右美托咪定对小儿眼科手术七氟烷麻醉术后躁动的影响

杨光耀　王虹　宋铁鹰　王春平　谷昆峰

右美托咪定对小儿眼科手术七氟烷麻醉术后躁动的影响

杨光耀王虹宋铁鹰王春平谷昆峰

【摘要】目的观察右美托咪定对小儿眼科手术七氟烷麻醉术后躁动的影响。方法选取小儿眼科手术60例，按给药方式的不同随机分为3组，生理盐水组(S组)，咪达唑仑组(M组)，右美托咪定组(D组)。所有患儿全部采用七氟烷诱导，七氟烷联合瑞芬太尼维持麻醉，喉罩辅助通气的麻醉方式。手术结束前10min，S组给予0.9%氯化钠溶液10ml，M组给予咪达唑仑0.05mg/kg，D组给予右美托咪定0.5 μg/kg。观察3组患儿的苏醒时间，拔除喉罩时间，麻醉恢复室(PACU)的停留时间，并根据Ramsay镇静评分、五点分级躁动评分和PAED躁动评分法，记录术后镇静评分和躁动评分。结果3组患儿的苏醒时间，拔除喉罩时间M组＞D组＞S组，差异有统计学意义(P＜0.05);3组术后的Ramsay镇静评分D组＞M组＞S组，差异有统计学意义(P＜0.05)，五点分级躁动评分和PAED评分D组＜M组＜S组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论右美托咪定在小儿眼科的七氟烷麻醉中，能明显降低术后躁动的发生。

【关键词】右美托咪定;术后躁动;七氟烷;小儿眼科手术

【中图分类号】R 726.14

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386(2015)16－2429－04

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.008

收稿日期:(2015－03－02)

项目来源:河北省医学科学重点研究课题(编号:20130653)

作者单位: 050011河北省石家庄市第一医院麻醉科

通讯作者:王虹，050011河北省石家庄市第一医院麻醉科;

E-mail: wanghong096@ sina.com

近年来，七氟烷由于血气分配系数低，诱导及苏醒迅速，呼吸道刺激性小，逐渐成为了小儿全麻手术中的常用麻醉药物，但是在小儿的七氟烷麻醉中，术后躁动

发生(EA)的比例较高，据国外Vlajkovic等［1］的研究，其发生率甚至可达到80%，尤其是在小儿眼科和耳鼻喉科的手术中更为显著。阿片类镇痛药物虽然能降低术后躁动的发生率，但由于其易引起呕吐、呼吸抑制等副作用，应用效果并不理想［2，3］。咪达唑仑是临床上常用的传统镇静药物，具有一定的镇静和抗焦虑作用，而右美托咪定(Dex)是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，近年来在临床中应用较为广泛，其不仅能镇静、镇痛、抗焦虑，还具有无呼吸抑制，血流动力学稳定等特点。咪达唑仑和右美托咪定的镇静效果以及不良反应均存在一定的差异，本研究的目的是为了找到一种良好的小儿术后镇静药物，从而减轻术后躁动的发生率。本次研拟通过观察小儿眼科手术患儿在七氟烷麻醉术后的躁动情况，通过对比咪达唑仑、右美托咪定及安慰剂三组药物对小儿术后躁动发生率的影响，来找到一种效果较好且副作用较小的的镇静药物，以便为临床提供参考。同类研究在国内并不多见，右美托咪定在小儿眼科的全麻术后镇静的应用中具有一定的应用前景。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年5月至2014年4月期间在我院择期行小儿眼科手术的患儿60例，其中霰粒肿15例，先天性白内障11例，斜视34例; ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;男29例，女31例;年龄4～8岁，平均(6.0±2.0)岁，体重14～26 kg，平均(20.0±6.0)kg;所有患儿按随机数字表法分为3组: 0.9%氯化钠溶液组(S 组)，咪达唑仑组(M组)，右美托咪定组(D组)。纳入标准:所有患儿近期两周内无上呼吸道感染病史，无药物过敏史及哮喘史，无心、肝、肾等重要脏器的病变。本次研究术前均已对患儿家属进行告知，并签署知情同意书。3组患儿在性别比、年龄、体重等一般情况及手术时间、麻醉时间的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　3组一般情况比较　n =20，±s

表1　3组一般情况比较　n =20，±s

项目　S组　M组　D组性别(例，男/女)9/11　10/10　10/10年龄(年)　6.13±1.33　 6.07±1.23　5.98±1.40体重(kg)　20.63±3.56　 21.31±3.30　20.85±3.27手术时间(min)　 31.21±4.33　 30.85±3.12　31.03±3.73麻醉时间(min)43.55±3.25　 42.78±3.61　42.65±2.98

1.2麻醉方法所有患儿术前禁食6 h禁饮2 h，进入麻醉准备间后在家长陪护下给予咪达唑仑0.5mg/kg(最大不超过10mg)加10%葡萄糖2ml口服，同时监测SpO2，如发生呼吸抑制及SpO2低于92%时，则给予面罩吸氧，必要时人工辅助呼吸。待患儿入睡后推入手术间，监测ECG、MBP、SpO2、PETCO2，同时行七氟烷诱导，氧流量6 L/min，七氟烷浓度8%，快速充气数次后，排出麻醉回路中的空气，紧闭面罩，充分吸入七氟烷，睫毛反射消失后，调低七氟烷浓度，建立外周静脉通路，静脉给予阿托品0.01mg/kg，待下颌松弛、吞咽反射消失后，置入喉罩，并连接麻醉机，同时保留自主呼吸。静脉泵入瑞芬太尼1 μg/kg(＞60 s)，后改为0.03～0.05 μg·kg－1·min－1维持，七氟烷浓度为2%～4%，氧流量1～2 L/min，维持七氟烷至1.0MAC，术中根据麻醉深度及自主呼吸情况调节麻醉药物的用量。手术结束前10min S组泵入0.9%氯化钠溶液10ml，M组将咪达唑仑0.05mg/kg 用0.9%氯化钠溶液稀释至10ml泵入，D组将右美托咪定0.5 μg/kg同样用0.9%氯化钠溶液稀释至10ml泵入，3组全部10min泵完。术毕停止所以麻醉药物。待VT恢复至6ml/kg以上，RR﹥15次/min，脱氧后SpO2维持在95%以上时，拔除喉罩，进入PACU继续观察。当Steward评分＞4分时，可以离开恢复室。

1.3观察指标记录3组患儿的手术时间，苏醒时间(从停止给药到对语言刺激有语言或肢体反应)，术毕至拔除喉罩时间，PACU停留时间，并于术毕(T1)，拔除喉罩前(T2)，拔除喉罩后5min(T3)，出恢复室前(T4)4个时间点记录3组患儿的HR、MBP、SpO2、RR值。记录术后呛咳、恶心呕吐、呼吸抑制、舌后坠以及喉痉挛等并发症的发生情况。并根据五点分级躁动评分法［4］和PAED评分法［5］对患儿进行评估，5min评估一次，取最高值。

1.3.1呛咳程度可分为三级:①无呛咳;②轻度呛咳，但无屏气，无腹肌的持续收缩;③重度呛咳，有腹肌的持续收缩和屏气。

1.3.2 Ramsay镇静评分标准: 1分为烦躁、哭闹难以安抚; 2分为安静、合作，能配合医护人员完成指定动作;3分为浅睡眠，对指令能迅速做出反应; 4分为嗜睡，但能迅速唤醒;5分为嗜睡对呼叫反应迟钝;6分为深睡眠对呼叫无反应。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

1.3.3五点分级躁动评分标准: 0分为嗜睡呼唤不醒;1分为安静无哭闹，能按指令配合; 2分为轻度不安，容易安抚;3分为中度不安，不容易安抚，但不需要进行肢体制动;4分重度躁动不安，需用外力行肢体固定，完全不能安抚。≥2分为躁动阳性，3分为中度躁动，4分为重度躁动。

1.3.4小儿麻醉苏醒期躁动量化评分(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)标准，分别从五个方面进行评估: 1患儿能服从指令，并能进行交流。

2患儿的行为具有目的性。3患儿对周围环境产生关注的程度。4患儿哭闹不安的程度。5患儿无法安抚的程度。前三条可分为0～4分(4分完全没有;3分只有一点;2分有一些;1分有很多; 0分及其多)，后两条分为1～4分(1分只有一点; 2分有一些; 3分有很多; 4分及其多)。总分≥16分为躁动阳性。

1.4统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 3组苏醒时间、拔除喉罩时间、PACU停留时间比较3组患儿的苏醒时间，拔除喉罩时间M组＞D组＞S组，差异有统计学意义(P＜0.05)，PACU停留时间M组＞D组＞S组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2　3组患儿苏醒时间、拔除喉罩时间、PACU停留时间的比较

2.2 3组患儿各时间点HR、MBP、RR值比较S组的HR值和MBP值在T2和T3时间点，明显高于T1时间点，差异有统计学意义(P＜0.05);m组的HR值和MBP值T2时间点高于T1时间点，差异有统计学意义(P＜0.05);而D组各时间点之间的HR、MBP、RR值差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3　3组患儿各时间点HR、MBP、RR值比较n =20，±s

表3　3组患儿各时间点HR、MBP、RR值比较n =20，±s

注:与T1比较，*P＜0.05

组别T1　T2　T3　T4 S组HR　 115.5±3.4　 128.3±5.2*124.2±6.1　 112.6±4.7mBP　 62.1±7.8　 68.0±6.2*　65.2±5.5*　61.5±8.1*RR　 26.6±3.2　 28.2±4.1　 25.1±5.5　 24.2±4.8m组HR　 118.3±7.1　 124.5±6.4　 114.2±4.8　 115.1±5.2mBP　 62.6±6.8　 66.5±7.9　 60.4±8.6　 62.1±5.4 RR　 24.2±4.0　 25.5±6.2　 23.1±3.3　 22.4±5.1 D组HR　 116.9±9.2　 120.7±7.5　 117.3±6.6　 115.2±7.3mBP　 63.5±5.8　 64.2±6.2　 63.7±8.2　 62.3±8.9 RR　 24.1±3.5　 26.1±5.7　 23.3±4.5　 23.4±3.6

2.3 3组术后的Ramsay镇静评分D组为(2.59±0.82)，M组为(1.82±0.61)，S组为(1.25±0.59)，3组间差异有统计学意义(P＜0.05);五点分级躁动评分S组为(2.71±0.83)，M组为(2.02±0.71)，D组为(1.65±0.68)，差异有统计学意义(P＜0.05); PAED躁动评分S组为(9.34±3.02)，M组为(8.07±2.98)，D组为(6.55±2.73)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4　3组术后五点分级躁动评分和PAED评分比较

2.4 3组发生呛咳的情况比较S组轻度呛咳2例，重度呛咳1例;m组轻度呛咳1例; D组轻度呛咳1例。3组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5　3组发生呛咳的情况比较　n =20，例(%)

2.5 3组其他并发症发生率比较其他并发症的发生情况S组恶心呕吐1例，血氧饱和度降低(SpO2＜90%)1例，舌后坠1例;m组血氧饱和度降低2例，舌后坠1例。3组并发症总发生率有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6　3组其他并发症发生率比较　n =20，例(%)

3　讨论

近年来七氟烷在小儿的眼科的手术麻醉中应用较为广泛，七氟烷有着诸多优点:血气分配系数低(0.63)，起效快，排出迅速，容易调节和掌控，对气道的刺激性小，容易被患儿所接受，因此是儿科麻醉的常用药物。但在小儿七氟烷的麻醉中，术后躁动是麻醉后的常见并发症，有报道称小儿术后躁动的发生率最高可达80%［1］，在小儿的七氟烷麻醉中尤为常见。其表现主要为患儿紧张、焦虑、哭闹不安等，神经系统主要表现为交感兴奋。严重的术后躁动可能会增加术后并发症，造成尿管及静脉通路脱落，延长术后恢复时间等一些不良后果。在小儿眼科的七氟烷麻醉中，术后躁动的发生原因可能和多种因素的协同作用有关:患儿术前的紧张焦虑，麻醉药物的因素，眼部的不适感、纱布包扎造成的视物遮挡等。在七氟烷麻醉中，由于七氟烷的迅速排出，可使原来被抑制的各部位神经中枢，如大脑皮质中枢及皮质下中枢等，各部位的恢复速度不一致，造成了患儿对外界信息的反应、感知和处理能力的一过性障碍［6］，其他的全麻药物是否也存在类似的作用，尚有待进一步的研究。

芬太尼、舒芬太尼等阿片类药物虽然能降低术后躁动的发生率，但由于其易引起呼吸抑制、恶心呕吐等

并发症的特点，副作用较明显，另外眼科手术后也无需高强度的术后镇痛，因此阿片类药物并非理想的止烦躁用药物。右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其作用于脑和脊髓的α2肾上腺素能受体(α2AR)，通过抑制中枢神经元的放电，起到镇静、抗焦虑和一定的镇痛作用。右美托咪定通过激活交感神经节突触前膜的α2受体，使其减少肾上腺素类神经递质的释放;同时还能激活交感神经节突触后膜上的β2受体，使其超极化后减少去甲肾上腺素的释放，达到抑制交感神经，减轻应激反应的作用。右美托咪定的分布半衰期(t1/2)约为6min，消除半衰期(t1/2)约为2 h，在药代动力学方面，可预测性较强，其不仅有镇静作用，还能提高患者血流动力学的稳定性，并能减少七氟烷和阿片类镇痛药物的用量［7］。咪达唑仑属于苯二氮卓类镇静药物，具有镇静、抗焦虑、抑制惊厥等作用，可有效的缓解患儿的紧张情绪［8］。

从实验结果可以看出，右美托咪定组术后镇静评分明显高于其他2组，烦躁评分明显降低于其他2组，差异有统计学意义，这说明右美托咪定在小儿的全麻术后有良好的镇静作用，并且能明显减轻术后烦躁的发生情况。右美托咪定不仅有镇静作用，还有一定的镇痛和抗焦虑作用［9］，其镇痛作用可在一定程度上减轻躁动的发生，其镇痛机理为激活蓝斑核突触前膜的α2肾上腺素能受体，发挥镇痛作用［10］，而咪达唑仑不具有镇痛作用。有研究表明，右美托咪定可降低交感神经张力，减少儿茶酚胺等兴奋性神经递质的释放，对应激反应后产生的交感神经过度兴奋产生明显的抑制作用，在一定程度上抑制了术后躁动的发生，而咪达唑仑在抑制应激方面的效果并不明显［11］。

右美托咪定组患儿的苏醒时间、拔除喉罩时间和恢复室停留时间均短于咪达唑仑组，分析其原因可能为，右美托咪定代谢时间短，容易被唤醒，在患者被唤醒的同时还能保证其一定的镇静效果。而咪达唑仑的分布半衰期(t1/2)约为5～10min，消除半衰期(t1/2)约为2～3 h，虽然起效迅速，但代谢时间较右美托咪定长，致使患儿苏醒缓慢，且易产生呼吸抑制和耐药。对比3组患儿麻醉恢复室停留期间的生命体征，右美托咪定组的血流动力学波动比其他2组明显更加稳定，而血流动力学波动是引起患儿躁动的一个重要原因［10］。泵入右美托咪定后血流动力学更加稳定的机制可能和以下几个方面的因素有关:右美托咪定除了有镇静、镇痛和抗焦虑作用外，还有抑制交感神经和应激反应的作用。右美托咪定可以选择性兴奋存在于中枢神经的孤束核突触后的α2受体，从而抑制脊髓神经前侧角的交感神经细胞，使交感神经冲动减弱;右美托咪定激动交感神经突触前膜的α2受体，抑制去甲肾上腺素释放，减低血液中儿茶酚胺的浓度，从而起到稳定循环的作用。

对比3组术后呛咳、恶心呕吐、血氧饱和度降低、舌后坠等麻醉并发症的发生情况，右美托咪定组也少于生理盐水组，但由于样本较小，可能存在一定的误差，有待增加样本量后进一步研究。因此通过本研究可得出如下结论:右美托咪定作为镇静用药，对抑制患儿术后躁动有着良好的效果，虽然相对稍延长患儿的拔除喉罩时间及恢复室的停留时间，但右美托咪定能患儿的循环更加稳定，并且同时还能起到良好的镇静作用，实验结果也可看出，右美托咪定能明显的降低患儿术后躁动的发生情况。

综上所述，右美托咪定在小儿眼科的七氟烷麻醉中，能明显降低术后发生躁动的发生情况，具有良好的镇静和抗焦虑作用，并能减轻血流动力学的波动，减少术后麻醉的并发症的发生率，因此，右美托咪定在小儿眼科的全麻手术中具有良好的应用前景，是减轻小儿术后躁动的良药用药。

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