开腹还是腹腔镜或机器人：胰体尾肿瘤切除方式的选择

彭承宏 李花

开腹还是腹腔镜或机器人：胰体尾肿瘤切除方式的选择

彭承宏 李花

胰体尾切除术是治疗胰腺体尾部肿瘤的主要手术方式，早期胰体尾切除术以开腹为主，近年来随着腹腔镜技术的迅速发展，已有部分胰腺外科手术在腹腔镜下完成。但与泌尿外科、妇科等外科领域相比，胰腺外科因手术难度大、操作复杂，腹腔镜技术的发展相对缓慢。近十年来迅速发展的机器人辅助手术，以其特有的优势在胰腺外科的应用越来越多。新技术的发展也带来了一系列新的问题，如微创手术的安全性和可操作性是否能达到开腹手术的水平，对恶性肿瘤的淋巴结清扫范围能否达到要求等。如何选择合适的手术方式成为胰腺外科医师面临的新问题，而如何出色地完成这些微创手术更是胰腺外科医师面临的新挑战。

胰体尾切除手术是胰腺外科最常见的手术方式之一，主要任务是切除，无需重建。然而这个看似简单的手术，有时难度甚至可超过胰十二指肠切除术，尤其当胰腺肿瘤累及大血管时。因此，在手术方式的选择上，应认真谨慎地对待。既不能只考虑微创，忽视手术安全性和肿瘤治疗的彻底性，也不能不加选择地只做开腹手术，增加不必要的创伤，应根据患者情况、医师能力和医院条件等因素综合考虑决定。

1 开腹胰体尾切除术

1913年，Mayo[1]首先报道了3例远端胰腺切除术（即胰体尾切除术），其中2例为胃或脾脏手术时造成的医源性损伤，1例为胰腺肿瘤，术中同时切除了脾脏。在此后的几十年，胰体尾联合脾脏切除成为主流手术方式。处理胰腺残端的方式也有不同尝试，包括修补主胰管[2-4]、胰腺残端与空肠做吻合[5-6]等。1982年Robey等[7]详细报道分析了保留脾脏的胰体尾切除术的病例资料。此后，胰体尾切除术保留脾脏的病例多有报道，对于保留脾脏的适应证有了新的见解。

2 腹腔镜胰体尾切除术

1996年Cuschieri等[8]报道了5例慢性胰腺炎患者接受腹腔镜胰体尾切除术的资料，术中将脾脏一并切除，平均手术时间4.5 h。同年Gagner等[9]也报道8例腹腔镜胰体尾切除术，其中3例中转开腹。随着腹腔镜技术逐渐完善，检索PubMed和Ovid数据库至2009年共有806例腹腔镜胰体尾切除术的报道[10]。简单的胰体尾切除术无需消化道重建，毗邻血管少，使得腹腔镜技术在胰体尾切除术的应用越来越广泛。

3 机器人胰体尾切除术

美国俄亥俄州立大学的Melvin等[11]在2002年报道了第1例机器人辅助胰体尾切除术，手术时间为275min，其中使用机器人器械的时间为185min。随着临床经验的积累，适应证也从良性肿瘤逐渐扩大至恶性肿瘤。目前机器人辅助手术系统正逐渐成为胰体尾切除手术的新选择，在国内外多个中心逐渐开展起来[12-14]。

4 两种微创手术方式的特点

腹腔镜胰体尾切除术中无需做吻合，术区周围除脾动静脉外无大血管，切除肿瘤是腹腔镜胰腺手术的主要任务。其最大的优点在于腹部切口小，术后恢复快；其缺点是画面为二维成像，缺乏立体感觉，精细准确的操作比较困难；外科医师的培训周期相对较长，从开腹手术的立体直视视野改为腹腔镜手术的二维画面，且在二维画面中做牵开、暴露、止血等操作，医师需要一段时间的适应过程。对于肥胖或器官位置深在的患者，腹腔镜手术在显露操作部位方面的优势较大。

机器人辅助手术系统成像是三维立体画面，最高可放大15倍，装在3个机械臂的特制器械前端，可配合术者手部动作720°旋转，在解剖血管、缝合止血等精细操作时游刃有余。高清三维成像画面、灵活便利的操作器械，使医师可较快地掌握操作方法。有腹腔镜操作经验的医师已掌握了如何利用患者体位调整来显露操作部位，以及各种牵开显露技术，可能更易掌握机器人辅助手术系统。机器人辅助手术中，术者无需洗手立于床旁，而是通过操控台控制机械臂的各种运动。但由于机器人辅助手术中医师不直接接触患者，无触觉力反馈，所以对钳夹组织、缝合打结时应用多大的力无直接感触。一名熟练的机器人辅助手术医师，可以通过视觉进行补偿，即建立所谓的“视觉力反馈”。机器人辅助手术时还需要一名熟练掌握腹腔镜技术的助手，帮助主刀医师完成暴露、吸引、递针、传线等操作。由于台上器械臂阻挡，机器人辅助手术的经辅助孔操作远比腹腔镜困难。

5 胰体尾切除术的术式选择

5.1 开腹还是腔镜 开腹手术多以上腹部反L形切口或过脐的上腹部正中切口进腹。腹腔镜手术一般采用4孔或5孔法，再做一个小切口取出标本，切口长度依标本大小而定。若同时行脾切除，则此切口将相应变大。关于切口的位置选择，应根据病情及患者要求，也可选择在下腹部，以满足部分患者对美容的需求。如术前影像学检查考虑肿瘤为恶性、肿瘤较大、累及大血管、与周围组织间隙不清、周围淋巴结多发肿大、术前考虑淋巴结清扫范围广等情况时应首选开腹手术。此时肿瘤与周围组织粘连严重、创面大，开腹手术时控制出血更容易，可根据情况合理选择胰腺残端处理方法，如胰腺残端缝合、Endo-GIA关闭等。如术前影像学检查考虑良性或低度恶性肿瘤，或肿瘤较小、无血管侵犯、与周围组织间隙明确、无需清扫淋巴结等情况时可选择微创手术。但随着腹腔镜技术的提高和发展，其适应证也不断扩大。对于累及胰腺包膜的导管腺癌是否可用腹腔镜治疗仍有争议，争议的焦点在术后可能出现的Trocar孔种植转移。

腹腔镜手术有一定的中转开腹率。中转开腹的原因主要是术中出现不易控制的出血或器官及血管无法在腹腔镜下修复。此时，只有熟练掌握开腹手术的医师才能妥善处理。因此，对于医师来说，熟练掌握开腹手术是开展腔镜手术的前提。

此外，对于可疑有腹腔种植转移的患者，先用腹腔镜探查明确诊断可减少手术创伤。胰体尾癌明确有网膜种植转移的患者，可通过腹腔镜取活检行病理学诊断。

5.2 腹腔镜还是机器人辅助 这两种方法均属于微创手术，均需在气腹下进行手术操作。手术适应证也基本相同，适用于胰腺体尾部良性肿瘤或低度恶性肿瘤。胰体尾切除术在腹腔镜与机器人辅助两种术式中如何选择，目前尚无权威指南推荐。手术费用是影响患者及医师选择的一个重要因素。机器人辅助手术所需费用大大高于腹腔镜手术，且尚未纳入医保范围。

腹腔镜胰体尾切除术对于恶性肿瘤是否适用尚有争议。我们认为，机器人辅助手术在操作方面优于腹腔镜手术，腹腔镜手术的适应证同样适用于机器人辅助手术。不可否认，机器人胰体尾切除术以良性肿瘤居多，但因机器人辅助手术操作的灵活性，其适应证比腹腔镜手术更宽，经过选择的胰体尾恶性肿瘤患者也可接受机器人辅助手术。我中心从2010年开始开展机器人辅助手术，迄今已完成近250例机器人辅助胰体尾切除术，其中恶性肿瘤病例占30%左右，且机器人辅助手术治疗胰体尾癌的比例呈缓慢增加趋势。

机器人辅助手术的器械臂有3个关节，精巧的器械前端可根据术者手部的运动而做7个自由度的运动，且可过滤术者手部的抖动，使得术中的操作更精确。我们的体会是，机器人辅助手术中止血、缝合等操作比腹腔镜手术更流畅。腹腔镜手术的器械前端只能沿一个轴线旋转，无法弯曲，遇到手术空间小、位置深在等情况时很难顺畅地推进手术进度。对于术前考虑良性肿瘤、肿瘤较小或位置表浅、与脾血管有间隙等预计手术难度不大的病例，可首先考虑选用腹腔镜手术；对于位置深在、肿瘤较大、肿瘤与脾动静脉紧贴的良性或低度恶性肿瘤，有条件的医院可首选机器人辅助手术。

5.3 保脾还是切脾 保留脾脏的胰体尾切除方式目前有两种，分别于1988年和1996年由Warshaw[15]和Kimura 等[16]先后报道。Warshaw法是同时切除脾动静脉的保脾方式，其脾梗死的风险大于保留脾动静脉的保脾方式，术后易发生胃周血管和胃黏膜血管曲张，有上消化道出血的潜在风险。Kimura法则是保留脾动静脉的保脾方式，手术难度大、操作时间长，主要应用于良性肿瘤和交界性肿瘤。对于胰体尾良性肿瘤病例，我院均首选Kimura法，术中遇到脾动静脉损伤无法保留时，则改行Warshaw法。术中如单独损伤脾静脉，应结扎脾动脉主干；如单独损伤脾动脉，可保留通畅的脾静脉，不必结扎。

近年来，随着对人体免疫系统的深入研究，脾脏的免疫功能越来越得到重视。2015年中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的指南推荐肿瘤与脾血管间有间隙或易于分离者，可行保留脾脏的胰体尾切除术；肿瘤较大、有壁结节、有蛋壳样钙化、高度怀疑恶变者，应行胰体尾联合脾脏切除术[17]。保留脾脏的胰体尾癌根治术仅适用于早期癌，此时肿瘤与脾动静脉有间隙，可骨骼化脾动静脉。然而目前早期胰体尾癌确诊率很低，大部分患者发现时已属中晚期。因此我们建议，术前怀疑恶性肿瘤或术中冰冻证实恶性肿瘤的病例应同时切除脾脏，这样也便于清扫第8、9、10、11、14、18组淋巴结。

5.4 机器人辅助胰体尾切除术的技巧 行机器人辅助手术时，患者采用仰卧位，头高脚低，镜头孔位于脐上或脐下，根据肿瘤位置、患者身高等调节。主刀医师获得自下而上的视野，可拉近镜头距离，直视下精细解剖胰腺及其主要血管。解剖游离时可采用“轻夹旋离法”超声刀离断血管技术，即超声刀离断血管分支时，先轻夹小血管根部，将刀头工作面旋离血管主干至露出分支血管根部2mm以上，以保护面紧贴血管根。这样离断后，小血管有1mm左右断端，止血牢靠，一般无需再缝合止血，同时又可避免主干血管的热损伤。保脾手术可以采用侧入法，即从脾门处下方开始，自左向右游离胰尾，解剖脾血管，这样易于保护脾动静脉，特别是保护脾脏的侧支血管，即使行Warshaw法也很少出现脾坏死。至于胰体横断方法，可采用超声刀或电钩，机器人辅助手术时缝合胰腺残端是非常方便的，而腹腔镜手术中常用的Endo-GIA离断法在机器人辅助手术中由于机械臂的阻挡，调整Endo－GIA的位置很困难。脾静脉的显露和保留可采用断胰显露法，即先用超声刀或电钩离断胰腺，在离断胰腺的过程中逐渐显露脾静脉，这样做可大大提高保脾的成功率。

5.5 机器人辅助胰体尾切除术的疗效 多篇文献报道，机器人辅助胰体尾切除术在胰瘘发生率、术后并发症发生率等方面与开腹手术和腹腔镜手术类似[18-20]，但手术时间、术中失血量、术后住院时间等方面优于开腹手术和腹腔镜手术，尤其对良性肿瘤、低度恶性肿瘤的保脾效果，机器人辅助手术优于腹腔镜手术。我中心通过研究也得到相似的结果，且发现机器人辅助手术的保脾率高于腹腔镜手术，差异有统计学意义（95.7%比39.4%，P＜0.01）[21]。

6 展望

微创胰体尾切除手术尤其是机器人辅助手术的安全性和可行性已得到证实，微创胰腺外科是今后发展的方向。但即使有诸多优点，腹腔镜手术和机器人辅助手术均无法完全代替开腹手术，未来的外科时代应是三种手术方式相辅相成，共同促进发展的时代。

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（本文转载自《中华外科杂志》2016年第54卷第11期）

200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科

彭承宏，E-mail：chhpeng@188.com