中西医结合治疗冠心病介入术后心绞痛研究进展

李　欧，赵英强



中西医结合治疗冠心病介入术后心绞痛研究进展

李欧，赵英强

冠心病；心绞痛；中西医结合；经皮冠状动脉介入治疗；胸痹

经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的一种治疗方法，是一种与药物治疗及心脏手术同样有效的治疗冠心病的手段[1]，在临床中多应用于稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等，一定程度上改善了冠心病病人的症状，降低了死亡率。然而冠状动脉介入治疗尚存在不足，如冠心病介入术后出现的药物副反应、术后再狭窄等。尤其是术后再狭窄率高达20%[2-4]，使得病人生活质量下降，影响其远期疗效。近年来，中医中药与西药联合应用于介入术后病人，在减轻术后心绞痛症状方面取得很好的治疗效果。

1　冠心病介入术后特点

冠心病介入术后再狭窄及支架内血栓，均可引起心肌供血不足，导致心绞痛的发生。中医根据冠心病的胸闷、胸痛等症状将其归于“胸痹”范畴[5]，而介入手术为针对心之大经[6]的有创治疗，中医认为其对机体有损伤[7]，必伤正气[8]，术后产生一系列病理变化，病机较前有所改变，具有其独特特点。

1.1血瘀为主，正虚为要现代医家普遍认为冠心病介入术后以血瘀为主，一方面是由于正气受损，气血运行障碍，瘀阻脉络，心脉不通，不通则痛[9]；另一方面胸痹病本身即多见血瘀证型，现代研究也证实大多数冠心病病人具有血瘀表现[10-11]，介入治疗为机械性外源性创伤，致局部脉道损伤[12-13]，虽解除局部血流闭塞，但破血留瘀，治标不治本。故仍可以认为冠心病介入术后心绞痛为胸痹，且以血瘀证型为主。

正虚主要体现为气虚及阳虚。心阳不振及心气不足是胸痹发生的内在基础之一[14]，可导致多种病理产物而发生心绞痛，介入治疗可加重正虚而导致其症状更为明显。名老中医沈宝藩认为冠状动脉介入治疗同时也不同程度地损伤了血管的正常结构，可以看作中医的“祛邪”“破血”作用，耗气伤血致使正气虚损加重[13]。故冠心病介入术后多见气虚血瘀证[15-16]、阳虚血瘀证[14]等临床表现，正虚为基础，以血瘀为标最多见。

1.2兼见痰浊，虚实夹杂介入术后病人常兼见痰浊，主要是由于瘀血阻滞影响津液输布运行，聚湿成痰，痰瘀阻滞经络，不通则痛而致胸痛。在气虚、阳虚的基础上，逐步可发展为气虚不能行血、气虚气不化津、痰瘀阻滞气行、阳虚寒凝等病理变化，瘀血、痰浊、气滞、寒凝等实邪阻滞而致心绞痛的发生[17]。痰瘀互结、气滞、寒凝为标，正虚为本，本虚标实，虚实夹杂[8，18]，且正虚与邪实可相互影响，导致冠心病术后心绞痛反复发作，难以痊愈。

1.3证候演变具有规律冠心病介入术后证候并不是一成不变，而是可随着时间推移不断发展变化，且具有一定演变规律。有研究证实：术后4周内实证不断减少，虚证越发明显，随着时间继续推移，实证可再次增多并引起心绞痛症状[19]。这表明冠心病介入术后证候处于不断的动态演变中，且遵循了虚实变化的规律，这与人体阴阳动态平衡关系密切。中医中药辨证论治可调节其各个时段的气血阴阳，辨证施治，因人制宜，因而西药联合中药应用或可更好的改善病人生活质量，预防并治疗术后心绞痛的发作。

2　中西医结合治疗

针对冠心病介入术后特点，现代医家坚持扶正祛邪并用，标本兼治，选用不同方剂，经过辨证论治后进行治疗，均取得一定疗效。

2.1益气活血法气虚血瘀贯穿冠心病病程之始终，针对气虚血瘀证候，运用益气活血法使气血运行恢复正常，气行血行，瘀血症状缓解，胸痛症状可除。李杰等[17]临床试验证明：西药联合中成药通脉降脂方治疗冠心病介入术后心绞痛疗效优于单纯西药治疗，且不良反应少。通脉降脂方组方包括鹿角、三七、人参、全蝎、水蛭，具有益气活血化瘀功效。有研究[7，12，18]认为西药常规治疗方法加用通心络胶囊可使介入术后病人临床症状、心电图等显著改善，且疗效优于单纯西药治疗组。通心络胶囊主要药物组成有由人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕等，功效益气活血、通络止痛。杨巧宁等[20]研究认为活血化瘀中药联合西药常规治疗，对病人中医症状、生活质量均有一定程度改善，且不良反应少。名中医沈宝藩创立养心通络汤，药用当归、丹参、红花、黄芪等，功效益气养血，活血化瘀，临证加减运用，对介入术后病人症状改善疗效显著[13]。甘选胜[21]应用益气活血的新加补阳还五汤治疗冠心病介入术后气虚血瘀证，可有效改善病人中医证候，缓解心绞痛，改善心肌缺血损伤心电图，以及降低血脂等。张璇等[16]在常规西药治疗基础上加用生黄芪、丹参、丹皮、金银花等组成的中药方剂对介入术后病人进行治疗，结果显示病人西雅图评分及症状改善均优于单纯西药治疗组。证实益气活血中药在冠心病介入术后治疗的确切疗效。

2.2温阳活血法冠心病介入术后阳虚血瘀证病人也较常见，针对本证型制定温阳活血法，以温阳理气，活血通络。王昀等[14]在常规扩冠、降脂、抗血小板聚集等治疗上加用通窄饮，使介入术后阳虚血瘀病人血清炎性细胞因子降低，症状改善，且疗效明显优于单纯西药治疗组。通窄饮方由附子、生蒲黄、赤白芍、当归、枳壳、桔梗、炙甘草等组成，温阳活血通络，充分体现温阳活血法的治则。

2.3调脾护心法对于痰瘀互结证候，单纯化瘀尚不能使阻滞之气机恢复，仍需痰、瘀同治。而岭南医家邓铁涛教授认为脾虚与胸痹关系密切[22]，中医理论认为心脾相关，痰瘀相关。脾为生痰之源，脾虚不运则湿浊内生，湿聚成痰，阻滞气机，阻遏心阳，致心胸闷痛。治病求本，补虚泻实，故调脾护心以补脾不足，除化痰之源，其本质为益气化痰，祛瘀通脉，痰瘀同治。邓铁涛教授拟调脾护心方颗粒，药用人参、三七、半夏、橘红等[22]，以益气健脾为本，兼以化痰活血。结合西医常规治疗，对于冠心病介入术后病人症状改善较单纯西药治疗效果更优。另外，有学者认为肾虚血瘀为本病重要病机之一[5]，故有补肾活血法，系统评价显示其改善症状及心电图的疗效明显优于单纯西药治疗。另有祛痰通络法，有研究显示其自拟方黄连降脂合剂联合西药可以明显改善症状，降低炎症因子的表达，降低术后心绞痛复发，从而加强介入治疗的远期疗效[23]。此方药物组成为黄连、三七、天麻、葛根、陈皮、半夏，体现了祛痰通络的治则。另有经验方药用生晒参、红景天、丹参、川芎、瓜篓、薤白、苍术、降香、甘松、山楂、赤芍，以益气化瘀，祛痰通络，联合西药应用与介入术后病人较单纯西药治疗疗效显著[6]。针对介入术后病人治则治法已臻成熟，故只要临床中辨证准确，对证施用，均可收效。

3　小　结

现代研究显示：冠脉介入术可促进单核/巨噬细胞和T淋巴细胞附着及浸润，从而引起局部的炎症反应而影响损伤血管的修复，进而加重再狭窄病变[14]，引起术后心绞痛的发作。从微观指标上看，某些中药复方可降低炎性细胞因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL -6)的分泌，抑制炎症反应，某些单味中药更可改善心功能、增强心肌细胞代谢。更值得注意的是，目前已证实活血化瘀类药物如丹参、当归、川芎，具有明确的抑制血小板聚集、抗血栓形成、保护血管内皮、清除自由基、扩张冠状动脉及增加冠脉血流量等作用，可有效改善临床症状，改善病人生活质量和预后，能有效对冠心病介入术后症状进行干预。临床中西医常规治疗基础上联合应用中药，疗效往往优于西药基础治疗，且远期效果显著，更好地提高病人生活质量，降低心绞痛发作频率。对防治术后心绞痛有重要意义。

中医具有整体观和辨证论治的特点，中药方剂不良反应少，在冠心病介入术后治疗方面存在不可忽视的优势。冠心病介入术后出现心血管事件，其可能的病因包括不稳定斑块破裂、未处理的狭窄血管病变加重、支架内再狭窄等。而脂质过氧化、内皮结构及功能的破坏、冠脉痉挛等机制可能参与其中。中药改善术后心绞痛发作可能是通过以上过程实现的，但其确切机制尚未完全阐明，仍需进一步研究。

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(本文编辑郭怀印)

天津中医药大学第二附属医院(天津 300150)，E-mail：youli7910@126.com

R541.4R256.2

Adoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．019

1672-1349(2016)14-1626-03

2015-11-06)