彩色多普勒超声诊断下肢静脉血栓的再认识

吴晓峰 张跃

彩色多普勒超声诊断下肢静脉血栓的再认识

吴晓峰 张跃

近年来下肢静脉血栓发病率呈上升趋势，肺栓塞导致猝死是其最严重的并发症，严重威胁患者生命。虽然X线血管造影是诊断下肢静脉血栓的金标准，但彩色多普勒因其简单、无创、准确及可重复性等诸多优点[1]，已成为诊断该疾病的首选方法。本研究总结下肢静脉血栓患者的彩色多普勒超声检查表现并进行分析，以期为临床诊治该病提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2010年10月至2016年3月在绍兴市中心医院经彩色多普勒超声检查诊断为下肢静脉血栓患者363例，其中男256例，女107例；年龄20～93 （65.3±4.8）岁。患者均经其他影像学检查或临床治疗确诊下肢静脉血栓。

1.2 彩色多普勒超声检查方法 应用PHILIPS IE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～9MHz。（1）探查下肢深静脉血管时，患者先取仰卧位，下肢外展外旋。在腹股沟处确定股总静脉后，再向下扫查至股总静脉分叉处，对股深静脉、股浅静脉进行扫查，然后向上扫查骼总、骼外静脉；探查腘静脉时，尽可能站立位从腘窝处探查，否则取俯卧位。探查血管时，先以二维图像纵切、横切观察血管壁回声及管腔内有无异常回声，测量内径；然后用彩色多普勒显示静脉血流充盈情况、血流方向。最后作探头加压、乏氏试验、挤压试验（挤压可疑血管处远端侧）。（2）探查下肢浅静脉时，在患者大、小隐静脉近端作常规扫查，如发现异常，沿血管走行向下探查。（3）探查小腿肌间静脉血栓时，沿小腿肌肉纵行、横行扫查，发现可疑处作加压观察。

2 结果

本组患者超声探查到静脉血栓位于左下肢242例（66.67%），右下肢118例（32.51%），双下肢3例（占0.82%）；左下肢静脉血栓多于右下肢，主要是由于左髂总静脉处于前挤后压的特殊解剖位置（前方受右髂总动脉骑跨压迫，后方受腰骶部生理性前凸的推挤），导致静脉回流受阻[2]。本研究共探查到存在血栓的下肢静脉366支，其中位于股总静脉20支，股浅静脉52支，股腘静脉86支，腘静脉84支，胫前、后静脉16支，大、小隐静脉血栓64支，小腿肌间静脉44支。受累静脉在急性期及亚急性期管腔均有不同程度扩张（本组患者平卧位或站立位检查，血管充盈状态不一，血管内径无法做统计学分析），双侧相应部位同时探查，可获得间接证据做参考。

本组患者下肢静脉血栓超声二维图像表现如下：（1）管腔内可见血栓回声。急性期血栓形成几小时到几天内为无回声、极低回声，有飘动感，1周后回声略强，边界光滑；亚急性期血栓呈低回声，回声较急性期明显增强；慢性期血栓变为中强回声，边界不规则，血栓机化后可见类似动脉粥样硬化的板块回声。（2）探头加压后，静脉管腔不能被压瘪。（3）慢性血栓患者可见侧支循环建立，浅静脉扩张等。（4）大、小隐静脉血栓表现为浅静脉局部扩张、迂曲，或沿静脉走形延续，或扭曲成团，血管内可见范围不一的栓回声。（5）小腿肌间静脉血栓超声探查可见静脉管腔局部明显扩张、迂曲，内见串珠样或条索状低回声，探头加压后，静脉管腔不能被完全压瘪。血管部分栓塞，彩色多普勒显示血栓处彩色充盈缺损，静脉远端血流的自发性、期相性特征消失；血管完全栓塞则无血流信号。

3 讨论

3.1 关于有无下肢静脉血栓的判定 通常情况下，下肢静脉血栓患者可见扩张的静脉中低回声的血栓存在。但在以下状况下血管内血栓有可能显示不清造成误诊：急性期血栓回声较低、血栓较少；患肢肿胀明显、肌肉紧张度过高；下肢血管血液充盈不佳；肥胖；血管位置较深，以及合并上述多种因素。

克服上述因素应注意以下几点：（1）如患者条件允许，在诊床上站立位检查，必要时可挤压血管远端肢体。这样静脉充盈性好，血管相对扩张，血管内回声与周围组织对比度更好。彩色多普勒显示有无自发性、期相性血流显示清晰。（2）“探头加压不能压瘪静脉”是超声诊断静脉血栓的最可靠标准。无论急性期或陈旧性血栓，无论血栓多少，血管不能被正常压瘪，应该视为血栓存在的最有力证据。应该指出的是探头加压要适度，急性血栓附着度低，容易脱落，因此加压要以伴行动脉横切血管腔形态发生轻度改变为适宜。不要一开始就加压，应该调节仪器，转换探查角度，以使该处分辨率处以最佳状态。如果发现自由漂浮的可疑血栓，切记不要加压。（3）通过静脉远心段血流状态间接判断该处有无血栓的可能。正常血流彩色多普勒超声检查表现可有自发性、期相性的特征，Valsalva动作阳性，如无上述征象，呈连续性血流，挤压远端肢体后血流加速不明显，则提示该处近段血管有血栓形成的可能。

3.2 关于肌间静脉及浅静脉血栓的探查 超声检查下肢静脉血栓，有时会忽视腘静脉以下深、浅静脉血栓。因为该处血栓由于发病时间处于早期，形成血栓范围较小，周围侧支循环较多，临床症状较轻，超声检查时极易忽略。而临床有3%的肺动脉栓子来源于小腿肌间静脉，28%的肌间静脉血栓会累及腘静脉及以上血管。肌间静脉血栓患者可有小腿肿胀，发病2～3d最重，直立时胀痛加重；血栓形成处血管部位压痛明显；有Homans征出现，即足背屈后，由于腓肠肌与比目鱼肌被动拉长而刺激肌间静脉血栓，引起小腿肌肉深部的炎症性疼痛。因此如果患者小腿肿胀，局部压痛，Homans征阳性，那么小腿肌间静脉血栓形成的可能性很大。对此超声医师应格外引起重视，典型声像图表现为静脉管腔局部明显扩张、迂曲，内见串珠样或条索状低回声，探头加压后，静脉管腔不能被完全压瘪。管腔内无血流信号充盈。超声应重点探查小腿肌肉内有无条状或串珠样低回声，加压后血管有无压瘪，且要作双侧对比检查[3]。注意与胫腓静脉血栓、贝克囊肿、外伤性血肿等相鉴别。

3.3 关于静脉血栓的急、慢性期的鉴别 临床上把静脉血栓形成分为3个阶段：急性期血栓（2周以内）、亚急性血栓（2周至6个月）、慢性血栓（6个月以上）。刚形成的血栓可为无回声，1周后回声逐渐增强。由于不同患者发病原因不同，血栓进展速度不一，在极低和偏高回声之间的血栓根据声像图表现很难判断其确切形成时间和血栓时期[4]。在超声诊断上，可不标明血栓形成阶段，如临床需要，可标注急性期、亚急性期或笼统注明新近期即可。

3.4 了解临床表现有助于该病的超声诊断 下肢静脉血栓形成有3大因素，即静脉壁损伤、血流迟缓和血液的高凝状态。任何引起上述因素的状态都可能引起静脉血栓形成。长期卧床、外伤、手术感染、严重脱水、肿瘤、孕妇等因素容易形成静脉血栓[5]。因此如有以上情况，且患者表现为下肢肿胀疼痛、血液检查示D-二聚体增高时，应高度怀疑下肢静脉血栓的发生。

[1] 姚蔚,胡亦群,刘惠,等.多普勒超声诊断下肢静脉血栓的价值[J].现代医学,2011,30(3)：199-201.

[2] 陆恩祥,任卫东.血管超声诊断图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社, 1999：111.

[3] 龚倩,段青.47例急性孤立性小腿肌间静脉血栓的高频彩超特征分析[J].西部医学,2012,24(6)：1180-1181.

[4] 李俊来,宋阳光,唐杰.提高下肢静脉血栓超声诊断水平的对策[J].中华医学超声杂志,2009,6(5)：802.

[5] 单永,姜凡,方明娣,等.53例下肢静脉血栓超声临床诊断价值[J].影像技术,2014,(5)：12.

2016-04-21）

（本文编辑：李媚）

312030 绍兴市中心医院超声科（吴晓峰）；辽东学院校医院（张跃）

吴晓峰，E-mail：597160047@qq.com