选择性使用自制明胶海绵颗粒及粉末在肝血管瘤经动脉栓塞治疗中的应用

于海峰　尹轶广　沈蕾

选择性使用自制明胶海绵颗粒及粉末在肝血管瘤经动脉栓塞治疗中的应用

于海峰尹轶广沈蕾

【摘要】目的探讨和研究平阳霉素超液化碘油混合乳剂(PLE)并选择性使用自制明胶海绵颗粒及明胶海绵粉末栓塞治疗肝血管瘤的方法和临床效果。方法对45例肝血管瘤患者经供血动脉注入PLE，其中19例患者追加自制明胶海绵颗粒和或明胶海绵粉末进行栓塞。观察治疗前和治疗后6、12个月最大截面积的变化，术前有临床症状患者12个月后缓解情况，以及出现的并发症。结果对45例患者的58个病灶成功实施了栓塞治疗，栓塞后瘤体进行性缩小，术后6、12个月血管瘤最大截面积分别为(26.61±17.24)cm2和(17.57±10.67)cm2，分别与栓塞前最大截面积(78.65±50.69)cm2相比，差异有统计学意义(P＜0.05)。7例栓塞治疗前有症状患者，术后12个月5例完全消失，1例明显缓解，1例改善不明显。术后均未出现严重并发症。结论PLE并选择性使用自制明胶海绵颗粒及明胶海绵粉末栓塞治疗肝血管瘤疗效肯定、创伤小、安全性高，是治疗肝血管瘤的首先方法。

【关键词】肝血管瘤;栓塞;平阳霉素;明胶海绵颗粒

【中图分类号】R 732.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2497－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.033

收稿日期:(2015－03－26)

作者单位: 053800河北省故城县医院

肝血管瘤(hepatic cavernous hemangioma，HCH)通常为海绵状血管瘤，是肝脏最常见的良性肿瘤，多见于女性［1］。大多数患者无临床症状或症状较轻微，当瘤体较大时易出现压迫症状(如上腹不适、消化不良、腹痛等)，甚至发生瘤体破裂大出血。以往HCH的治疗多以外科切除为主，但外科手术创伤大，风险也较高。随着介入放射学的发展，介入栓塞治疗这一技术已成为治疗HCH最安全有效的手段之一。收集我院2007 年9月至2014年8月采用经肝动脉插管注入平阳霉素超液化碘油混合乳剂(PLE)栓塞治疗HCH 45例，其中19例患者追加自制明胶海绵颗粒和或粉末进行栓塞，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2007年9月至2014年8月在我院介入科治疗的45例HCH患者。对45例HCH患者经供血动脉均注入PLE，其中19例患者追加自制明胶海绵颗粒和或明胶海绵粉末。19例中同时使用颗粒及粉末者6例，仅使用颗粒者4例，仅使用粉末者9例。45例患者中男16例，女29例;年龄25～67岁，平均39岁; HCH单发34例(75.6%)，多发11例(24.4%); HCH肝右叶24例，肝左叶13例，左、右叶均受累者8例;瘤体最大12.29 cm×10.51 cm，最小5.37 cm×5.21 cm。其中7例患者术前有不同程度上腹不适、腹胀、腹痛等症状，其余38例因体检或其他原

因腹部影像检查时被发现。所有患者均行B超、强化CT或MRI检查，明确诊断。术前测量肿瘤大小，行强化CT患者分析血管瘤强化特点(造影剂填充密实度)，用于估判栓塞后肿瘤大小变化等情况。入院后常规检查凝血四项、肝肾功能、血常规、AFP、CEA，主要指标均在正常范围内。本组所有患者Child-Pugh分级皆为A级。

1.2治疗方法多数情况下以右股动脉为穿刺入路，使用RH导管，常规行腹腔干及肠系膜上动脉造影。本组病例中我们遇到一例腹主动脉明显迂曲患者，右股动脉入路导管无法置管于腹腔干动脉，采取了经右肱动脉入路，结果导管顺利到位，成功进行了栓塞。术中根据造影情况将导管头端尽量超选择靠近瘤体，多数病例使用同轴微导管，将平阳霉素(PYM)8～16mg +超液化碘油5～15ml反复抽吸充分乳化，配成混合乳剂作为栓塞剂，然后在透视观察下缓慢推注。在治疗中根据有无动静脉瘘、PLE是否过早进入门静脉、血供是否丰富等情况，PLE与明胶海绵颗粒及粉末采取不同搭配的方式，方法如下:(1)对于无肝动脉门静脉瘘及PLE过早进入门静脉患者，以平阳霉素碘化油乳剂(PLE)在异常血窦中沉积的影像表现与经肝动脉造影显示的异常血窦影像表现大致一样时停止推注，作为PLE推注结束的量化标准。(2)对于推注过程中PLE过早进入门静脉者，于PLE中添加少量明胶海绵粉末(制作方法:使用手术刀片缓慢轻刮明胶海绵表面，若明胶海绵表面有颗粒状翘起，使用另一面或更换一块新明胶海绵)，再继续推注，至异常血窦PLE沉积显影较满意或出现反流时停止推注，使用此方法导管要尽量超选，否则易引起正常肝组织严重损伤。(3)对于存在肝动脉门静脉瘘患者，供血动脉均较粗大，且血供丰富，在PLE中添加少量明胶海绵粉末或和适量颗粒的同时，并使用明胶海绵颗粒或粉末对供血动脉进行栓塞，可减少PLE过多进入门静脉及减轻对其的冲刷，以利提高对肝血管瘤的治疗效果。颗粒术中精心制备，要求约小于等于1mm3。(4)对于血管瘤范围大、血供丰富患者，在乳剂充分沉积与导管超选的前提下，使用明胶海绵颗粒或粉末对供血动脉进行栓塞，使用时与造影剂充分混合。栓塞时实时透视观察，以免误栓及乳剂过多进入门脉。

1.3观察指标治疗前和治疗后6、12个月最大截面积的变化，术前有临床症状患者12个月后缓解情况。

1.4统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验和方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1造影表现动脉早期病灶周围可见大小不等点状、团状造影剂浓染，呈“树上挂果样”表现(图1)，随时间递增从周边向中央逐渐染色，直至静脉后期仍不排空，呈“早出晚归”表现(图2、3)。工作中发现肝血管瘤供血动脉增粗并非少见(图2)，主要见于肝动脉门静脉瘘(图4)、体积大且血供丰富患者，病灶大的病例并可见血管推压移位现象，同时也发现有动静脉瘘并有多支供血动脉的病灶，使用微导管分别超选供血动脉造影，不是每支供血动脉均存在动静脉瘘(图4～6)。此组中有6例患者于动脉期可见明显门静脉显影，动静瘘较显著。

图1　“树上挂果征”

图2　动脉早期可见HCH显影，并见供血动脉增粗

图3　静脉晚期HCH造影剂仍未排空

图4　肝动脉门静脉瘘

图5　与图4　为同一患者，使用微导管超选其中一支供血动脉并造影未见动静脉瘘

图6　与图4　为同一患者使用微导管超选另一支供血动脉并造影可见肝动脉门静脉瘘

2.2疗效观察共治疗45例患者的58个病灶，手术成功率为100%。栓塞后均见不同程度PLE沉积，勾画出瘤体轮廓，分布区域、形态与血管造影一致，栓塞

结束后均复查造影，瘤体异常血窦未见显影。本组HCH术前最大截面积(78.65±50.69)cm2，术后6、12个月时分别为(26.61±17.24)cm2和(17.57±10.67)cm2，与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，病灶随术后时间的增加呈进行性缩小。7例术前有上腹不适、腹胀、腹痛等症状患者，栓塞治疗12个月后，5例完全消失，1例明显缓解，1例改善不明显。见表1、2，图7～10。

表1　治疗前及治疗后6、12月大小随访结果　n =45

表2　治疗前有症状患者12个月后随访结果

图7　治疗前肝血管瘤大小约5.99 cm×5.95 cm

图8　术中造影典型表现“树上挂果征”

图9　治疗后7个月后瘤体大小约4.18 cm×3.91 cm

图10　治疗后12个月后瘤体明显缩小，大小约3.13 cm× 2.48 cm

2.3术中、术后反应及并发症2例患者术中出现右上腹不适，经导管注入稀释利多卡因50mg后明显减轻，数小时后完全恢复正常，为一过性缺血表现。术后9例患者恶心、呕出，给予昂丹司琼8mg，2次/d，3 d后明显改善;术后12例患者轻度纳差，未予特殊处理。术后7例出现低热(＜38.5℃)未予特殊处理，鼓励多喝水，3～5 d后体温恢复正常。术后5例患者栓塞后肝功能轻度异常(丙氨酸氨基转移ALT: 71～103 U/ L，天冬氨酸氨基转移酶AST: 68～97 U/L，总胆红素TbiL: 17.9～20.7 μmol/L)，护肝等对症处理5～8 d后以上指标恢复正常。栓塞术后均未出胆囊坏死、肝功能衰竭、动脉闭塞等严重并发症。

3　讨论

3.1 HCH的组织、病理特点HCH以往认为是一种良性肿瘤，近年研究认为并非肿瘤性病变，认为源自肝血窦的胚胎发育障碍，而属门静脉的一种先天性畸形［2］。HCH是由大小不等的异常血窦构成，其缺乏肌肉纤维，瘤体内也见不到正常血管、胆管、肝细胞、和吞噬细胞，瘤体窦腔内充满血细胞及机化血栓，缺乏神经调节，对血管舒缩药物反应差，同时瘤体内缺乏网状内皮系统及淋巴系统，对进入异常血窦的物质廓清速度缓慢［3－5］。以上特点给介入栓塞治疗提供了理论基础。

3.2 HCH的血供HCH的血供来源在学术界存有争议，有的学者认为其血供来源主要来自肝动脉，也有学者认为其血供来源为门静脉参与供血或主要来自门静脉。张晓前等［6］通过实验研究得出所有高流量的HCH和部分中等流量的HCH都确实是肝动脉供血，并主要通过门静脉周围支引流;但是，于少数显著低流量的瘤，门静脉可以成为其主要供血血管。本组45例HCH患者均以肝动脉供血，未见门静脉供血，分析原因可能和病例数少有关系。

3.3栓塞剂的选择HCH是由大小不一的异常血窦构成，使PLE长时间滞留于血窦内，引起血窦内皮坏死和血栓形成，促使血管瘤纤维化体积缩小并减少PLE过多进入门静脉避免或减轻肝损伤是治疗的重点。因此治疗中选择合理的栓塞剂至关重要。本组病例使用的栓塞剂主要为PLE，并根据造影及术中栓塞情况适量追加自制明胶海绵颗粒、粉末或PLE中添加少量明胶海绵粉末。对于血管瘤体积较大、供血动脉血流速度较快患者，适量追加颗粒或粉末可栓塞供瘤动脉主干及分支，可起到防止血液对PLE的冲刷，使PLE在血窦内滞留较长时间;对于PLE过早进入门静脉患者，PLE中添加少量明胶海绵粉末可防止过多PLE进入门静脉，减轻肝功能损害及不良反应;对于血管瘤体积较大、供血动脉血流速度较快、PLE过早进入门静脉患者同时运用以上两种关于明胶海绵颗粒、粉末的栓塞方法进行栓塞较单纯使用PLE对血管瘤的治疗效果会更好。明胶海绵具有易得、廉价的特点，可减少患者的经济负担。

3.4栓塞机制平阳霉素是一种抗肿瘤抗生素，同时是一种温和的血管硬化剂，具有破坏血管内皮细胞作用。碘化油在X线下具有显影性，有利于透视观察下

注射，方便栓塞后对血管瘤大小变化的复查。并且碘化油粘滞性高，根据血管瘤的病理特点，PLE可长期沉积在血窦内，起填塞血窦、破坏血窦内皮作用，两者作用叠加，促使瘤体尽快缩小，达到治疗目的。

3.5适应症介入栓塞治疗一般认为较适应于:(1)病灶破裂出血者;(2)病灶位于肝包膜下有破裂出血危险者;(3)病灶直径＞5 cm者;(4)病灶压迫邻近组织，引起症状者，需要介入治疗［7］。

3.6 HCH并发症预防(1)进行超选择置管，避开靶血管，使导管头端尽量接近瘤体［8，9］。因为在大量乳剂进入正常组织时，亦会造成坏死，引起严重后果。(2)手术中动作要轻柔，以免血管痉挛及夹层形成，甚至血管闭塞，导致手术失败。(3)HCH供血动脉多数管径正常或仅轻中度增粗，不具备富血供原发性肝癌那样有虹吸作用，应注意控制注药速度及药量，并且释放PLE时要实时透视，以免推注速度过快造成吴栓及过多进入门脉。(4)为了缓解术中栓塞引起的缺血性疼痛，及避免血管痉挛影响栓塞剂的进入，术中间歇性注入利多卡因稀释液。利多卡因稀释液配置方法:使用20ml注射器首先抽吸利多卡因一支(0.1 g/5ml)，然后再抽吸15ml 0.9%氯化钠溶液。(5)对于肝血管瘤体积较大、左右叶分布、肝功能不良、多支动脉供血患者，可以分次栓塞治疗。

总之，平阳霉素超液化碘油混合乳剂选择性配合自制明胶海绵颗粒及粉末栓塞治疗肝血管瘤是一种安全、创伤小、住院时间短、费用少的有效治疗方法。因此可成为肝血管瘤的首选治疗方法。

参考文献

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