晕厥与癫痫的鉴别诊断

张　洁

郑州大桥医院儿科　郑州　466000



晕厥与癫痫的鉴别诊断

张洁

郑州大桥医院儿科郑州466000

晕厥；癫痫；鉴别诊断

晕厥与癫痫有相似的临床特征，均表现为突然发作、短暂性、可逆性的意识丧失，症状相似，不易区分，往往难以鉴别。晕厥与癫痫都是比较常见的儿科临床症状，在儿内科急诊中可占1%～2%[1]，也是发作性意识丧失的常见原因。我科对2013-11—2015-10收治的26例突然发作、短暂性、可逆性的意识丧失，症状相似的病例进行统计分析，探讨心电图(ECG)、脑电图(EEG)、直立倾斜试验(HUTT)等辅助检查手段在晕厥与癫痫诊断与鉴别诊断中的应用，现在报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我科2013-11—2015-10收治26例突然发作、短暂性、可逆性的意识丧失、症状相似患者为研究对象。男16例，女10例；年龄0.5～14岁，平均(2.2±3.6)岁；病程5min～10d。

1.2资料收集(1)详细咨询患者的人口统计学资料：年龄、性别、身高、体质量；(2)病史：包括患儿发作的起始年龄、发作频度、明确晕厥发生的经过及晕厥前进行的活动发作诱因、发作持续时间、发作间期及发作后表现、有无使用抗癫痫药物、抗癫痫药物的使用后疗效等；体格检查尤其注意意识状态、皮肤是否苍白、发绀、水肿、色素沉着；血压有无随体位变化而变化；心界有无变化、心音、心率、心律的变化；神经系统是否有异常体征；(3)出生史：自然分娩史、有无窒息缺氧史等；(4)既往史：心脏毒性药物的应用情况、川崎病、风湿热、颅内疾病、各种心肺缺氧性疾患、窒息、高热惊厥、苯丙酮尿症、半乳糖血症、维生素缺乏、水电解质紊乱、脂质累积症、各种中毒性脑损伤；(5)家族史：近亲有无晕厥或癫痫、有无夭折或猝死。

1.3方法所有患儿均进行详细的资料收集和认真细致的神经系统检查，联合应用心电图(ECG)、脑电图(EEG)、直立倾斜试验(HUTT)辅助检查手段，依据儿童晕厥诊断指南进行诊断和鉴别诊断。

2　结果

26例患儿中确诊晕厥23例，其中多是自主神经介导性晕厥，且发作前常常有先兆；心源性晕厥3例(心律失常2例，流出道梗阻1例)；脑血管性晕厥2例，由于椎基底动脉供血不全导致脑供血不足或脑血管病变影响到延髓心血管运动中枢的功能而诱发的晕厥。 26例患儿中确诊癫痫3例，其中特发性癫痫1例，症状性癫痫2例(1例是化脓性脑膜炎治愈后；1例是脂质累积症)。

3　讨论

3.1晕厥的诊断可依据《儿童晕厥诊断指南》分步骤进行。因晕厥的病因繁多，且缺乏统一的诊断标准，所以要求儿科医师进行综合分析判断。目前公认的有自主神经介导性晕厥(NMS)、心源性晕厥、脑血管性晕厥及不明原因的晕厥[2]。其中自主神经介导性晕厥是最常见的病因。根据其临床表现可分为血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压等。心源性晕厥由心脏原因导致，占儿童不明原因晕厥的3.7%[3]，易发生心脏性猝死，因此，临床须重视。脑血管性晕厥是椎基底动脉供血不全所致。

病史诊断明确晕厥发生的经过及晕厥前进行的活动，如晕厥的诱因(疲劳、持久站立、体位改变或特定的情景、运动等)、晕厥先兆、发作时间、发作频率、发作体位等、缓解方式、晕厥伴随症状、晕厥后是否意识清醒。家族性QT间期延长。既往心脏病史、猝死家族史、心脏毒性药物的应用情况、川崎病、风湿热等。是否晕厥家族史。

体格检查尤其注意意识状态、皮肤是否苍白、发绀、水肿、色素沉着；血压有无随体位变化而变化；心界有无变化、心音、心率、心律的变化；神经系统是否有异常体征。

心电图是必要检查，严重的心律失常提示晕厥的病因为心源性；如ECG无明确异常，可行Holter心电监测进一步明确诊断，排除心源性晕厥；同步十二导联卧位心电图比较立位心电图，发现前者较后者Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5导联ST段、T波振幅明显降低则提示存在心脏自主神经功能调节失衡[4]。心脏彩色多普勒超声是所有提示心源性晕厥的患儿必须做的检查，因通过这种无创性、价格低的检查手段可鉴别心脏的器质性病变。

综上，晕厥是由于大脑一过性供血不足，患者由于脑供血不足从而发生短暂性意识丧失、肌张力不能维持的一种临床综合征。暂时性脑血流灌注不足和缺氧引起一过性意识障碍，是非癫痫性的发作症状。发作前的先兆是由于脑血流灌注不足引起的面色苍白、恶心、头晕、出冷汗、视物模糊、耳鸣等。大部分患儿反复发作晕厥，部分患儿由于晕厥出现猝死。

3.2癫痫病因一般分为特发性癫痫和症状性癫痫两类。特发性癫痫常与遗传因素关系密切。脑部结构病理及代谢常常无异常。症状性癫痫是脑部有器质性、结构性病变和引起脑组织代谢障碍的一些全身性疾病，分为颅内疾病和颅外疾病两大类。颅内疾病是指先天畸形、脑血管病、颅内肿瘤、颅脑外伤、感染、结节性硬化症、脱髓鞘疾病等。颅外疾病各种心肺缺氧性疾患、窒息、高热惊厥、苯丙酮尿症、半乳糖血症、维生素缺乏、水电解质紊乱、脂质累积症、各种中毒性脑损伤。

病史询问包括患儿发作的起始年龄、发作频度、发作诱因、发作持续时间、发作间期及发作后表现、有无使用抗癫痫药物、抗癫痫药物的使用后疗效等。有无颅脑疾病史、药物毒物接触史、预防接种史、出生时是否有窒息史、有无特殊母亲妊娠史、癫痫或惊厥史。临床特点具有发作性和重复性，癫痫发作分为两大类即局灶性发作及全面性发作。二者是靠发作时的临床特点、发作间期和发作时的EEG来进行鉴别的。体格检查有时无阳性症状和体征。但在症状性癫痫中，可找到与基础疾病相关的异常体征。辅助检查主要靠EEG。可应用长程EEG不间断的同步心脑电信号监测来提高癫痫的诊断率和鉴别诊断率。另外头颅CT及MRI对癫痫的病因诊断有较大帮助。

癫痫是大脑神经元异常放电引起的脑功能障碍，具有发作性、自发性、不可预测性及重复性的特点，常伴脑电波的变化。根据神经元异常放电的部位、范围，可表现为运动、感觉、行为、自主神经等不同的功能障碍。儿童是癫痫高发时期，尤其是学龄前期和婴幼儿期[5]早诊断早治疗尽量减少癫痫对患儿的身心造成损害。

综上所述，患儿因癫痫或晕厥就诊时常在发作间期，医生无法直观看到患儿的典型发作特征，而家长描述常常存在扩大或缩小，有误差。所以病史的询问应翔实，体格检查应该仔细，应进行ECG、EEG和HUTT等必要检查，正确进行临床诊断与鉴别诊断是有效治疗的前提。

[1]黄萍，王宏伟.儿童晕厥的常见病因[J].中国医刊，2006，41(11)：18-20.

[2]杜军保，王成.小儿晕厥[M].北京：人民卫生出版社，2011：2-36.

[3]金红芳，张凤文，王成，等.儿童一过性意识丧失的基础疾病分析[J].中国小儿急救医学，2012，19(4)：360-363.

[4]李云利，王成，李芳，等.不明原因胸闷痛静息期儿童卧位与立位心电图T波及ST段振幅变化的临床意义[J].中国当代儿科杂志，2013，15(9)：771-774.

[5]左启华.小儿神经系统疾病[M].2版.北京：人民卫生出版社，2002：4-215.

(收稿2016-03-04)

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1673-5110(2016)16-0104-02