《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》亮点解读

葛均波

《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》亮点解读

葛均波

由复旦大学附属中山医院葛均波院士和浙江大学第二附属医院王建安院长组织制定的《经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中国专家共识》近期在《中国介入心脏病学杂志》上发布，在业界引起强烈反响。众所周知，TAVR是目前心血管介入领域受到高度关注的新技术，引领了目前心血管介入技术的新革命。

目前，欧美国家均颁布了TAVR的指南或专家共识。我国TAVR已取得初步发展，目前已有10余家医院完成累计400余例TAVR术。许多医院对TAVR表示感兴趣，计划近期开展TAVR。然而，我国尚无相关的指导性文献，为了促进我国TAVR技术在我国规范、安全的发展，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会联合中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组发布了此专家共识。此专家共识的亮点包括：

1 对我国主动脉瓣狭窄流行病学特点进行初步阐述

在西方，主动脉瓣狭窄（AS）是常见的心血管疾病。在我国，尚无AS直接的、大规模的流行病学的数据。但是，复旦大学附属中山医院单中心超声心动图数据库（纳入近30万例患者）分析结果，间接性地提示国内AS发病率可能明显低于国外，而主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）比AS常见。国内学者在筛选TAVR患者时，发现二叶式主动脉瓣（bicuspid aortic valve，BAV）狭窄比例较高。但是，该数据库分析显示，我国重度AS患者中BAV的比例（60～80岁约为50%，≥80岁约为20%）可能与国外接近。

2 结合我国国情提出TAVR的适应证

目前欧美两个指南建议的TAVR适应证类似。Ⅰ类适应证：外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。ⅡA类适应证：外科手术高危、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。外科手术禁忌是指预期术后30天内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50%。外科手术高危主要是指美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeons，STS）评分≥8分患者者。

本共识提出的TAVR绝对适应证同以上Ⅰ类适应证，相对适应证同上述的ⅡA类适应证。但是该共识提出，我国不同地域医疗发展水平不均衡，对于外科手术高危、禁忌的认识与国外有别。由于目前医疗环境及认识下，国内心外科手术病人选择趋向于保守。第二军医大学附属长海医院一项研究连续纳入521例SAVR患者，其中术前被评估为风险最高的53例（10%）患者的平均STS评分只有3.25分。北京阜外医院2006-2007年1 559例行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者术前评估风险最高的155例（10%）患者的平均STS评分只有3.4分。故现阶段，对于外科手术高危和禁忌患者，建议由两位或两位以上心胸外科医师评估认定，STS评分作为参考。

国外指南将BAV作为TAVR的相对禁忌证。由于我国TAVR候选人群中，BAV的比例甚高（达1/3以上），并且目前国内外越来越多证据显示BAV患者行TAVR是有效的，本共识指出：BAV伴重度钙化性狭窄，外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖上适合TAVR，可在有经验的中心尝试TAVR（作为相对适应证）。

3 对TAVR技术步骤、并发症预防及处理进行详细的阐述

相对国外的指南，本共识结合最新的文献及专家们的实际操作经验，对TAVR技术步骤、并发症预防及处理进行更详细阐述，为初步开展或者即将开展TAVR的中心提供了具体的、规范化的指导。这可能有助于减少这些中心并发症的发生率，缩短其手术学习曲线，最终有助于TAVR在我国安全、规范化的发展。

4 结合我国的国情，对TAVR中心的资质进行建议

TAVR是一种高风险的、多学科合作的手术，因此国外指南对TAVR中心的资质都有严格的规定。结合我国的国情，本共识对TAVR中心的硬件设施、多学科团队人员的配备及手术医生的资质进行建议。要求主刀TAVR的介入医生具有丰富的心脏介入手术经验，年介入手术量在200例以上，且接受过系统的培训。开展TAVR的前20例应在有经验的手术医师的协助下完成，完成20例手术以后方可独立进行TAVR。开展TAVR心脏外科医师在开展之前的1年内，要求实施100例以上SAVR术。开展TAVR的中心必须有血管外科专科医师。

5 对特殊情况下的TAVR进行详细阐述

和国外指南、专家共识最大不同，即本专家共识的最大亮点，是本共识对特殊情况下的TAVR进行详细阐述。TAVR是一项高风险的、复杂的手术，各种特殊的、复杂的情况并不少见。对于特殊情况下的TAVR，需要采取个体化的策略。核心专家组部分成员，在特殊情况下的TAVR方面已积累了较丰富的经验。他们结合目前国外文献，毫无保留的将自己的经验写进共识，以期能为其他的中心提供参考，使得初步开展TAVR的中心对TAVR的特殊情况、潜在的风险能有深入的认识，最终期望TAVR能在我国更安全的推广。

[1]中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会.经导管主动脉瓣置换术中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2015,23(12):661-667.

（本文转载自2016年1月《中国医学论坛报》）

200032 上海，复旦大学附属中山医院心内科