弥漫性轴索损伤的临床与影像特点分析

乔洪潮

河南安阳市第六人民医院　安阳　455000



弥漫性轴索损伤的临床与影像特点分析

乔洪潮

河南安阳市第六人民医院安阳455000

脑弥漫性轴索损伤临床表现影像特点

脑弥漫性轴索损伤(DAI)由Adams等[1]于1982年正式命名，是钝性外力作用于头部的所致的一种严重的原发器质性闭合性脑损伤，病理表现为脑深处神经元轴索的肿胀、断裂，临床表现多为深度昏迷，病情危重。此类病人多出现在交通事故伤者中，常造成伤病者早期死亡，部分严重伤残以及植物存活。通过分析脑弥漫性轴索损伤(DAI)临床表现与影像学特点，对于早期明确诊断和有效治疗方案的制定具有重要的临床价值。特别是随着影像设备的发展，核磁磁敏感成像在显示病灶特别是微出血灶的位置、大小、形态及程度等方面有很明确的诊断价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2009-01—2014-01收治的DAI患者32例，均符合DAI诊断标准，其中男20例，女12例；年龄13～67岁；致伤原因：交通事故伤27例，高处坠落伤4例，因暴力作用打击头部致伤1例。

1.2临床表现(1)入院格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分23例，9～12分7例，13～15分者2例。(2)意识障碍：≤3h3例，3～24h6例，>24h23例。(3)瞳孔：瞳孔大小发生变化占40%，表现为一侧瞳孔扩大的有4例，出现双侧瞳孔散大的3例，另有6例双侧瞳孔均缩小。(4)生命体征变化：入院即有明显呼吸异常25例，出现高热的28例。⑸去脑强直：出现去脑强直17例。

1.3DAI的诊断标准(1)有确切的头部受伤史(特别是交通事故伤)；(2)伤后原发意识障碍；(3)有瞳孔变化及眼球位置的改变；(4)头颅CT、MRI靠近中线部位脑组织出血性病灶(大小一般不超过20mm)或局部水肿改变，或有弥漫性脑肿胀改变；(5)颅内压改变不一，升高与疾病风险无正相关 ；(6)多有头颅CT无明显改变而临床症状较重。

1.4影像学检查DAI的CT表现：(1)大脑皮质与髓质交界处，直径约2mm；(2)发生在胼胝体、脑干及双侧脑室内的出血；(3)三脑室旁直径2mm左右出血灶；(4)发病早期大多存在急性脑肿胀和中线部位的蛛网膜下腔出血；(5)疾病治疗康复期多存在广泛大脑皮质萎缩以及侧脑室相应的扩大。DAI的MRI诊断标准：在以上提到的位置在梯度回波条件下T1像表现为小的灶性或点状高或(和)低信号，而T2像常常显示为较高信号。磁敏感成像(SWI)对于微出血灶的检出率要高于CT检查。因此目前确诊DAI的最好辅助检查方法仍然为SWI。

1.5治疗方法32例DAI患者中，5例因病情危重，同时合并有急性弥漫性脑肿胀，较为严重的脑挫裂伤以及存在明显占位效应的颅内血肿而急诊行开颅减压手术治疗；余27例均采取保守治疗，所有患者均安排入住重症监护室，严密观察生命体征变化，保持内环境稳定，脱水降颅压，减轻脑组织水肿，给予脑细胞活化剂应用，静脉营养等治疗，同时早期给予下胃管鼻饲饮食，3d以上未清醒患者均行气管切开治疗，严重呼吸困难或呼吸不规则用气管内置管接呼吸机给予辅助通气，为进行有效的脑保护，行冰毯冰帽物理降温，待患者病情稳定后早期进行高压氧治疗及其他康复治疗。

2　结果

32例患者入院时均经头颅CT检查和入院后头颅CT复查，18例在入院病情平稳后行头颅MRI(包括磁敏感成像)检查。结果显示：发生在大脑皮髓交界部位的出血灶14例，胼胝体区出血7例，三脑室旁出血的6例，发生在脑干部位出血3例，小脑部位出血2例。颅脑合并创伤病灶：合并有脑挫裂伤10例，伴有中线部位蛛网膜下腔出血和(或)脑室内出血12例，各种颅内血肿9例，伴发急性脑肿胀3例。32例患者头颅CT或(和)MRI检查结果按adams分级：Ⅰ级(未伤及脑干和胼胝体)15例；Ⅱ级(伤及胼胝体而未伤及脑干)13例；Ⅲ级(已经伤及脑干)4例。经住院常规治疗及出院后随访，治愈情况均采用格拉斯哥预后评分(GOS)：病情良好恢复8例，中度伤残10例，重度伤残7例，植物存活4例，死亡患者3例。

3　讨论

弥漫性轴索损伤(DAI)发病机制较为复杂，目前尚无统一意见，多认为是外部剪力造成脑内广泛神经轴索不同程度损伤，轴索断裂，轴浆外溢，继而出现轴索回缩球[2]。也就是头颅在旋转外力或者挥鞭样外力作用下，脑组织内部发生剪应力作用，导致神经轴索和小血管损伤[1]。 本组交通事故造成的创伤占绝大部分，高达70%(其中多次撞击暴力致伤者占65%)。患者受到撞击后因受力点的部位不同往往运动轨迹发生多种多样的变化，造成二次甚至更多次碰撞，头部位于身体的顶端随人体翻滚常会遭到旋转暴力，引起DAI。因此，在处理各种交通事故头部外伤时应高度怀疑DAI的可能。 本组32例患者多数较为严重，伤后即存在持续意识障碍且经历时间较长，其中瞳孔大小发生变化占40%，入院即有明显呼吸异常25例，出现高热28例，去脑强直17例，颅内压增高25例，表明DAI的发生伤及脑干等重要功能结构，从而导致呼吸循环中枢和植物神经中枢出现不同程度的影响。32例患者头颅CT或MRI检查结果提示12例伴有外伤性蛛网膜下腔出血，出血部位多位于中线结构和脑皮层挫裂伤处。近来国内外对DAI的治疗尚无实质性突破，常规治疗还局限于减轻脑水肿、控制颅内压以及预防各种脑继发性损害和全身并发症。资料表明，DAI早期亚低温治疗进行脑保护有一定的治疗价值，可以推广[5-6]。另外一旦患者病情许可应尽早行高压氧治疗，主要有利于改善脑组织缺血、缺氧状况，加速DAI患者早期苏醒以及患者脑神经功能的恢复。神经营养再生药物的临床应用尚需要突破性发展，目前有确切疗效的药物不多。

笔者认为，弥漫性轴索损伤也是临床上常见的颅脑损伤类型之一，其中脑震荡和原发脑干伤为较轻和较重的两种特例情况，目前诊断主要还是依靠临床表现结合影像学特征，因为以往诊断条件局限，往往根据临床表现把部分轻度颅脑损伤归为脑震荡，磁共振磁敏感成像的出现，轴索损伤诊断率明显上升，因此目前临床工作中弥漫性轴索损伤的诊断主要依靠临床表现结合影像学特征，而弥漫性轴索损伤脑CT与MRI的病理形态改变与病情严重程度并无一致性。

[1]AdamsJH，GrahamDI，MurrayLS，etal.Diffuseaxonalinjuryduetononmissileheadinjuryinhuman：ananalysisof45cases[J].AnnNeurol，1982，12(6)：557.

[2]MaxwellWL，PovilshockJT，GrahamDL，etal.Amechanisticanalysisofnon-disruptiveaxonaljnjury：areview[J].JNeurotruama，1997，14(7)：419-440.

[3]PaulRC.Headinjury[M].3rded.Baltimore，Maryland：WilliamsWilkins，1993：137-157.

[4]LekerRR，ShohamiE.Cerebralischemiaandtrauma-differentetiologiesyetsimilarmechanisms：neuroprotectiveopportunities[J].BrainResBrainRev，2002，39(1)：55.

[5]BükiA，PovlishockJT.Allroadsleadtodisconnection?--Traumaticaxonalinjuryrevisited[J].ActaNeurochir(wien)，2006，148(2)：181.

(收稿2016-04-29)

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1673-5110(2016)16-0099-02