神经变性与遗传疾病误诊为脑瘫的临床分析

杨志晓　曾　仪　钱旭光　王丽丽

1)郑州市儿童医院东区医院神经内科　郑州　450000　2)郑州大学基础医学院　郑州　450000　3)广州中医药大学附属南海妇产儿童医院　佛山　528200



神经变性与遗传疾病误诊为脑瘫的临床分析

杨志晓1)曾仪2)钱旭光3)王丽丽1)

1)郑州市儿童医院东区医院神经内科郑州4500002)郑州大学基础医学院郑州4500003)广州中医药大学附属南海妇产儿童医院佛山528200

目的分析神经变性与遗传疾病误诊为脑瘫的原因。方法回顾分析对22例误诊为脑瘫后确诊为神经变性与遗传疾病患儿的临床资料。结果 所有患儿均以婴儿期运动发育落后起病，呈慢性病程；诊断为佩梅(样)病6例，异染性脑白质营养不良5例，NCL2例，先天性肌营养不良2例，Cockayne综合征1例，Segawa综合征2例，诊断为线粒体脑病2例，共济失调毛细血管扩张症2例。结论神经变性与遗传疾病在儿童康复领域并不少见，易误诊为脑瘫，应引起足够重视，抓住每一类疾病的特点，提高临床认识，可有效减少误诊。

脑瘫；神经变性；遗传；误诊

脑性瘫痪(简称脑瘫)主要表现为运动障碍及姿势异常，由于均为婴儿期起病，常与部分在婴儿期出现临床表现的神经变性与遗传疾病相混淆。本文对2010-01—2015-05我院及广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿童康复中心治疗且曾误诊为脑瘫的神经变性与遗传疾病患儿的临床资料进行分析，以期找到误诊原因，提高临床认识。

1　资料和方法

1.1一般资料22例患儿均曾误诊为脑瘫，男17例，女5例：平均起病年龄为6个月。

1.2方法分析22例患儿临床资料及误诊原因，所有患儿均行头颅MRI检测、视觉及听觉诱发电位检查、血串联质谱及尿代谢筛查。部分患儿进行了肌电图、相关基因测序、特殊化学物质检测。

2　结果

2.1临床表现所有患儿均以婴儿期运动发育出现落后起病，呈慢性病程。表现为锥体束受累、肌张力增高者10例；表现为肌张力降低7例；表现为锥体外系受累5例；13例患儿存在围产期高危因素，其中，早产1例，黄疸10例，缺氧缺血性脑病者2例。17例患儿同时伴有智力发育落后。

2.2辅助检查

2.2.1头颅影像学检查：所有患儿均行头颅MRI检查，皮层萎缩/发育不良2例；白质病变者13例，其中白质髓鞘化不良者8例，对称性脱髓鞘病变者5例；基底节病变者3例，其中1例为基底节钙化，2例为基底节长T1、长T2信号，均为双侧对称受累；小脑病变者2例，为小脑半球及蚓部萎缩；无异常改变者2例。

2.2.2其他检查：VEP异常者7例，BAEP异常者15例；所有患儿均完成血串联质谱及尿有机酸/氨基酸筛查等检查，其中，2例AFP明显增高；完成基因检测6例，确诊3例。

2.3临床诊断或拟诊诊断22例患儿诊断为佩梅(样)病6例，异染性脑白质营养不良5例，NCL2例，先天性肌营养不良2例，Cocayne综合征1例，Segawa综合征2例，诊断为线粒体脑病2例，共济失调毛细血管扩张症2例。

2.4治疗所有患儿均行1个月～1a的康复治疗，2例伴癫痫的患儿使用了抗癫痫药物，部分肌张力增高者使用安坦，表现为肌张力不全患儿使用了美多芭或安坦，诊断为线粒体脑病者使用了大剂量B族维生素、辅酶Q10、左旋肉碱等药物。其中，2例Segawa综合征患儿经予服用美多芭治疗后肌张力不全减轻，尖足减轻或消失，运动功能明显进步；1例Cocayne综合征患儿及2例共济失调毛细血管扩张症患儿获得独行能力；2例NCL患儿抽搐频繁，运动功能无明确进步；其余患儿临床进展缓慢。

3　讨论

神经系统变性疾病是一组原因不明的慢性进行性损害神经组织的疾病。许多变性很可能是神经等组织在衍化、发育、成熟、衰老等过程中出现一系列复杂的分子生物障碍，从而表现出结构和功能等方面的变化，目前对这一系列的动态变化尚未完全认识。变性过程可涉及整个神经细胞，也可影响髓鞘等其他成分，但无明显的特异性组织和细胞反应。很多变性疾病选择性的损害具有特定生理功能的同一系统的神经元。当有些变性疾病进到相当严重程度时或在有些尚不明了的因素影响下，可能失去专一选择性损害某一系统特性，变成多个系统的神经元损害，如造成多系统萎缩，也为多系统变性[1]。变性疾病中少数患者有家族遗传史。从病程来看，变性疾病的起病十分隐匿。临床上大部分变性疾病均造成双侧肢体的对称性损害，但疾病早期，病变所累及的体可不对称。

遗传性疾病是由于遗传物质异常或由遗传因素决定的疾病，以神经功能缺损为主要临床表现的疾病称为神经系统遗传性疾病。在遗传病中80%累及神经系统。神经系统遗传代谢性疾病以种类多、发病率低为特征，如糖、氨基酸等生化代谢障碍。神经系统遗传病可在任何年龄发病，但绝大多数在小儿或青少年期起病，具有家族性和终生性特点，不少疾病的病因和发病机制尚未阐明，致残、致畸及致愚率很高，危害极大，治疗困难。

脑性瘫痪是指婴儿出生前到出生后1个月内，由于各种原因导致的非进行性脑损害综合征，主要表现为先天性运动障碍及姿势异常，包括痉挛性双侧瘫、手足徐动等锥体系与锥体外系症状，可伴不同程度的智力低下、语言障碍及癫痫发作等[2]。脑性瘫痪的病因复杂，包括遗传性和获得性。后者又分为出生前、围产期和出生后病因等，许多患儿找不到明确的病因。我国脑性瘫痪多发生于早产、出生体质量低、产时缺氧窒息及产后黄疸的婴儿[3]。脑性瘫痪的临床表现是运动障碍，主要为锥体系统损伤所致，可并发小脑、脑干及脊髓等损伤。表现为不同程度的瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性等。患儿可伴癫痫发作、视力障碍、听力障碍、行为异常及认知功能异常等。这些症状体征随着年龄的增长可能会有所改善是脑性瘫痪的临床特点。

神经变性与遗传疾病的症状和体征多种多样，多数疾病均具有普遍性症状如发病年龄早(多以儿童、青壮年发病多见)、进行性加重、家族聚集现象、认知、行为和发育异常、语言运动障碍及系统、多器官和多功能障碍等。某些疾病具有的特征性症状(角膜K-F环提示肝豆状核变性)以及肌张力异常、肌无力、肌萎缩和感觉异常等非特异性症状。脑瘫主要表现为婴儿期出现的中枢性瘫痪，本文22例误诊为脑瘫的患儿均于婴儿期发病，且均表现为运动发育落后、多有围产期异常；由于神经变性与遗传疾病缓慢起病、病程呈进行性发展，且病种多、病因复杂，临床康复医师对此类疾病认识不足，极易造成误诊。我们将本文所提供的相关神经变性与遗传疾病简单介绍如下。

3.1遗传性白质脑病又称脑白质营养不良(leukodystrophy)，指一组主要累及中枢神经系统白质的进展性遗传性疾病，临床症状主要包括运动障碍、锥体束征阳性、智力运动发育落后，与脑瘫的临床症状相同。本文11例患者中，PMD/PMLD患儿6例，MLD患儿5例，均为婴儿期发病，均具有智力、运动发育落后的表现。6例佩梅病患儿均有眼球震颤，肌张力偏低，头颅MRI表现为脑白质髓鞘发育延迟，其中3例经基因测序证实；而5例MLD患儿确诊年龄均为幼儿期，临床表现为肌张力增高，头颅MRI表现为脑白质脱髓鞘改变，但由于许多医师对该病了解不够，多未行头颅MRI检查观察白质髓鞘化情况，故确诊年龄相对较晚。由于遗传性白质脑病脑的病理特点为中枢白质的髓鞘发育异常或弥漫性变性，视听损害(长传导束受累)为其共有特点，因此应当对于运动、智力发育落后且伴视听损害的患儿及临床康复进展不理想的患儿尽早行头颅MRI检查，对诊断和鉴别诊断具有重要意义。

3.2灰质脑病主要指单纯累及皮层的代谢性病变，主要包括神经元蜡样脂褐质沉积病、粘脂病、神经节苷脂病(GMl)等。本次总结的2例NCL患儿均曾确诊为脑瘫，应当注意的是2例患儿均于小婴儿期出现运动发育落后，锥体束征均表现为肌张力增高、腱反射亢进，且均伴有眼球震颤、视听觉异常，出现癫痫年龄均为小婴儿期，动态观察示头颅影像学可发现进行性脑萎缩[4]。

3.3线粒体脑病2例误诊为脑瘫的Leigh综合征患儿首发症状均为运动发育落后，头颅影像学表现为基底节对称性长T1、长T2信号，但临床上表现为肌张力低下，均有呼吸道感染后加重表现。

3.4小脑病变3例患儿均于1岁左右出现运动发育落后，由于临床进展缓慢，于学龄前期及学龄期始确诊，其中1例Cockayne综合征患儿存在着肌张力增高，腱反射活跃，被误诊为痉挛型脑瘫；而2例共济失调毛细血管扩张症患儿临床存在共济失调、肌张力不全表现而被误诊为共济失调型脑瘫。应当注意到除上述特点外，Cockayne综合征还具有早老面容、光敏性皮炎、头颅影像显示基底节病变特点，共济失调毛细血管扩张症还具有进行性小脑萎缩、血AFP增高等表现。

3.5锥体外系病变2例Segawa综合征患儿表现为运动发育落后、尖足均被误诊为痉挛型脑瘫，但智力发育正常，头颅影像学无异常；由于本病常以肌张力障碍或步态异常为首发症状，因此常被误诊，应注意本病的另一临床特点为症状的昼间波动性，试用小剂量多巴制剂后具有明显临床疗效。

3.6先天性肌营养不良2例先天性肌营养不良患儿临床症状出现较早，均表现为四肢肌张力低、运动发育落后，且伴头颅影像学异常，因此易被误诊为肌张力低下型脑瘫，本病临床表现为脑病与肌病的二个系统受累，膝腱反射减弱或消失，头颅影像学类似脑白质营养不良表现，肌电图示肌源性损害[5]，如注意到这些特点后可避免误诊。

在研究、诊断和治疗神经变性与遗传疾病时，临床核心问题主要包括某疾病是否具有家族遗传性、再发风险率是多少、发病受环境因素影响的大小以及预防或延缓疾病发生的可能性。虽然目前大部分神经变性及神经系统遗传病尚缺乏有效的治疗方法，疗效多不满意，但如果能够确诊为相关疾病，至少可通过避免近亲结婚、推行遗传咨询、携带者基因检测及产前诊断和选择性流产等措施防止患儿出生及预防遗传病的发生；可针对遗传缺陷采取替代疗法、对症治疗、康复和手术矫正等以提高患者的生活质量，神经营养和保护性治疗延缓疾病的进展[6]。值得重视的是，针对发病较晚、饮食和环境因素影响较大的神经遗传病患者，如能早期诊断、及时治疗可使症状减轻或缓解，乃至延缓疾病的发生。这就要求我们在临床诊断中首先通过病史、症状、体征及常规辅助检查等发现上述临床表现的共同特征时，应首先考虑到遗传病的可能，然后依据遗传学特殊诊断方法，如系谱分析、染色体检查、DNA和基因产物分析来提出和确定诊断。

总之，神经变性与遗传疾病在儿童康复领域并不少见，由于这类疾病对人类危害大，且发病隐匿，极易误诊为脑瘫，应当引起足够重视，抓住每一类疾病的特点，提高临床认识，可有效减少误诊。

[1]李学君，孙凤艳.第二讲神经系统变性病的分子机制[J].中国神经科学杂志，2001，17(4)：379-384.

[2]李晓捷，唐久来，马丙祥，等.脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型[J].中华实用儿科临床杂志，2014，29(19)：1 520.

[3]杨柳，李荔荔，李静，等.小儿脑性瘫痪危险因素的病例对照研究[J].中国儿童保健杂志，2013，21(5)：531-532.

[4]吴朝晖，田增民，卢旺盛，等.神经元蜡样脂褐质沉积病5例的脑电与临床表现[J].癫癎与神经电生理学杂志，2011，20(1)：22-24.

[5]熊晖，袁云，吴希如.先天性肌营养不良的研究进展[J].中华儿科杂志，2005，43(12)：958-961.

[6]王柠，林宇，陈万金.神经遗传性疾病的基因学研究十年进展[J].中国现代神经疾病杂志，2010，10(1)：71-73.

(收稿2015-12-12)

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1673-5110(2016)18-0071-02