霍清萍教授运用稳消Ⅲ号方治疗脑小血管病经验

孟胜喜，霍清萍



霍清萍教授运用稳消Ⅲ号方治疗脑小血管病经验

孟胜喜，霍清萍

介绍霍清萍教授治疗脑小血管病的临床经验，霍教授认为脑小血管病病机为肾精亏虚为本，血脉痹阻为标，提出“补肾益髓、化瘀通络”治法，从而创立稳消Ⅲ号方。

脑小血管病；稳消方；临床经验；霍清萍

霍清萍教授为中国中西医结合学会虚证老年病专业委员会委员，上海市中西医结合学会理事，上海市中西医结合学会活血化瘀专业委员会主任委员，上海市中西医结合学会虚证老年病专业委员会、上海中医药学会脑病专业委员会副主任委员，其长期潜心研究中医脑病的临床诊治，积累了丰富的临床经验。霍清萍教授擅长中西医诊治慢性缺血性脑血管病，尤其对中医药治疗脑小血管病方面具有独到经验和很高的造诣。笔者有幸跟随霍清萍教授临证学习，收益颇丰，现将其诊治脑小血管病(cerebral small vessel diseases，CSVD)经验总结介绍如下。

1　对脑小血管病的认识

脑小血管病是导致脑卒中、其他血管事件和痴呆的重要因素，近半数的血管性痴呆是由于小血管病引起的。2008年国际卒中会议和欧洲卒中会议上提出“小血管病引起大问题”的论点[1]。CSVD是指脑的小的穿支动脉和小动脉(直径40 μm～200 μm)、毛细血管、小静脉的病变导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征[2]。临床上，CSVD可表现出以有/无症状性卒中、执行功能障碍和总体功能下降为特征的血管性认知功能障碍以及影像学腔隙性脑梗死、脑白质变(white matter lesions，WML)及脑微出血(cerebral microbleeds，CMB)[3-5]。

中医学古籍文献中并未有脑小血管病这一病名，一般认为该病属于中医“眩晕”“中风”“痴呆”“呆病”等范畴。“人始生，先成精，精成而脑髓生”(《灵枢·经脉》)。“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”(《灵枢·海论》)。“事物所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经。益肾生精化为髓，而藏于脑”(唐容川《内经精义》)。“若肾精亏虚，无以化髓充脑，则脑转耳鸣、善忘迟滞、呆钝愚笨”(《灵枢·口问》)。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”(王清任《医林改错》)。

霍清萍教授认为，其病位在脑，涉及肝、心、脾，与肾密切相关。肾乃先天之本，生命之元，藏纳五脏六腑之精。肾藏精气，不仅促进机体生长、发育、生殖，还具有调节机体代谢和生理功能的作用，其盛衰是机体生、长、壮、老、已的根本，且肾精化髓充脑，“脑为髓海”，衰老的本质即肾精亏虚。若肾气虚弱，元气不足，五脏之气化乏源，终因气虚无力行血而致瘀。这表明肾虚也是血瘀发生的原因。肾虚则五脏六腑皆虚，从而脏腑功能低下、代谢紊乱，变生诸病；元气亏损，血瘀阻滞脑脉日久，久病入络，神机失用。即肾精不足，髓海失养，髓海不充，脉络痹阻，脑络不畅，而致卒中和痴呆。本病的主要病机是本虚标实，虚实夹杂。本虚以增龄(衰老)、肾之精气亏虚为主，即气血不足、肾精亏虚、髓海失养，标实以血脉痹阻为著，即气滞血瘀、脉络痹阻。肾虚可引起血瘀，血瘀可引起血脉痹阻，髓海失养，从而导致本病的发生。故补肾可化瘀；肾又藏精，主骨生髓充脑，精足髓充，脑络通畅。补肾可使脑髓得充，气旺血生，故增强活血化瘀之力，可使瘀血得消，脑络通畅，有利于肢体功能恢复。霍清萍教授认为，尽管CSVD在老年人群中普遍存在，卒中和痴呆是其病程最终转归。由于该病系脑末梢血管神经单元病变，呈现为慢性进展性隐匿性的神经精神功能损害，并非以急性卒中神经功能缺失为突出表现，因而临床极易被忽略。本病表现出的碎步、步基增宽、易跌倒甚至遗尿等执行功能和总体功能下降的表现，也极易被以不同方式解释、处理和治疗，延误或丧失早期干预、阻断病程进展的机会，最终导致卒中和痴呆。由此可见，应积极有效防治CSVD及其并发症，做到早发现、早诊断、早治疗以减低其致残率。CSVD与动脉粥样硬化性血管疾病危险因素共享，但增龄(衰老)、高血压是最为明确最为重要的独立危险因素。

2　辨治方法

霍清萍教授基于中医理论并结合多年临床经验，针对CSVD的病因病机，认为CSVD病人多系中年之后元气渐衰，五脏不和，肾精气亏损，津水日涸，髓海空虚，脑络失养，脑脉瘀滞，日久脏腑功能愈损，气血失和，痰浊内生，痰瘀互结，虚实夹杂。因而提出补肾化瘀为其治疗大法，并应贯穿治疗始终。现代医学研究已经证实补肾中药可有效增强细胞能量代谢、胆碱能神经细胞数量与功能和神经营养因子表达，减少神经毒素生成，改善病人的认知功能障碍[6]。活血化瘀有扩张动静脉血管，降低血流阻力，增加血液流量，改善血液循环，促进新陈代谢，抗血小板凝聚，预防血栓形成，保持血流通畅呈层流状态。活血化瘀中药具有保护细胞、稳定细胞膜，清除氧自由基、改善微循环功能[7-8]。

2.1创立稳消Ⅲ号方霍清萍教授以中医理论为指导，结合丰富的临证经验，针对CSVS发病特点，认为本病具有肾精亏虚为本，血脉痹阻为标的病机特点，主张“补肾益髓、化瘀通络”，从而在自己的临床验方“稳消方”的基础上创立了稳消Ⅲ号方。稳消方Ⅲ号方是霍清萍教授近年来临床治疗CSVD的经验方，由肉苁蓉、益智仁、地龙、丹参、郁金等组成。方中肉苁蓉补肾壮阳，填精补髓，悦色延年为君药，其主要成分苯乙醇苷类，可增加自由基清除酶的活性，防止脂质过氧化作用，减轻脑萎缩，抑制细胞凋亡，实现抗衰老、改善认知功能，神经保护作用[9-11]；地龙活血化瘀、祛风通络，内及脏腑，外达经络，其蚓激酶、纤维蛋白溶解酶、蚓胶质酶等主要溶栓成分，可降低血液黏稠度，改善微循环，既抗凝又不影响止血[12]；丹参走血分，通血脉，活血化瘀，清心除烦，其主要成分丹参酮类可改善血液循环，丹酚酸抗氧化、抗凝血、抗血栓形成、调血脂、保护内皮细胞、清除自由基[13-14]。地龙、丹参活血化瘀通络合为臣药；郁金行气活血化痰，益智仁益肾补肾为佐使。五药合用，共奏补肾化瘀、化痰通络之功；标本兼顾，调整脏腑功能，使血脉通畅，瘀去新生，气化复常，痰浊得消，经络得通，清窍复聪。

既往的一些研究显示：该方具有降低总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平改善脂代谢紊乱；抑制C反应蛋白(CRP)、单核细胞趋化因子-1(MCP-1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、血清细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、血管内皮黏附分子-1(VCAM-1) 及白细胞介素-6(IL-6)水平表达[15-20]。蒙特利尔认知评估量表(MoCA)是评估CSVD认知功能的重要指标[21]。霍清萍老师近年来通过临床观察已发现该方可改善CSVD病人MoCA量表评分以及脑微出血解剖评估量表(MARS)年龄相关性白质改变(ARWMC)的评分，取得了比较满意的临床效果。

2.2临证体会霍清萍教授认为，对CSVD的临床诊治首先应当以中医理论为基础，辨证与辨病相结合。辨病偏重于CSVD病理变化全过程的认识，强调CSVD固有的生理病理变化规律；辨证则是侧重于CSVD疾病阶段病情状态的整体认识，强调机体的功能状态对环境反应的差异性。辨病和辨证具有互补性。在辨证的基础上辨病，在辨病的范围内辨证，这样可以体现中医独特的理论体系和丰富的临床经验，发挥中医学在防治CSVD上的潜力和优势。因而在CSVD的临床诊治中，霍清萍教授坚持以中医理论为指导，在四诊合参、辨证论治的同时，借助现代医学研究手段和方法，如头颅MRI平扫、经颅多普勒超声(TCD)、颈部血管超声、脉搏波、Moca量表评估、脑微出血解剖评估量表(MARS)及年龄相关性白质改变(ARWMC)的评分等，使辨病方法更加细致、深入、准确。宏观辨证与微观辨病相结合，可以相互补充，相得益彰，从而达到游刃有余，效如桴鼓。

3　典型病例

病人，女，69岁。初诊日期：2015年3月9日。主诉：反复头晕2年余，加重1个月。病人头晕，乏力，腰膝酸软，认知能力明显下降，MoCA评分24分(总分30分，≥26分为正常)。既往有高血压病病史10余年，曾在多家医院诊治，效不佳。1个月前因劳累而出现头晕，两侧颞部刺痛，伴腰膝酸软，四肢乏力，喜叹息，大便稍干，2 d1次，舌淡，边有瘀斑，苔薄，右尺脉弱，左尺脉细涩。证属肾虚髓减、血脉痹阻，治以补肾益髓，活血通络。稳消Ⅲ号方加减：肉苁蓉10 g，益智仁10 g，地龙5 g，丹参10 g，益智仁10 g，郁金15 g，炒白术15 g，薏苡仁15 g。7剂，每日1剂，水煎，每日2次，饭后温服。同时嘱病人饮食调适，调畅情志。

二诊(3月16日)：病人诉头晕头痛减轻，但仍乏力，夜眠差，认知能力未有变化，MoCA评分24分，舌淡红，舌边瘀斑，苔薄，脉沉细。在原方基础上加用黄芪15 g，7剂。每日1剂，水煎，每日2次，饭后温服。

三诊(3月23日)：病人诉头晕明显好转，仍有乏力，腰膝酸软症状，认知能力有所提高，MoCA评分25分，大便每日1次，舌淡，舌边瘀斑减轻，苔薄，脉细涩。在原方基础上加赤芍10 g，14剂，每日1剂，水煎，每日2次，饭后温服。

四诊(3月30日)：病人头晕、头痛症状基本消失，稍感乏力，认知能力明显提高，MoCA评分26分。守上方14剂，并嘱饮食调适。

按：病人系老年女性，证属肾虚髓减，血脉痹阻。由于元气渐衰，五脏不和，肾精气亏损。血脉痹阻，气血无力上行，而致髓海不充。故肾虚髓减，血脉痹阻。治法应补肾益髓、化瘀通络。方选稳消Ⅲ号方加减。方中肉苁蓉有补肾壮阳，填精补髓之功，为君药，地龙可以活血化瘀、祛风通络，疏通脏腑经络，丹参可以疏通血脉，活血化瘀，清心除烦，地龙、丹参可以活血化瘀通络合，为臣药；郁金具有行气活血化痰作用，益智仁可以益肾补肾，二者共为佐使。五药相伍，共同起到补肾益髓、化瘀通络的作用，同时还能标本兼顾。从而脏腑功能得到调整，血脉通畅，瘀去新生，气化复常，痰浊得消，经络得通，清窍复聪。可根据病情酌加黄芪补气，赤芍活血止痛。经过治疗，肾精得补，髓海得充，脉络得通，最终取得满意疗效。

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(本文编辑郭怀印)

上海市科委中医类引导项目(No.15401933300)；上海市卫生局项目(No.YSNXD-YL-YSZK013)

上海市第六人民医院(上海 200233)

霍清萍，E-mail：huoqingping005@163.com

R743R255.2

Bdoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．045

1672-1349(2016)14-1692-03

2016-03-07)