重视胰腺癌的多学科诊疗

赵玉沛

重视胰腺癌的多学科诊疗

赵玉沛

胰腺癌是恶性度最高的肿瘤之一，全球胰腺癌的发病率和病死率逐年攀升。据美国癌症协会最新的统计数据显示，2016年全美胰腺癌预计新发病例数为53 070例，死亡病例数为41 780例，在恶性肿瘤病死率中居第4位，5年生存率仅8%[1]。迄今为止，胰腺癌的治疗主要依赖于手术、放疗、化疗等传统方法。单一学科无法满足胰腺癌患者整个治疗阶段的需求，同时传统的综合治疗体系在诊治过程中随意性较强，容易延误治疗时机，降低治疗效果。多学科诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）则可以针对患者的具体病情，依据最新的循证医学证据，结合本专业的临床经验，制定最佳的诊治方案。目前MDT在欧美国家已经成为胰腺癌诊治的重要方式，在国内也进入了快速发展阶段，但仍有一些问题需要给予足够重视。现从以下几个方面予以总结，以期进一步提高我国胰腺癌的多学科诊疗水平，改善患者预后。

1 MDT的定义及发展历史

胰腺癌MDT指由多个相关学科组成固定专家组，根据患者的临床症状、发病和就诊时间，结合患者的基础健康状况、肿瘤分期和进展情况、病理类型，个体化地应用现有的多学科、多种有效治疗手段，以最适当的费用，提出最佳的临床诊断与治疗方案的医学形式[2]。MDT强调以患者为中心，提供规范化、连续性的最优诊疗方案，是胰腺癌个体化治疗的延伸和发展。

美国MD安德森癌症中心、约翰·霍普金斯等医院的研究结果表明，MDT的讨论意见使近1/4的胰腺癌患者的初始治疗方案获得修改，同时使可切除胰腺癌患者的5年生存率从10%～18%提高至27%[3-6]。2016年版的胰腺癌NCCN指南中明确提出：对于影像学图像中有胰腺占位，疑似胰腺癌但尚未发现转移灶的病例，应进行MDT讨论，制定下一步治疗方案[7]。MDT已成为国外胰腺癌治疗的重要模式。

在我国，北京协和医院于2010年率先成立了胰腺疑难疾病会诊中心，标志着我国第一支胰腺疾病MDT的形成。经过大范围的学术宣讲及经验介绍，国内主要胰腺外科中心陆续建立了MDT。2013年中华医学会肿瘤学分会胰腺癌学组制定了“胰腺癌多学科综合诊疗协作组专家共识”[2]，阐述了胰腺癌MDT所涉及的学科和任务分工，明确了胰腺癌多学科诊疗的流程。

2 进行胰腺癌多学科诊疗的意义

2.1 提高胰腺癌的早期诊断率 难以早期发现是影响胰腺癌患者预后的重要因素。研究结果表明，MDT可以整合遗传学、消化科、外科、放射科、病理学专家的学术优势，是目前在高危人群中筛选胰腺癌患者的最佳方式，MDT可以保证最大数目的患者得到最佳的诊疗方案[8]。

2.2 术前精准评估，增加手术机会 手术是胰腺癌患者的主要治疗手段，准确的术前评估对提高手术切除率、改善患者预后具有重要意义。由于胰腺癌诊治的复杂性，尽管国内外指南对可切除性评估已有明确的标准，但在实际临床工作中灵活性较大，且易受影像学检查的准确性和术者经验等多种因素的影响。因此，NCCN指南明确提出可切除性评估应由大型医疗中心MDT共同决定[7]。Desai等[9]的研究结果表明，MDT是胰腺癌患者获得精准术前评估的最佳途径，可以使更多患者获得手术机会，同时降低术后并发症风险。

2.3 提升诊疗效率，降低患者费用 MDT可为患者一次性提供一对多的诊疗平台，使患者在最短的时间内获得最佳诊疗方案，同时节省诊疗费用。Gardner等[10]的研究结果表明，MDT模式使胰腺癌患者平均确诊时间由29.5d缩短至7.7d，总住院时间缩短30d。

2.4 确保个体化治疗的实施 通过MDT讨论，每例患者的治疗方案将不再一成不变，而是根据患者的临床病理特征、基础健康状况、家族史及分子标志物，个体化地应用现有的多学科、多种有效治疗手段，以最适当的费用取得最佳的治疗效果，同时最大限度地改善患者生活质量。

2.5 拓宽专科医师视野，提升医院业务水平 21世纪的医学飞速发展，专科医师在提高本专业水平的同时难以兼顾其他学科的发展。MDT提供了一种多学科交互、医技与临床紧密结合的对话机制。通过参加MDT讨论，专科医师可以加深对多种疾病的认识，了解其他学科在同种疾病上的最新进展，同时也提升了医院的业务水平。

3 胰腺癌MDT的注意事项

尽管MDT对胰腺癌的诊治有诸多益处，国内MDT也进入了快速发展阶段，但我们在实际工作中仍需要对一些问题给予足够重视。

3.1 加强MDT的患者分类管理，提高MDT效率MDT会诊由多个相关学科专家组成，在短时间内需要面对大量疑难病例，时间有限。为发挥MDT会诊的最大效能，需要在MDT门诊即对患者进行区别和分类管理，从而在提高效率的同时，达到患者最大受益的目的。

3.2 规范MDT会诊流程及人员建设 MDT的组成人员应由相关专业选派，除具有丰富的临床诊治经验外，还应有一定的学术地位。同时相关专业还应选派中青年医师参加具体工作，做好梯队建设和人才储备。会诊的时间和地点要相对固定，会诊中应明确诊断、制定治疗计划、规定治疗计划的完成科室和时间、进行阶段性疗效评估等。治疗过程中同样需要各专业配合，依据病情变化及时调整方案，如有必要，可以再次进行MDT会诊，选择最利于患者的个体化治疗方案。

3.3 做好MDT资料管理及经验总结 所有进入MDT的胰腺癌患者，其资料均应详实可查。在MDT门诊中，接诊医师应完整收集资料，同时做好档案建立工作；在MDT会诊中，应由专人记录诊治计划；在MDT治疗中，主治医师应详细记录具体的治疗方案和病情变化；MDT结束后，需要对治疗计划的完成情况进行及时性、连续性、完整性和序贯性评估，制订随访制度，以评价治疗效果和总结经验[2]，同时积累数据，为未来的科研工作奠定基础。

3.4 基于MDT，加强胰腺癌转化医学的建设 胰腺癌治疗难度大，对于依靠现有治疗方案不能获得满意疗效的患者，国内外指南均推荐在MDT基础上尽量参加临床研究[11]。此外，胰腺癌MDT会诊可以发现众多罕见或特殊的病例，为临床研究提供了难得的资料，有助于更好地评价临床试验研究的疗效，也促进了基础研究与临床研究相结合。因此，基于多学科诊疗模式，可以更好地实现基础研究向临床实践的转化。

3.5 逐步探索多中心MDT模式 目前，我国大型医疗机构在胰腺癌的诊治中已经形成了各自的技术特色与优势，但也存在一些不足。对于病情特别复杂的病例，单一中心可能难以完成诊治。依据患者的实际情况，一些医疗中心逐步探索邀请国内外其他中心的专家协同制定诊治方案的模式。多中心MDT的探索，可能减少患者在多家医院间的周转，提高诊治效率，同时也促进了不同医疗中心的资源共享，共同提高诊治水平。

4 展望

总之，胰腺癌多学科诊疗模式能够打破以往以治疗手段分科的体制，建立以病种分类的新体系，通过多学科的交叉协作，可以最大限度地发挥医院的学科优势，为胰腺癌患者提供最优化的治疗方案，带来最佳的治疗效果。随着胰腺癌MDT在我国的普及，将会有更多的患者受益。

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[7] NationalComprehensive Cancer Network(NCCN).NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for Pancreatic adenocarcinoma (version 2.2016)[S/OL].NCCN,2016.https：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf.

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[11] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺癌诊治指南(2014)[J].中华外科杂志,2014,52(12)：881-887.

（本文转载自《中华外科杂志》2016年第54卷第11期）

100730 中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院外科

赵玉沛，E-mail：zhao8028@263.net