胰十二指肠切除术后并发症原因分析及护理

徐芳

胰十二指肠切除术后并发症原因分析及护理

徐芳

胰十二指肠切除术是腹部外科最为复杂的手术之一[1]，其手术切除范围大，涉及的大血管多，重建的吻合口也多，容易出现多种严重的并发症，发生率为20.0%～47.0%，病死率最高可达12.5%[2]。我科于2013年6月至2015年1月共行胰十二指肠切除术28例，术后发生严重并发症8例，经精心治疗及护理患者均好转。现对本组患者术后并发症的观察、治疗及护理经验作一报道。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男16例，女12例；年龄57～76 （65.0±0.7）岁；胰头癌24例，十二指肠乳头腺癌2例，胃癌2例；合并高血压病6例，Ⅱ型糖尿病2例。病理学检查：胰腺腺癌中等分化24例；十二指肠高分化乳头状腺癌2例；胃窦部印戒细胞癌，弥漫浸润型，侵及全层1例；胃弥漫浸润型癌，小弯及幽门部为溃疡浸润型，浸及全层，大部分为低分化及未分化癌1例。

1.2 手术方式及治疗 患者术前完善各项检查，保肝、营养支持及肠道准备，对合并有其他基础疾病的患者予积极的围术期治疗以适应手术。27例患者行胰十二指肠切除、胰-空肠端侧吻合、肝总管-空肠端侧吻合、胃-空肠端侧吻合术；1例行全胃+胰十二指肠切除、胰-胃端侧吻合、肝总管-空肠端侧吻合、胃-空肠端侧吻合术。患者术后均予抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、补充维生素K1、保肝、补液及营养支持等治疗。

1.3 结果 本组患者术后发生胰瘘、出血及皮下积液8例（28.6%）。其中术后1周内发生胰瘘3例，术后第36天发生切口皮下积液1例，术后10余天发生腹腔内出血及消化道出血4例。该8例患者经充分引流、双套管持续冲洗、应用制酶剂、抗感染、输血、止血、动脉栓塞术等治疗，均顺利治愈出院。

2 并发症原因分析及护理

2.1 胰瘘 是指术后3d以上手术放置的引流管引出含淀汾酶大于正常值3倍以上的引流液，液体量每天超过50ml，或经放射学检查证实者（一般胰液外观无色透明，术后24h引流量为30～50ml），是胰十二指肠切除术后最危险、最常见并发症，发生率为5.0%～25.0%[3]。胰瘘发生的直接原因与吻合技术及组织血供有关，常发生于术后3～10d，主要表现为腹胀、腹痛、发热，腹腔引流量增多或切口有无色液体渗出，引流液淀粉酶明显升高。本组3例患者术后1周内出现体温升高（38.4～38.7℃），腹胀、腹痛、腹腔引流管引流出无色清亮液体，逐日增多，渐变为灰白色混浊液体，最多达300ml/d，其中1例患者引流管周围有消化液渗出，局部皮肤红肿疼痛，取引流液送检，淀粉酶增高达7 370～49 523U/L（正常值30～110U/L），诊断为术后并发胰瘘。

护理措施：（1）安慰患者，给予心理支持，向患者讲解胰漏发生的原因及处理的方法；（2）禁食，持续胃肠减压，减轻胰腺负担，保持胃管引流通畅；（3）采取斜坡半卧位，使腹腔引流液局限盆腔；（4）经自制腹腔双套管行持续腹腔冲洗与低负压腹腔吸引；（5）抑制胰腺外分泌，促进伤口愈合，遵医嘱给予6mg生长抑素加入0.9%氯化钠溶液250ml中静脉滴注，维持24h后转由微量泵持续泵入；（6）营养支持，早期引流量＞30ml/d时，行胃肠外营养，改善患者的负氮平衡，促进蛋白质合成，促进吻合口愈合；长期应用肠外营养可引起淤胆、肝功能损害、医源性肠饥饿综合征和肠道细菌转位等诱发全身性严重感染，要注意维持水、电解质平衡，定期监测电解质，当患者的胰瘘症状得到控制后，肠内外营养同时进行，开始宜进食刺激小的低脂饮食，以减少刺激胰液的分泌；（7）保持引流管周围皮肤清洁、干燥，本组1例患者引流管周围有消化液渗出，腐蚀周围皮肤，采用传统方法局部皮肤涂氧化锌软膏，但效果不明显，后采用新型液体敷料赛肤润喷洒红肿部位皮肤，24h后皮肤红肿明显好转，再将康惠尔溃疡贴根据引流管直径的大小，将其进行修剪，平整地粘在皮肤上，使溃疡贴吸收经瘘口周围溢出的少量的瘘液，保护皮肤不受浸蚀，当瘘液溢出量大时，加用康乐保公司的两件式造口袋引流瘘液[4]，减少瘘液与皮肤接触，减轻患者的疼痛，效果明显；（8）根据引流液细菌培养+药敏试验结果选择有效抗生素。本组4例术后并发胰瘘患者经积极治疗与充分引流2周后，引流液＜10ml/d，予以拔除引流管，4d后引流管口愈合。

2.2 消化道出血 感染、术后胰胆瘘、高胆红素血症及术中低血压是诱发胰十二指肠切除术后出血的重要因素[1]。术后消化道出血主要是由于吻合口止血不彻底、消化液腐蚀致吻合口出血、胃空肠吻合口空肠侧因胃酸作用发生溃疡出血、根治性切除术后应激性溃疡出血等。早期消化道出血多来自胃肠吻合口，晚期消化道出血多由于手术创伤刺激胃肠道血管痉挛和组织缺氧引起的应激性溃疡或吻合口溃疡所致，常发生于术后1周左右。本组2例患者分别于术后第11天、第12天发生，主要表现为呕血、柏油样便，临床诊断为晚期消化道出血。

护理措施：（1）去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时吸尽口腔内血液，避免误吸；（2）心电监护，严密观察患者生命体征、意识、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量；（3）迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，包括输血及血浆；（4）保持胃肠减压管在位引流通畅，同时密切观察引流液的颜色、性状、量；给予冰0.9%氯化钠溶液加重酒石酸去甲肾上腺素注射液胃管内灌注，使胃黏膜血管收缩，减少胃液分泌；（5）静脉使用凝血酶，补充维生素K1，H2受体阻滞剂及皮下注射醋酸奥曲肽，监测凝血功能，防止DIC的发生；（6）使用生长抑素，严格控制滴速，如出现腹痛、腹泻、心律失常等不良反应时，及时通知医生处理；（7）保持口腔清洁、无味；便血次数频繁时，要保持肛周皮肤清洁、干燥，以防发生湿疹。本组2例消化道出血患者经积极抢救治疗，出血停止，3周后痊愈出院。

2.3 腹腔内出血 是胰十二指肠切除术后早期严重并发症，发生率约10.0%[5]，出血时间一般在术后12～24h内，术后1周以上出血为晚期出血。原因分析：术前准备不充分、手术范围广，剥离面大易渗血，胰腺组织质脆、血管结扎不牢、脱落及胰瘘胰酶腐蚀血管等。本组2例患者分别在术后第10天、第14天发生腹腔内出血，主要原因是胰瘘腐蚀周围血管所至，表现为心慌、头晕，心率130～140次/min，血压100/60mmHg，腹部引流管引流出血性液体400～500ml/d，呕血10～20ml，下腹部疼痛，呈持续刀绞样，腹部压痛、反跳痛明显，B超检查提示腹腔有游离暗区，血红蛋白86g/L。

护理措施：（1）迅速扩容、升压、止血、止痛、抑酸、抗炎及使用生长抑素抑制胰液分泌；1例患者经保守治疗4d后出血停止，另1例患者次日腹腔引流管仍引流出血性液体500ml，解黑便数次，立即行腹腔动脉造影+胰背动脉栓塞术治疗后出血停止；（2）严密监测生命体征，每30～60min监测脉搏、呼吸、血压、脉搏血氧饱和度1次，尤其是心率的变化，同时注意观察患者意识状况；根据中心静脉压补充血容量；（3）保持各种引流管引流通畅，密切观察引流液的色、质、量，准确记录；（4）安慰患者，树立战胜疾病的信心。治疗15d后2例患者均治愈出院。

2.4 切口皮下积液 原因为切口血肿、脂肪液化。本组1例患者发生术后切口皮下积液，在术后36d剑突下切口区可触及2cm×1cm囊性包块，按压有渗液，考虑为切口皮下积液。

护理措施：（1）严格执行无菌操作原则，做好手卫生；（2）观察患者体温变化，合理应用抗生素；（3）观察患者伤口渗出液的色、量，及时换药。治疗10d后该患者切口皮下积液消失，切口愈合。

3 小结

胰十二指肠切除术是腹部外科中难度较大的手术，该手术操作复杂、创伤大，术后并发症发生率及病死率均较高；除要求手术医师要有丰富的临床经验、精湛的技术外，充分的围术期处理和正确的护理配合也是必不可少的重要环节。护理人员在做好常规护理及专科护理的基础上，要进一步加强术后生命体征、腹部体征、引流管的观察与护理，并将心理护理贯穿在整个治疗和护理的全过程，使患者身心处于接受治疗和护理的最佳状态。通过本组患者的治疗护理，笔者体会到临床护理人员不仅要全面掌握专科护理技术，同时还要有护理新理论及工作中敏锐的观察力，及时发现、处理并发症及采取有效护理措施的能力。

[1] 孙蕾,朱化刚.胰十二指肠切除术后并发症的原因与防治[J].胰腺病学,2007,7(4)：263-264.

[2] Burcharth F,Olsen S D,Trillingsgaard J,et al.Pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer in patients more than 70 years ofage[J].Hepatogastroenterology,2001,48(40)：1149-1152.

[3] 刘瑞,唐岩,胡先贵,等.中段胰腺切除术(附10例报告)[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(3)：180-181．

[4] 张玉荣,吴爱须.两件式造口袋与传统方式在高位肠外瘘治疗中的比较研究[J].河北医药,2010,32(6)：704-705．

[5] 徐亚香.胰十二指肠切除术后并发症的原因分析与护理[J].实用临床医药杂志,2005,9(4)：38-39.

2016-01-19）

（本文编辑：李媚）

223002 江苏，淮安市第二人民医院普外科

徐芳，E-mail：xf6107885@sina.com