田竞，等.闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(10):928.

[7]李衡,魏俊强,潘进社，等微创侧卧位置入髓内钉治疗股骨干骨折的近期疗效[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(12):1189.