从温阳活血化痰论治痰瘀互结型胸痹

王　琳，马晓娟，王丹亭，殷惠军



·理论探索·

从温阳活血化痰论治痰瘀互结型胸痹

王琳1，马晓娟2，王丹亭1，殷惠军2

胸痹；温阳益心；活血化痰；痰瘀互结

从历代医家病因病机认识探析治疗痰瘀互结型胸痹理论基础，以中医基础理论阐述津液代谢障碍是胸痹的重要病机及阳虚痰瘀互结的病理转归，总结温阳益心、活血化痰是治疗胸痹的有效方法。

1　胸痹认识发展

《黄帝内经》中最早记载胸痹临床表现“邪在心，则病胸痛”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》首次提出“胸痹”为病。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》讲述胸痹的病机及理法方药。历代医家对胸痹的认识不断深入，《丹溪心法》提出“痰夹瘀血，遂成窼囊”。《类证治裁·胸痹》载：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。认为胸痹的病因素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，痹阻胸阳，而成胸痹。晋代葛洪《肘后备急方》首次应用活血化瘀药治疗卒心痛。清代医家王清任所著《医林改错》认为胸痹是血瘀致病，提出活血化瘀治法。近代提倡中西医汇通的张锡纯大气下陷学说。

《金匮要略》云：“夫脉当取太过而不及，阳微阴玄，即胸痹而痛，所以然者责其极虚也”。阳微是指胸中宗气不足，阴玄是指阴寒过剩，水饮内停，胸中宗气亏虚，不足以行呼吸，贯心脉，营血推动无力，气滞血瘀，胸痹乃作。上焦阳气不足，下焦阴寒盛。胸阳困遏，浊音上扰。创立以栝蒌薤白白酒汤为基本方的辛通温阳大法。清代王清任《医林改错》中创立血府逐瘀汤及相关类方治疗痛症。《医学衷中参西录》中有“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似呼喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，”并创立名方“升陷汤”以益气升陷。

2　病因病机探讨

胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，严重者心痛彻背，背痛彻心[1]。其病因多为由外感六淫、内伤七情及饮食劳逸所致，以脏腑功能失调、津液代谢失常、水湿停聚脉道不利为病。本病多为日久所生，是本虚标实证，本虚多为气血阴阳不足，实证多为感受外邪。其临床证型以心阳虚，心阴虚，气滞络阻、寒凝血脉、痰浊壅脉、瘀血阻脉等证辨治。

动脉粥样硬化是冠心病早期阶段，有关动脉粥样硬化的学说主要有脂质浸润学说、血栓形成学说、炎症反应学说和内皮细胞损伤学说。脂质是人体精微物质，脂质异常具有沉浊黏腻属性，致病特点与湿邪相似，其生成多由阳虚推动无力，温煦失司，痰湿内生，瘀阻脉道，气血运行不畅，久之血瘀脉络，发为胸痹。中医认识久病有“久病多虚”“久病多瘀”“久病多痰”。

心主血脉，功能正常的前提是心气充沛，血液充盈，脉道通利。心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养与滋润作用。心阳是血液运行的动力，心阴是血液生成的源泉。心阳充沛，推动有力，血液在心和脉中不停地流动，周而复始，循环往复，如环无端。心阳不足，推动无力，则血停而为瘀； 心阴不足，血液生成减少，运行迟滞，亦可致瘀。瘀血为有形之邪，阻滞气机，心脉痹阻，不通则痛，发为胸痹。

心居胸中阳位，上可温肺助脾，输布水液，下暖中州化气行津，津布血行。“正气存内邪不可干”。正气存内是指人体正气的充足与通畅。正气当其位具有抗病、驱邪、调节、修复外环境的适应等能力。当其位则正，非其位则邪。津液是正气，痰饮即非其位。汗液和尿液是津液排泄的主要途径。汗为心之液，心阳蒸迫津外泄汗，心阴充盈津液化汗，心之阴阳气血协调，汗液排出有度。肾和膀胱的气化作用影响尿液的形成和排泄。肾和膀胱气化功能正常有赖于心阳温煦。心为五脏六腑之大主，是主持生命活动的中枢。心之阴阳失调，功能失司，亦可致津液疏泄障碍，积聚为痰。心阳虚衰，推动无力，脾气无以蒸腾气化、布散内外，津液凝而成痰。

《灵枢·邪客》说：“ 心者，五脏之大主，精神之所舍也”。心为五脏六腑之大主，是主持生命活动的中枢。脾为后天之本，气血生化之源。气血是构成人体和维持生命活动的基本物质。气血津液运行散布全身，滋养经脉有赖于脏腑功能协调。

正常的津血运行濡养脏腑，营养经络，使气血运行通畅。若津液运行失常，使得津液停聚，积水成饮，饮凝成痰，痰阻脉络。津聚成痰，血滞则瘀，痰夹瘀血，《临证指南医案·痰》指出：“一切诸痰，初期皆由湿所生”。湿在动脉粥样硬化中多为内湿。诸湿肿满皆属于脾。五脏六腑之血，责之于脾之统摄。脾气虚，则气血运行不畅，形成血瘀。痰浊、血瘀既是病理产物，又是致病因素。二者之间相互转化，共同形成胸痹的病因病机。其渊源在于津血同源，痰浊的生成与津液代谢失常密切相关。

对人体而言，津液为人体正气，三焦为气血运行通道，痰饮形成即邪气生成。津液是人体气血运行的正常物质。有余或不及均是致病的主要因素，久聚成痰，凝痰成饮，饮阻脉道，血行郁滞，日久阻塞脉道，可形成痰饮瘀血。血及津液不能濡养脉道，脉道失利，痰浊是人体水液代谢障碍的病理产物，同时是动脉粥样硬化产生的主要病理产物。痰浊之邪积聚胸中，胸阳不振，气机闭阻，发为胸痹。津血同源，痰源于津，瘀本于血，可形成痰瘀同病。在津液代谢过程中，肺之宣降、通调水道，脾之运化水液，肾之蒸腾气化，膀胱之开阖，小肠之泌别清浊等均由心神主导。邓铁涛认为痰是瘀的初始阶段，瘀是痰的进一步发展。痰浊、血瘀既是胸痹的病理产物，又是致病因素。虚、痰、郁、瘀、滞均为胸痹病理变化的重要阶段，且相互之间可以转化或兼杂为病。

3　辨证论治分析

证候是中医治疗和认识疾病的基础，是中医理、法、方、药的核心依据。故而辨证论治的内在核心是证候变化。胸痹临床表现多样，病因复杂，证型兼杂，准确把握病机的演变过程，辨清气血阴阳，标本缓急，辨证时多有气血津液辨证、经络辨证、脏腑辨证。基本病机为痰浊瘀血互阻胸脉、寒邪内侵、饮食不当、情绪不当等为诱发因素，故治疗当以温阳益心，化痰活血。辨本虚之阴阳，分痰浊之寒热，通新旧之血瘀。

痰阻脉络，胸阳不振，心脉痹阻，不通则痛，故而可见胸痛，疼痛性质多为压迫样闷痛。痰湿上扰清窍则头晕；脾失健运，胃失纳化，即可出现食积；脾主运化水谷，运化不及，痰湿内生，则苔腻，脉滑，纳谷欠馨，大便欠畅。

3.1寒凝心脉猝然心胸绞痛，心痛彻背，背痛彻心，遇寒加剧。舌白苔薄，脉沉紧。治宜辛温化痰，宣痹通阳。方用瓜蒌薤白白酒汤合丹参饮加减。方中瓜蒌甘寒滑利，宽胸降气，消痰开结，可涤荡胸中垢腻；薤白温通滑利、通阳散结、辛开行滞、苦泄痰浊，使上中下的寒滞得以消除。白酒宣痹通阳，三药合用使血脉宣通，心阳得行，气血贯通，诸症可解。血瘀重者可加用活血化瘀之药，心阳虚者可加桂枝、炙甘草、细辛等通阳之品。

3.2气滞心胸心胸闷痛或刺痛，痛有定处，善太息，遇情志不遂时、劳累时或夜深时症状加重，舌质紫暗，有瘀斑，舌苔薄，脉弦涩或涩。治宜通阳散结，祛痰下气。痰多由郁结而成。方以《丹溪心法》越鞠丸解气火痰湿食之郁结。湿郁者加茯苓、白术；火郁者加青黛、栀子；痰郁者加南星、半夏、瓜蒌；血郁者加桃仁、红花；气郁者加木香、槟榔；食郁者加山楂、神曲、麦芽。

3.3痰浊闭阻证胸闷较甚，神疲乏力，气短喘促，肢体沉重，夜寐不安，纳差，便溏，脉弦滑，舌淡苔厚而腻。方用枳实薤白桂枝汤加减。方中枳实下气破结、理气宽胸、消痞除满；薤白辛温通阳，宽胸散结；桂枝通阳散寒，降逆平冲；瓜蒌涤痰散结；厚朴下气除满；诸药合用，胸阳得展，气机宣畅，症状消除。气滞重者加重郁金、香附行气解郁；杏仁、桔梗一升一降，利咽化痰；白术健脾；生姜、半夏降逆和中。

3.4瘀血阻络胸痛、痛有定处，胸部隐痛，时断时续，面色萎黄，倦怠乏力，气短，或口干不欲饮，阴雨天较重，纳呆，脘腹胀满，舌暗有瘀点，脉象沉缓或涩。治宜化瘀行气，活血通脉。方以血府逐瘀汤加减，即桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝组成。桃红四物汤养血活血，四逆散行气散结。本方可行气不耗血，活血不伤气。

3.5痰瘀互阻胸闷胸痛，或胸部刺痛，痛有定处，夜间较重。气短，心悸，咳唾痰饮，身重，痰多，肥胖，胖大舌，苔白厚腻，脉滑。治宜豁痰开浊，化瘀通痹。方以黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。祛痰为主，兼以化瘀，即痰瘀同治。方中瓜蒌清热化痰，薤白通阳行气，半夏消痞化痰，三药合用，共奏化痰开胸，通阳散结之功。竹茹清肺化痰，枳壳理气宽胸，茯苓、陈皮、白术理气健脾，燥生痰之源；丹参、赤芍、川芎、延胡索活血行气止痛，诸药合用，可化痰浊腻，通阳开胸。胸阳得通，痰浊消散，则气机通畅，胸痹诸症皆除。

随症加减：心悸加生龙骨、生牡蛎、柏子仁、远志，夜卧不宁加龙骨、牡蛎、磁石、酸枣仁、夜交藤、茯神等，食少纳呆加木香砂仁等，烧心反酸加煅瓦楞子、枳实、厚朴等，腰酸痛加杜仲、续断、巴戟天、骨碎补等，善太息加柴胡、郁金、香附等，咳嗽加杏仁、紫苑、款冬花、桑白皮等，畏寒加干姜、红参、附子等，便秘加肉苁蓉、郁李仁、柏子仁等。

4　小　结

痰瘀互结型胸痹症状多以胸部闷痛等痰浊致病重浊黏腻之特点见证，还可从神、形、纳、眠、便等兼证来认识。神可见精神萎靡；形多为形体肥胖、四肢不温；纳表现为胃纳欠佳或口干不欲饮；眠表现为寐可；二便主要为大便黏腻或溏，小便可或短少。痰浊易热化，故治疗时加用清热化痰之品。辨本虚之阴阳，分痰浊之寒热，通新旧之血瘀。

胸痹病程长，病情较重，变化迅速，其发生发展转归是一个变化的过程，根据疾病进展采取不同的治疗措施。寒凝、气滞、痰浊、瘀血间相互兼杂或相互转化。总法于痰浊壅滞。遣方用药应随症加减变化，根据病情变化随时调整用药的药味和药量。坚持“法从证立，药以法出”。审证求因，随症治之。

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：128.

(本文编辑郭怀印)

国家自然科学基金(No. 81173584，81202837)；甘肃高校飞天学者特聘计划(No.2013)

1.甘肃中医药大学(兰州 730000)；2.中国中医科学院西苑医院

殷惠军，E-mail：huijunyin@aliyun.com

R541.4R256.2

Adoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．038

1672-1349(2016)14-1677-03

2015-12-14)