地塞米松辅助氟比洛芬酯超前镇痛对下颌阻生智齿拔除术后疼痛的影响

任辉　李晓刚　雷志红　李尔涛

地塞米松辅助氟比洛芬酯超前镇痛对下颌阻生智齿拔除术后疼痛的影响

任辉李晓刚雷志红李尔涛

【摘要】目的探讨地塞米松辅助氟比洛芬酯超前镇痛对下颌阻生智齿拔除术后疼痛的影响。方法90例下颌阻生智齿拔除患者，随机分为A(地塞米松10mg复合氟比洛芬酯50mg)、B(氟比洛芬酯50mg)和C(空白对照)组，对A、B组患者在手术前15min一次性静脉给药，对C组患者不作镇痛干预。观察术后2、4、6、12、24、48 h患者的疼痛状况(疼痛视觉模拟评分VAS)，使用镇痛药的情况及术后不良反应。结果术后6 h内，A、B组患者的VAS评分均低于C组患者的评分，差异有统计学意义(P＜0.05)，A、B组患者的VAS评分无差异(P＞0.05);术后6～48 h，A组患者的VAS评分低于B、C组患者的VAS评分，差异有统计学意义(P＜0.05)。B、C组患者术后使用镇痛药的例数高于A组(P＜0.05)。结论地塞米松能够增强氟比洛芬酯镇痛效果，延长术后镇痛时间，两种药物同时使用是较好的超前镇痛方法。

【关键词】地塞米松;氟比洛芬酯注射液;超前镇痛;阻生智齿

【中图分类号】R 782.11

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2436－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.010

收稿日期:(2015－03－10)

作者单位: 075100河北省宣化市，河北北方学院附属第二医院口腔科

口腔颌面外科门诊手术中，下颌阻生智齿拔除操作比较复杂，容易引起术后疼痛，有效缓解下颌阻生智齿拔除术后疼痛是临床医生关注的重要课题。氟比洛芬酯是一种安全有效的中等强度靶向非甾体镇痛药物(NSAID)［1］，目前已有使用该药物在下颌阻生智齿拔除中超前镇痛的相关报道［2］。由于NSAID药物用于术后镇痛具有“封顶效应”［3］，单独一次性使用镇痛效果有限。近年来亦有研究表明，糖皮质激素类药物地塞米松对减轻术后疼痛具有一定作用［4－6］。目前，国内关于在下颌复杂阻生智齿拔除术前联合使用两种药物实现超前镇痛的相关报道尚未出现，本研究旨在观察预先使用氟比洛芬酯及地塞米松对下颌阻生智齿拔除术后疼痛的影响，探讨其有效性与安全性，为术后疼痛治疗寻找一种有效方法。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年1月至2013年12月在我院口腔科行下颌阻生智齿拔除患者96例作为研究对象，其中男35例，女61例;年龄18～43岁。纳入标准:(1)术前全景片显示智齿近中倾斜埋伏阻生，牙冠无龋坏，需要切开牙龈，翻瓣、截冠、去骨者;(2)术前24 h未服用NSAID或麻醉性镇痛药物;(3)无糖皮质激素和非甾体类抗炎药使用禁忌证;(4)患者能够明确表达疼痛程度;(5)体重指数(bodymass index，BMI)＜30 kg/m2的患者。排除标准:(1)急性冠周炎未控制;(2)术后出现干槽症;(3)半年内使用应用甾体类激素超过1周或15 d内使用过激素者。

1.2手术方法由同一名医师在相同时段(上午8∶00～10∶00)实施手术，所有患者术前6 h禁食水，入手术室后于椅位上安静10min后使用2%利多卡因行下牙槽神经、颊神经、舌神经阻滞麻醉。常规牙龈角行切口、翻瓣，以高速手机去除阻生智齿周围阻力后，再用牙挺或牙钳拔除患牙，缝合创口。手术时间自切开至缝合结束计算。术后30min由手术医师确认患者伤口无渗血，由监护人陪伴离院回家。

1.3镇痛方案设计96例拔牙患者根据手术顺序随机分为A(地塞米松10mg复合氟比洛芬酯50mg)、B(氟比洛芬酯50mg)、C(空白对照)组，手术开始前15min由门诊手术室护士对A、B组患者缓慢静脉注射镇痛药物，对C组患者不作镇痛干预。手术结束时向患者发放并讲解疼痛调查问卷，术后2、4、6、12、24、48 h使用VAS记录疼痛评分: 0为无痛，10分为剧痛; ＜3分为良好，3～4分为基本满意，＞5分差。如VAS ＞5分时口服布洛芬胶囊，于服药前测得VAS值并记录于与其相近的随诊时间点并记录使用止痛药次数。研究小组另一名医生在术后定时对患者电话随访提醒填写疼痛调查问卷，防止患者遗忘或不在规定时间填写。患者术后48 h复诊，交回疼痛记录卡。

1.4观察指标(1)记录患者的性别、年龄、体质量指数、术前疼痛程度、拔牙难度评分［7］、手术时间。(2)术后疼痛评分:记录患者术后2、4、6、12、24、48 h疼痛评分。(3)3组患者术后使用镇痛药的时间和例

数。(4)不良反应:观察用药组有无恶心、呕吐、凝血功能异常、切口感染、创面延迟愈合等不良反应的发生情况。

1.5统计学分析应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，3组资料比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用SNK检验，计数资料用频数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1纳入病例共96例患者符合本研究纳入标准并同意参与实验，90例完成随访过程并交回有效的VAS评分记录卡。A组有2例因不在本地无法参加随访，B组有3例拒绝参加随访，C组1例交回的VAS评分记录卡无效，以上病例均不纳入分析。最终纳入分析的患者共90例。

2.2 3组基线资料比较3组患者在性别比、年龄、体质量指数、术前疼痛程度、拔牙难度评分、手术时间等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1　3组基线资料比较　±s

表1　3组基线资料比较　±s

基线指标　A(n =30)　 B(n =29)　 C(n =31)χ2(F)值　P值性别(例，男/女)11/19　9/20　12/19　 0.409　 0.815年龄(岁)　28.5±9.8　 28.6±9.6　 28.2±10.4　 0.013　 0.987体重指数(kg/m2)　 25.5±3.6　 24.3±4.2　 26.4±3.2　 2.452　 0.092术前VAS评分(分)0.51±0.43 0.59±0.47 0.64±0.39　 0.706　 0.496拔牙难度(分)　 13.6±2.4　 13.4±2.5　 13.2±2.6　 0.195　 0.823手术时间(min)21.5±7.8　 22.3±8.0　 22.1±8.6　 0.078　 0.925

2.3 3组患者术后不同时点疼痛评分的比较3组患者术后2、4、6 h A组、B组疼痛评分明显低于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，A组与B组相比，差异无统计学意义(P＞0.05);术后12、24、48 h A组疼痛评分低于B组和C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　3组患者术后不同时间VAS自评分值比较分，±s

表2　3组患者术后不同时间VAS自评分值比较分，±s

注:与A组比较，*P＜0.05;与B组比较，#P＜0.05

术后时间　A(n =30)　 B(n =29)　 C(n =31)　 F值　P值术后2 h　 0.46±0.31　 0.59±0.52 3.59±0.47* #489.927　＜0.001术后4 h　 2.12±0.65　 2.23±2.07 4.47±2.03* #18.243　＜0.001术后6 h　 2.28±1.45　 2.38±1.49 5.98±1.68* #56.731　＜0.001术后12 h　 1.75±1.03　 4.42±1.32a 5.86±1.36* #85.098　＜0.001术后24 h　 0.96±0.83　 3.49±1.53a 4.68±1.47* #63.367　＜0.001术后48 h　 0.76±0.79　 2.51±0.86a 3.46±1.98* #31.689　＜0.001

2.4 3组术后追加镇痛药情况比较见表3。

表3　3组患者不同时段追加镇痛药的情况　例(%)

2.5不良反应A组和B组患者术后均未出现恶心、呕吐、凝血功能异常，A组也没有出现伤口感染、创面延期愈合。

3　讨论

下颌阻生智齿拔除由于受到局部解剖结构的限制，不可避免地会损伤周围软组织和牙槽骨，术中切割粘膜、肌肉、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激和手术创伤产生的各种炎症介质引起伤害性感受器兴奋和超敏感化，通过外周和中枢神经系统途径传导而引起疼痛，疼痛发生率高达75%［8］。目前的临床处理通常是在患者术后出现较为严重的疼痛时再进行干预，不仅增加了患者的痛苦，也降低了止痛措施的效率。

超前镇痛是指在伤害性刺激发生前给予镇痛措施，阻止外周损伤冲动向中枢传导，以防止外周和中枢敏感化的发生，使术后疼痛减轻或缓解［9］。要达到超前镇痛的目的，一方面要在术前和术后早期有效阻断伤害性刺激的传入，另一方面术前镇痛较手术结束后再进行更有效。

氟比洛芬酯是一种静脉注射用新型NSAIDs，是临床广泛使用的非选择性COX抑制剂。氟比洛芬酯通过靶向作用，使药物改变体内分布，选择性到达损伤或炎症部位，被前列腺素合成细胞摄取后通过抑制前列腺素生物合成，从而抑制前列腺素介导的化学或机械感受器的增敏，预防中枢或外周敏化，并将镇痛效果延伸至术后，产生超前镇痛作用［10］。由于氟比洛芬酯易于跨越细胞膜，可以缩短起效时间，所以发挥镇痛作用强力而速效。但由于该药物用于术后镇痛有“封顶效应”，单独一次性使用镇痛效果有限，而术后反复使用可增加药物不良反应的发生。本实验结果显示，单独使用氟比洛芬酯组在术后6 h内镇痛效果良好，这与其药效作用时间相一致［1］，6 h后患者开始出现疼痛，术后12 h疼痛最明显，很多患者需要口服止痛药来控制。

地塞米松是一种长效皮质类固醇激素，以往的研究结果表明，该药物本身并没有直接的镇痛作用［11］，在下颌阻生智齿拔除主要用于控制术后面部肿胀及张口受限［12］。但也有研究发现，地塞米松除在炎症早期能抑制花生四烯酸产物(前列腺素类、白三烯类等)、IL-1以及补体蛋白等的分泌，通过这一机制降低毛细血管通透性，减轻因炎症造成的渗出和水肿外;还能抑制创伤部位的氧化酶活性，促使前列腺素合成减少，使疼痛刺激传入途径较长时间被阻断，减弱创伤部位的疼痛刺激的传入量，发挥镇痛作用［13，14］。De Oliveira等［15］在研究地塞米松量效关系中指出术前使用中

等剂量的地塞米松可有效减轻术后疼痛。本研究中，在术前常规给予NSAIDs类药物镇痛的基础上使用10mg地塞米松，观察其对患者手术后疼痛的影响，结果显示:在氟比洛芬酯使用时间、剂量相同的情况下，加用地塞米松可使镇痛时间明显延长，联合地塞米松组的VAS评分在术后12 h较未用地塞米松组有明显减低，镇痛效果显著(A组术后6～48 h的VAS评分明显低于B组，需要口服止痛药的例数相对较少)，这说明术前使用地塞米松可减轻术后疼痛，延长镇痛效果。由于地塞米松镇痛作用是基于基因水平［16］，因此发挥镇痛作用是延迟缓慢的。地塞米松生物半衰期为36～54 h，术前应用可以在整个手术过程和术后早期阶段维持稳定疗效，覆盖了创伤和炎症反应的主要发展期。

多模式联合用药是实现术后镇痛的发展趋势。联合用药可以合理利用不同药物的药理学特性，起到协同作用，从而发挥更大的药物价值和临床效果。氟地塞米松与氟比洛芬酯都可抑制炎性因子的激活与释放，前者镇痛作用发生迟缓，但作用时间长;后者镇痛起效快，作用强，两者结合可以弥补各自镇痛作用的不足，可产生互惠性。

本实验中用药组患者术后均未出现恶心、呕吐、凝血功能异常等NSAIDs药物的不良反应，与相关文献报道［2］一致。使用糖皮质激素会增加感染的风险，引起伤口愈合不良及其他并发症，但一般均是长期大量使用导致的，单次小剂量使用导致的不良反应尚未见报道。本实验中，联合使用地塞米松组中一次性给予10mg地塞米松，结果发现所有患者术后切口愈合均为甲级愈合，并未出现伤口感染、创面延期愈合等其他不良反应，也印证了单次小剂量使用地塞米松是安全。

目前地塞米松用于术后镇痛联合用药的临床研究大部分是基于全麻手术，局麻手术应用较少，使用剂量更无统一标准。鄂爽等的研究显示静脉注射地塞米松10mg或15mg较5mg术后镇痛效果更有效［17］。虽然本研究未对地塞米松的使用剂量进行分组研究，但选用10mg地塞米松观察到的术后镇痛效果确切，与以上研究结果相同。

综上所述，术前使用地塞米松能够增加氟比洛芬酯在下颌阻生智齿拔除术后的镇痛效果，延长术后镇痛时间，不会导致手术本身及药物自身的相关并发症增多，是一种良好的超前镇痛方法。由于本实验患者样本量及观察时间的限制，对于本实验相关结论的验证有必要进一步开展。

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