电子输尿管软镜碎石取石治疗2cm以下肾结石初步探讨

张建球 孔晓雅 翁责茗 薛旵明 杨崇一 金江江

电子输尿管软镜碎石取石治疗2cm以下肾结石初步探讨

张建球 孔晓雅 翁责茗 薛旵明 杨崇一 金江江

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，据统计,全世界约5%～15%的人患有泌尿系结石疾病[1]。相比经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）治疗上尿路结石，输尿管软镜碎石技术损伤更小、恢复更快，更接近“无创”的理念。我院自2013年12月始利用电子输尿管软镜钬激光碎石取石治疗2cm以下肾结石86例，疗效确切，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 86例中，男52例，女34例，年龄28～72岁，平均46岁，病程1个月～2.5年。77例有患侧腰背疼痛、肉眼血尿等不适症状，9例无临床症状，因体检发现肾结石。术前均经泌尿系统B超检查、CT扫描及KUB+IVP等检查确诊为肾结石，结石直径0.8～2.0cm，平均1.5cm。86例均伴有不同程度肾积水，轻度肾积水69例，中、重度肾积水17例，其中6例患者集合系统分离＞4.0cm。14例患者为经体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗失败，8例为输尿管硬镜下处理中上段结石术后残留，4例为双侧肾结石，1例为孤立肾，2例术前有脓毒血症病史，6例合并有不同程度肾功能不全，4例有患侧经皮肾镜手术病史。

1.2 方法 常规术前准备，尤其注意结石合并感染患者，术前感染控制后方能手术，合并脓毒血症的患者，一期急诊留置双J管或肾造瘘以充分引流，麻醉方式为椎管内麻醉或喉罩全身麻醉。采取分期手术治疗：一期，输尿管硬镜Fr7.5下探查输尿管，并留置F6或F8双J管，尽量放至肾盂；二期，2周后喉罩全身麻醉下，拔双J管，常规F8.0/9.8硬镜探查输尿管至肾盂后留置斑马导丝，退硬镜，导丝引导下置软镜通道鞘F14（美国COOK公司产品），通道鞘深度可以参考硬镜进镜深度，进奥林巴斯电子输尿管软镜，结合术前影像学检查，探查肾盂及各组肾大、小盏，找到结石后，200μm钬激光光纤逐步击碎结石。通常在碎石初始采用1.0～1.5J，20～15Hz，以击碎结石，后期调至0.8～1.0J，35～25Hz，以达到粉末化效果。对于较大的结石碎片，使用Cook公司套石篮取出。查无大结石残留后，置斑马导丝，退软镜及通道鞘，常规留置F6双J管。术后常规观察患者一般情况、腰部症状、尿色等，监测生命体征、尿量、血常规等指标，有严重感染及基础疾病多的患者尤其重视血常规、降钙素原、C反应蛋白、血乳酸等指标的结果。术后如无明显感染或出血，通常1～2d拔导尿管，出院前常规复查KUB，于术后1个月复查KUB或CT，了解结石排出情况，视病情拔除双J管。术后2个月复查，看有无结石残留。

1.3 结果 本组86例患者输尿管软镜下碎石取石经过基本顺利，其中1例患者尽管提前2周留置双J管被动扩张输尿管，但仍置推送鞘失败，术中改为软镜循导丝直接进镜碎石并粉末化。手术时间30～98min，平均65min，无术中术后大出血、尿源性脓毒血症、输尿管穿孔撕脱等严重并发症发生。术后24例出现发热，体温在37.9～38.9℃，予加强抗感染后治愈。所有患者留置导尿尿色1～5d转清，术后2～5d，常规查KUB位置均理想，尿常规白细胞＜200/μl后出院。术后1个月复查腹部平片或泌尿系统平扫CT，视积水消退及排石等情况择期拔除双J管，术后2个月常规复查CT，均无结石残留，结石清除率100%。6例重度积水患者术后积水＜3cm，余病例积水基本消退。术前合并肾功能不全患者，术后监测肾功能不同程度好转。

2 讨论

对于2cm以下的肾结石，ESWL碎石成功率相对低，PCNL治疗肾结石效果虽确切，但对肾脏创伤大，并发症较多。相比前两者而言，输尿管软镜具备微创、有效和并发症少等优点，它可通过其灵活成角到达所有肾盏，并联合激光进行碎石，套石篮取石。输尿管软镜治疗输尿管结石高效安全，甚至在输尿管上段结石的治疗效果上优于ESWL[2]。伴随着输尿管软镜技术的进步，手术适应证逐步扩大[3-4]，软镜头端可多向运动，配合200μm的超细光纤，对于肾盏憩室、肾下盏的结石，输尿管软镜下钬激光碎石取石技术相较于ESWL、PCNL更有优势[5]。

关于如何置入软镜通道鞘，有学者认为可凭术者“手感”下进行，不必借助于X透视，这样可减少医患的X线照射[6-7]。也有专家建议，应在X线透视引导下置入输尿管通道鞘，这样可以避免输尿管穿孔[8]。在初次行输尿管软镜手术过程中，8%～10%的患者会遇到软镜镜体、通道鞘难以进入输尿管的情况[9]。我们认为，技术开展初期手术时间长，基层医院受条件受限，且X线透视下对患者及医护人员带来损伤，建议分期手术治疗。一期行输尿管支架置入术，最好是F8，放2周以被动扩张输尿管，二期行电子软镜下手术。这样做至少有以下几点好处：（1）提高置软镜通道鞘的成功率，本组病例为98.8%；（2）避免了置通道鞘带来的诸如输尿管穿孔、撕脱等并发症；（3）置鞘成功后，术中可以更为理想的碎石、取石，减少肾盂内高压引起的感染；（4）降低电子软镜的损耗率，本组病例仅为实验末期软镜送修1次；（5）对于结石伴有中重度积水的患者，软镜下操作可能如“大海捞针”，提前置双J管可以减少肾积水，方便二期软镜操作；（6）一期留置双J管后，有利于术前控制感染以及肾功能不全患者的恢复。据我们的经验，对于以下一些情况，可以尝试一期软镜处理：（1）输尿管中下段结石继发积水，同侧合并有需处理的肾结石，输尿管膀胱壁内段狭窄患者可利用软镜引导鞘内芯循导丝下扩张；（2）既往有过上尿路手术或者支架管留置病史，这些患者往往输尿管存在一定程度的扩张，直接置外鞘成功率很高。置外鞘前，常规输尿管硬镜探查至肾盂，一来可以扩张输尿管，二来可以估计输尿管长度，借此控制置鞘时的深度，以防内芯戳伤肾盂肾盏，继发出血影响软镜视野。通道鞘不宜放置过高，最佳位置在肾盂输尿管接合处下方1.0～2.0cm，以便软镜头端可弯曲部分可伸出。术中如何调节钬激光参数，朱玮等[10]建议对于＜1.5cm、CT值＜1 000Hu的结石，激光能量选择“高频低能”；反之，＞1.5cm、CT值＞1 000Hu的结石，选择“低频高能”模式可以更有效的击碎结石。我们通常在碎石初始采用1.0～1.5J，20～15Hz，后期调至0.8～1.0J，35～25Hz，以达到粉末化效果。术中为防止输尿管软镜的损伤，置入光纤及套石篮时，镜体应退至鞘内，碎石时光纤离镜面保持约0.5cm距离。碎石全程必须打开激光指示灯，以及时发现光纤在镜体内断裂，避免激光束打坏软镜。下盏的结石如果角度太大，软镜充分摆动后仍不足以暴露结石，应当及时以三爪钳将结石钳至肾盂或中上肾盏，以便更彻底碎石，并减少软镜损耗。碎石后以取石篮套出较大的碎石片，取石时不能贪大，防止取石篮嵌顿于输尿管，进退两难。手术结束前，检查各盏有无较大结石残留，下盏的碎石宜冲出，或套至中上盏或肾盂，有利于术后排石。

输尿管软镜手术常见并发症有感染、出血、输尿管损伤等。尿源性脓毒症状病情发展快且凶险，没有及时判断治疗往往导致多器官功能衰竭进而死亡。结石负荷、感染性结石、术中高流量灌注以及使用较小的通道鞘，是软镜术后继发感染的独立危险因素[11]。本组病例没有尿源性脓毒血症发生。对于尿源性脓毒血症的预防，我们推荐以下措施：（1）分二期手术治疗，术前充分抗感染，常规置通道鞘以便于冲洗液回流，降低肾盂内压力；（2）术中利用人工注水，只要保持视野清晰便可，不宜太大压力，尽力保持肾盂内低压，减少感染几率；（3）如术后患者出现高热、寒战、烦躁、低血压等现象，应急查血常规、PCT、乳酸、血培养等指标，同时第一时间使用碳青霉素类抗生素控制感染。

综上所述，输尿管软镜技术治疗2cm以下肾结石，效果明确，围手术期常规充分准备，手术并发症少，值得推广。随着经济条件的持续改善，区域内常规体检的广泛开展，复杂性的鹿角型结石、2cm以上结石逐步减少，输尿管软镜技术的优势更加体现。未来随着操作的熟练、技术的进步，输尿管软镜、钬激光光纤等设备的改进，该项技术会得以更大地推广，适应证会逐步扩展。

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2015-11-11）

（本文编辑：沈昱平）

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