早期康复护理干预对颅脑损伤患者神经功能障碍恢复的作用

佘会英　闫保良

早期康复护理干预对颅脑损伤患者神经功能障碍恢复的作用

佘会英闫保良

【摘要】目的总结颅脑损伤患者神经功能障碍的早期介入康复护理措施和效果。方法将60例颅脑损伤神经功能障碍者随机分为常规护理组和康复护理组，2组在降颅压、吸氧、保脑等治疗的基础上，常规护理组予一般护理及日常生活护理，康复护理组除常规护理外早期介入康复措施，包括运动疗法、中频电脑神经康复治疗及四肢血液循环泵的气动治疗等措施。2组干预时间均为4周，比较2组护理效果和神经功能缺损恢复情况。结果治疗4周后康复组患者各项神经功能缺损均有改善(P＜0.05)。结论对颅脑损伤神经功能障碍者早期介入康复护理可以促进神经功能恢复，提高生活质量，减少致残率。

【关键词】早期康复护理;干预;颅脑损伤;神经功能损伤;作用

【中图分类号】R 473; R 496

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2529－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.045

收稿日期:(2015－02－04)

作者单位: 066100河北省秦皇岛市北戴河医院外科(佘会英)，神经内科(闫保良)

颅脑损伤是神经外科常见病和多发病，随着我国经济的飞速发展，交通及建筑行业的不断壮大，其发生率有逐年上升的趋势。脑外伤治疗包括:抢救生命，防治并发症;康复治疗，提高功能。尤其是早期的康复治疗效果更佳。本病患者病情复杂，不但病死率高，还往往导致不同程度的残疾。经过几代医学人的不断努力，在医学不断发展的今天，已将病死率下降到15%左右［1］，但颅脑损伤后所导致的身体及心理残疾仍然极大地困扰着患者，影响着一个又一个幸福家庭的正常生活。颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，其中脑损伤的程度及其处理效果决定着患者的预后。所以人们越来越重视如何改善神经功能缺损状态以提高生活质量。脑外伤后的功能障碍包括意识障碍、认知障碍、感觉障碍、行为障碍、运动功能障碍、大小便功能障碍、癫痫、空间忽略证、视野缺损、失语症等多种功能障碍、心理障碍、对身体功能障碍不能认可和接受。早期康复介入可使患者缺失的神经功能得以恢复或改善，先从心理康复开始，再到机能康复。本研究对颅脑损伤患者进行早期康复介入，评价其神经功能的恢复情况，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年2月至2014年11月在北戴河医院普外科就诊的颅脑损伤后神经功能障碍者60例，随机分为常规护理组和康复护理组，每组30例。所有病例均有影像学改变、脑挫裂伤26例，脑挫裂伤合并颅内出血34例。其中手术治疗28例、保守治疗32例。保守治疗给予抗休克、抗感染、降颅压、防治高血压、纠正缺氧、酸中毒及电解质紊乱等合并症。2组在年龄、性别比、文化程度、病种、神经功能缺损程度等各方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组一般状况比较　n =30，例

1.2护理措施

1.2.1常规护理

1.2.1.1脑外伤患者的“三管”护理(气管套管、胃管、导尿管)是至关重要的:①气管套管:如果患者意识清楚，有吞咽动作或出现咳嗽时，可发生管道堵塞，应及时处理;患者在24 h未发生呼吸困难，且入睡正常即可撤管。②鼻饲管:是患者进行胃肠营养和药物治疗的重要途径，但放置时间过长，容易导致会厌软骨运动障碍，患者容易发生呛食，应注意置管时长，及时采取针对性措施。③导尿管:泌尿系感染是导尿管置管的常见并发症，其发生与置管时间有关，因此患者意识清晰、有排尿意识，尝试排尿，尿液可从尿管周边溢出即可拔管。与此同时进行排尿训练。

1.2.1.2常规的口腔护理: 0.9%氯化钠溶液棉球擦拭口腔，2次/d。如有口腔感染者使用对症的药液擦拭口腔，及时通知管床医生。翻身、叩背及日常生活护理:定时翻身、叩背，协助排痰，防止坠积性肺炎及皮肤压疮。环境护理，心理疏导:保持病室温湿度适宜，阳光不要直射在患者面部，多鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心，防止摔伤。

1.2.2康复护理:除常规护理基础外，脑外伤的康复要贯彻始终。从急性期到恢复期，甚至终身康复，原则是活动要充分、合理、适度、从大关节到小关节。早期康复介入意义非常重大。依据实施康复手段步骤的不同将其分为三个阶段，即卧床期(急性期、早期)、离床期、步行期。①卧床期:病后1～3 d多为脑水肿加重期，常常有一定的卧床时间，这样就会引起一些肌肉的萎缩，关节僵硬变型，体位性低血压等症状，可影响将来的功能恢复。此期肢体摆放功能位，对瘫痪肢体给予屈伸、内旋、外展、按摩、擦摩、揉捏等活动可促进血液循环，多采用仰卧位或健侧卧位。病情相对稳定后进行床旁康复训练，采用运动疗法使瘫痪的肢体被动活动，每天1～2次，每次20min，每个关节10次左右。肌力为0～1级时只做被动运动，2～3级时采用助力运动和主动运动，＞3级时主动运动和抗阻运动。②离床期:应性坐位训练、平衡训练、认知训练、日常生活训练等。由护理人员协助活动患肢，关节全范围活动，防止肌肉萎缩，关节僵硬，从简单的屈伸开始，或把手放在胸前，搓脸等，充分活动，合理适度，避免损伤关节或肌肉。③步行期:主要是步行训练，可在平衡杠内做跨步训练和两点步行与拐杖步行训练等，如一切顺利则与做阶梯和跨栏等实际步行训练结合实施，最后则为独行训练。言语训练，认知训练应继续进行，以强化步行训练的效果。期间可对瘫痪的肢体行四肢血液循环泵的气动治疗，防止静脉血栓形成及CRI中频电脑神经康复治疗，促进肌力恢复。干预时间为4周。

1.2.3心理护理:脑外伤神经功能受损后患者情绪急躁，或有明显失落感和自卑感，不能接受现状，不能积极主动地配合康复治疗，势必影响康复进程。我们通过交流，沟通适当帮助病人完成一些动作行为，使其不至于丧失信心，同时注意说话的语气、态度，在锻炼中不要造成副损伤。

1.3影响个体预后的因素在进行康复护理时，应当了解对预后有影响的诸种因素，以便有针对性、选择性的进行个体护理。

1.3.1年龄:高龄患者预后较差。

1.3.2性别:有作者研究发现在认知功能的恢复过程中，女性脑损伤患者的认知功能比男性患者恢复得快，WAIS-RC智测成绩评分明显优于男性患者。

1.3.3居住地:居住环境、居住地是否有条件进行康复训练、家人及护理人员对康复的认识等对康复的预后是有影响的。调查表明脑损伤后早期入住卒中单元者较在普通病房或护理之家者能明显提高早期日常生活能力。

1.3.4脑损伤部位:左半球损伤者言语功能障碍恢复欠佳，有空间忽略者恢复更差。而右半球损伤的患者空间知觉障碍较重，其运动、ADL和社会活动能力的恢复也相对较差。

1.3.5损伤的部位和面积:损伤部位往往比损伤面积更重要，损伤面积越小恢复越理想。脑皮层损伤较深部损伤者预后好，内囊受损较外囊受损预后差。

1.3.6本体感觉障碍:本体感觉障碍对记忆、逻辑分析、空间定向、运动功能和姿势控制能力影响较大。

1.3.7空间忽略症:急性期空间忽略的存在与ADL功能恢复差有关。

1.3.8视野缺损:与空间忽略密切相关。同侧偏盲超过24 h者恢复良好运动能力的可能性小，无视野缺损的患者中25%可独立步行，否则仅5%可独立行走。

1.3.9认知功能:在临床康复中应本着整体康复的概念，重视认知功能对平衡及运动控制的影响，积极处理认知障碍，改善预后。

1.3.10失语症:失语症是脑卒中最常见的并发症和后遗症之一，是指大脑语言区域或相关区域收到损伤而造成后天性失语或丧失的一种语言障碍综合症［4］。感觉性失语者康复预后差，而运动性失语因能很好理解语言，多能较好地配合训练，预后相对较好。

1.3.11姿势控制能力:早期阶段良好的姿势控制对康复预后有重要意义。

1.3.12大小便失禁:尿失禁的存在多表明患者有智力障碍，是预后欠佳的标志之一。

1.3.13开始康复的时间:脑损伤后开始康复的时间早晚与预后关系密切，病后2周内开始康复训练的患者脑高级皮层综合能力和独立行走能力恢复快而佳。①低能量激光:低能量激光照射能促进皮肤细胞的增殖，加速创口愈合，在一定程度可以提高患者免疫力［5］。②肌电控制:肌肉刺激器属低频脉冲范畴，其治疗作用有兴奋神经肌肉组织，促进局部血液循环、镇痛等［6］。③运动疗法:常规患者康复运动与推拿相结合。④针刺治疗:针刺治疗可以加速脑血流动力学改变，刺激神经细胞的觉醒，使患者半暗带神经功能得到回复。

1.4评定指标

1.4.1神经功能缺损的评定指标采用NIHSS评分(美国国立卫生院神经功能缺损评分)，总分42分，分值越高，神经功能缺损越重。

1.4.2日常生活能力评定采用Barthel指数评估量表，总分100分。程度分轻、中、重; 100分生活自理; 61～99分轻度功能障碍;41～60分中度功能障碍＜41

分重度功能障碍。

1.4.3精神状态及智能评定采用简易精神状态评价量表(MMSE)，最高分30分。正常27～30分，小于27分为认知功能障碍。

1.5统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

治疗4周后，2组神经功能缺损评分，简易智能量表评分，日常生活能力BI指数评定均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　治疗4周后两组神经功能缺损评分、认知障碍评定及日常生活能力评分的比较　n =40，分，±s

表2　治疗4周后两组神经功能缺损评分、认知障碍评定及日常生活能力评分的比较　n =40，分，±s

组别　NIHSS评分　MMSE评分　Barthel 指数康复护理8.40±5.33　 24.3±3.40　87.2±10.1常规护理　10.3±7.36　 17.8±5.08　71.0±14.2 t值　－0.936　4.72　4.139 P值0.026　0.037　0.047

3　讨论

颅脑损伤具有死亡率高、致残率高的特点。以往临床上对颅脑损伤的治疗着重抢救生命，忽视患者功能康复，使许多患者，尤其是重症患者未得到早期及时有效的康复护理锻炼，后遗症的发生率较高。本研究可以再次证明颅脑外伤后早期康复护理干预对患者神经功能恢复的回复起着积极的作用，以及它的重要性。但是统计例数少，今后还会继续关注此项目的临床统计观察。

近年来研究发现颅脑损伤后中枢神经系统功能具有重朔性［3］。研究证实康复护理和功能锻炼对患者神经预后的改善有明显作用［4］。尤其是早期采取康复措施，可使患者功能恢复明显优于推迟康复的效果。许多患者由于没有选择合适的时机进行恰当的康复锻炼而出现各种不良结局，比如褥疮、肺感染、关节挛缩、肌肉萎缩、肌耐力下降、骨质疏松、深静脉血栓以及全身活动量减少引起的心肺功能下降、易疲劳、食欲减退、营养不良及便秘等。卧位低重心引起的直立性低血压、血液浓缩和感觉运动刺激不足引起的智力下降、反应迟钝、自主神经不稳定、平衡及协调能力下降等也很常见。临床实践发现病情稳定48～72 h后即可开始康复训练，以免丧失康复的最佳时机。脑损伤后1周～1个月出现的第一个随意运动是髋关节和肩关节的轻微屈曲。腱反射和肌张力出现晚是预后不良的征象，最早的随意运动延迟到1～2周才出现也是预后不良的标志，只有约40%的脑损伤患者轻瘫的上肢可以完全恢复随意运动。如果8周内没有明显的随意运动，或某一阶段的运动在一周内不随另一个阶段的运动出现而出现，很可能预后不好。当患手的随意运动在病后大致4～6周仍不出现时，功能恢复的预后很差，持续的低张力和无反射或重度痉挛提示最终预后不理想。朱镛连等［5］认为在提高救治颅脑损伤患者治疗水平的同时，患者病情稳定，生命体征平稳，特别是颅内压持续24 h稳定在2.7 kPa以内，没有神经系统进一步损害的征象，康复即可及时介入。我们以主动性护理取代替代性护理的方法取得了良好的效果。本研究对60例颅脑损伤患者神经功能障碍的患者随机分为常规治疗组和康复治疗组，来探讨早期康复介入对神经功能障碍恢复的影响，结论表明康复训练作用是肯定的。早期介入康复护理可以促进神经功能恢复，提高生活质量，减少致残率。大量研究表明颅脑损伤后大部分神经功能可在6个月内恢复，并且可持续恢复至两年或更长时间。一般来说，儿童和年轻患者的恢复情况好于成人，即使有深度和较长时间昏迷，也较少有肢体运动功能障碍后遗症。

对于颅脑损伤患者的康复应充分利用交叉学科的优势和应用基础研究的成果，紧密跟踪国际科研的动向，将先进的理念、先进的技术和方法以及一些高精尖的技术手段应用于临床。不仅重视运动功能的康复，更应关注失语症、认知功能以及精神心理方面的研究和进展，因为后者在基层普遍处于被忽略以及束手无策的状态，也是目前国际上神经康复研究的热点。颅脑损伤患者的早期介入康复护理充分体现了护理学的临床和科研水平，并应当逐步成为高水平神经外科护士的研究和治疗的特色。

参考文献

1范燕娜，王冬梅，石卫青，等.颅脑外伤术后偏瘫患者的早期康复护理.护理与康复，2012，11:132-134.

2林润，陈锦秀.脑卒中失语症患者生活质量量表汉化及信效表测评.中华护理杂志，2013，48:349-351.

3陈贞素，郑锦辉，方志红，等.早期康复护理干预对创伤性颅脑损伤患者肢体运动和认知功能的影响.中国医药导报，2014，11:13-125.

4 Balaban B，Tok F，Yavuz F，et al.Early rehabilitation outcome in patients withmiddle cerebral artery stroke.Neurosci Lett，2011，498:204-207.

5朱镛连，张皓，何静杰主编.神经康复学.第1版.北京:人民军医出版社，2010.375-376.