胆囊疾病并存胃癌21例诊治分析

刘芸 朱励民

胆囊疾病并存胃癌21例诊治分析

刘芸 朱励民

在临床首诊为胆囊相关疾病的患者中，部分患者可能并存胃癌。然而许多时候临床医师不重视探查患者是否并存其他消化系统疾病，可导致并存的胃癌被漏诊，从而延误治疗造成不良后果。笔者对本科2001年1月至2015年9月收治的以胆囊疾病为首诊疾病，并最终明确并存胃癌的21例患者作一回顾分析，探讨该类患者的临床特点，分析漏诊的原因并总结提高诊断率的方法，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者男8例，女13例；年龄35～78 （54.5±1.2）岁。患者均因消化道症状来院就诊，其中右上腹绞痛急性发作、平素偶有腹部隐痛4例，长期上腹部饱胀不适或腹部隐痛15例，既往有胃溃疡病史来院体检2例。患者均在门诊接受腹部超声检查，并因胆囊疾病拟以胆囊切除术治疗收入院，其中急性胆囊炎、胆囊结石4例，慢性胆囊炎、胆囊结石14例，胆囊息肉样病变3例。

1.2 诊治经过 患者入院后均完善相关术前检查，在术前接受胃镜检查时确诊合并胃癌7例；在术中探查时发现胃壁局部增厚并可见胃周肿大淋巴结，术中取标本行病理学检查明确为胃癌2例。该9例明确胃癌诊断者均接受胆囊切除+胃癌根治术，其中消化道毕Ⅰ式重建5例，毕Ⅱ式重建3例，Roux-en-Y重建1例。其余12例患者均接受胆囊切除术治疗，由于术后腹部症状无明显好转，随访中发现胃癌，其中术后反复发作上腹部或右上腹饱胀感，伴有嗳气、反酸6例；有灼心感、剑突下隐痛3例；消瘦、大便隐血试验阳性2例；出现幽门梗阻症状1例。该12例患者均于术后1～6个月内确诊胃癌，并再次入院行胃癌根治术8例，姑息性手术4例。本组患者中接受术后辅助化疗20例，由于全身情况较差未接受化疗1例。

1.3 胃癌组织类型与病理分期 组织类型：低分化腺癌10例，中分化腺癌6例，黏液腺癌3例，印戒细胞癌2例。病理分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例。

1.4 结果 本组患者均于就诊6个月内确诊胃癌并行手术治疗。术前及术中探查确诊胃癌的患者生存期为28～85个月，中位生存期45个月；术后随访确诊胃癌的患者2例于6个月内死亡，其余生存期10～34个月，中位生存期26个月。

2 讨论

2.1 胆囊疾病与胃癌并存原因分析 从解剖位置来看，胆囊与胃窦部相毗邻，有着相似的组织构成；从功能上来看，胆囊与胃都是较为重要的消化脏器。胆囊疾病可能会影响到胃、十二指肠功能，如胆汁反流性胃炎，胃黏膜长期受到胆汁刺激可能导致胃黏膜肠上皮化生进而发展成胃癌。而临床就诊的胆囊疾病患者中，中老年患者占很大部分，这与胃癌高发群体相同[1-2]。因此，胆囊疾病与胃癌并存的情况在临床上并不少见。

2.2 延误诊治的原因 胆囊疾病与胃癌的临床表现有时很类似，尤其是早期胃癌症状缺乏特异性，如上腹部隐痛、饱胀不适、食欲不振等，甚至很多情况下胆囊疾病会被误诊为“胃病”[3]。临床医师可迅速通过超声检查得出胆囊急性疾病诊断；而超声检查对胃肠道疾病的诊断价值相当有限[4]，临床医师在诊断胆囊疾病后很容易忽视合并其他疾病的可能。目前胆囊疾病与胃癌并存的相关文献报道还不多见，临床医师对此类疾病存在着认识上的不足，这也是造成漏诊的重要原因。另外，由于腹腔镜技术的普及，术者缺乏对周围脏器的直接触摸探查，很容易漏掉一些小的肿块及增厚的胃壁，导致延误诊治[5-7]。本组4例急性胆囊炎患者均由于临床医师满足于明确急性腹痛的原因后未进一步检查而导致漏诊。其他患者漏诊也多是由于临床医师未考虑到两种疾病并存可能。

2.3 预防漏诊的措施 （1）增强胆囊疾病合并胃癌的意识：在诊治患者过程中，对于胆囊疾病患者，尤其是病程较长的中老年患者，临床医师不要仅根据术前的超声或CT平扫检查结果轻率作出胆囊疾病的单一诊断，而要在充分详实的病史基础上考虑合并其他疾病的可能[8]。本组7例患者于术前接受胃镜检查时确诊胃癌，其中2例患者既往有胃溃疡病史，5例患者平素有腹部隐痛。因此，笔者所在科室目前对以胆囊疾病入院，既往有胃病病史或平素疼痛为上腹部的患者，在行胆囊手术前常规行胃镜检查，这有一定的临床意义。（2）重视胆囊疾病患者的实验室检查：对于一些缺乏特异性症状或体征的患者，临床更应当进一步完善各项检查，如消瘦或伴有贫血的患者。另外，大便隐血试验也是发现消化系统疾病较为便捷的方法之一，在充分排除其他假阳性的情况后，进一步的胃肠镜检查是十分必要的[9]。如进一步术前检查也无异常发现，患者术后一定要作好复查和随诊。（3）术中必要的探查：胆囊切除术中对腹内脏器的探查是十分必要的。本组2例患者是在术中探查时发现胃壁局部增厚并可见胃周肿大淋巴结，从而发现胃癌。因此，笔者认为即便术前检查已完善，胆囊切除术中重要脏器的探查也是十分必要的。当术中发现腹壁或大网膜散在分布的结节、胃壁包块、胃壁增厚、胃周围淋巴结肿大时，应考虑到合并胃癌的可能并及时留取标本送快速病理学检查明确诊断[10-11]。

总之，临床医师应当重视胆囊疾病并存胃癌的情况，在诊治胆囊疾病过程中不可满足于先入为主的诊断，以免造成胃癌的漏诊而延误治疗。

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2016-07-31）

（本文编辑：李媚）

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刘芸，E-mail：liuyun0774@163.com