病理相关因素对内镜黏膜切除食管癌前病变影响的分析

王富强，谭改民

(安阳市肿瘤医院病理科，河南 安阳 455000)



病理相关因素对内镜黏膜切除食管癌前病变影响的分析

王富强，谭改民

(安阳市肿瘤医院病理科，河南 安阳 455000)

目的 探讨病理活检及相关因素对内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜下黏膜剥离术(ESD)等内镜黏膜切除术切除食管早期癌前病变的影响。方法 收集进行EMR或ESD等内镜粘膜切除术的早期食管癌前病变的患者，均有术前及术后病理诊断结果，并进行随访。结果 术前活检诊断高级别鳞状上皮内瘤变的75例食管患者采取EMR或ESD，其术后病理结果并不一致，显示低级别上皮内瘤变10例，高级别上皮内瘤变49例，黏膜内及黏膜下癌16例，说明术前活检诊断与术后诊断不完全一致性。这受主观和客观多种因素的影响：病理医生对术前活检结果的诊断标准、内镜医生钳去的组织完整性及深度、组织的处理步骤、癌变组织具有异质性或多态性。这些因素都会最终影响活检病理结果，从而导致不同的手术方式。结论 EMR和ESD等内镜黏膜切除术创伤性轻、并发症少、治疗效果好，具有很大的优越性，适合广泛运用及推广，但是其治疗方式易受术前病理活检及相关因素的制约。

病理活检;食管癌前病变; 内镜下黏膜切除术；内镜下黏膜剥离术

食管癌是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤,是临床常见的恶性肿瘤之一,在我国发病率和死亡率一直居高不下，区域分布比较明显，在河南主要集中于豫北地区，缺乏特异性症状，早期难以发现，术后生存期短，危害大。因此早期诊断、早期治疗尤为重要。早期食管癌局限于食管黏膜或黏膜下层以内而无淋巴结转移。早期癌包括鳞癌、黏膜内癌及黏膜下癌。以往采用食管拉网细胞学检查进行食管癌的早期筛查，而目前随着内镜技术迅速发展，内镜下早期筛查，早期黏膜切除更使患者受益。本研究回顾性分析我院2013年1月至2014年12月经内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosal resection，EMR)或内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)等内镜黏膜切除术后病理证实的75例早期食管癌病变，探讨内镜活检与病理相关因素对其治疗方式的影响，为早期食管癌内镜黏膜切除提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组安阳市肿瘤医院病理科的75例内镜下诊断早期食管癌并行内镜黏膜切除的患者，其中男48例，女27例，年龄41～81岁，中位年龄61岁；发病部位：食管胸上段10例，胸中段47例，胸下段15例，胸上段及中段同时发生3例；临床症状表现为恶心反酸5例，进食后上腹部疼痛8例，吞咽疼痛18例，吞咽不适23例，进食哽咽感以硬物明显15例，无症状6例。1.2 方法 75例患者术前行食管内镜检查，观察黏膜糜烂或粗糙，片状、花斑样碘不染区；食管超声证实黏膜局限增厚。内镜下诊断为食管早期癌。并进行术前活检病理诊断证实后，再行EMR或ESD，并有术后病理诊断进一步证实。

2 结果

75例食管患者术前活检病理诊断高级别鳞状上皮内瘤变进行黏膜切除术，术后病理证实为低级别鳞状上皮内瘤变10例、高级别鳞状上皮内瘤变49例，黏膜内癌14例，黏膜下癌2例，说明术前活检诊断与术后诊断不完全一致性。这受主观和客观多种因素的影响：病理医生对术前活检结果的诊断标准、内镜医生钳去的组织完整性及深度、组织的处理步骤、癌变组织具有异质性或多态性。这些因素都会最终影响活检病理结果，从而导致不同的手术方式。

所有患者于3个月、6个月、1 a进行电话随访。随访结果示低级别鳞状上皮内瘤变患者无其他不适，高级别鳞状上皮内瘤变患者6个月后有2例为多灶病变发生食管狭窄，5例患者1 a后复查内镜并进行病理活检，其中4例鳞状上皮增生，1例为低级别鳞状上皮内瘤变；另外3例早期癌中1 a后有2例黏膜内癌发生狭窄，1例黏膜下癌发生术后穿孔随后行食管根治切除术。

3 讨论

我国是食管癌高发国家之一[1]，每年食管癌新发病例超过22万例，死亡约20万例[2]，超过90%的食管癌患者确诊时已进展至中晚期,生活质量低,总体5 a生存率不足20%。而仅累及黏膜层和黏膜下浅层的早期食管癌通常经内镜下微创治疗即可根治,取得与外科手术相当的疗效,且具有并发症少、创伤轻、痛苦少、恢复快的优势,患者5 a生存率可超过95%[3-4]。目前,国内较为公认的早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证:病变局限在上皮层或黏膜固有层；食管黏膜重度异型增生。内镜下切除的相对适应证:病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层,未发现淋巴结转移的临床证据;范围大于3/4环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证[2]。黏膜切除术是一种新的术式，相关研究证实，对早期食管癌及癌前病变患者采用黏膜切除术，治疗成功率可高达100%，且术后患者康复较好，并发症少[5-8]，是改善食管癌患者预后、提高生存率和生活质量、节约国家医疗资源、减轻家庭和社会负担的有效途径[9]。黏膜切除术是食管癌早诊早治项目中推荐使用的重要方法。但治疗早期食管癌的关键在于早期正确诊断其病变程度及层次。

目前，临床主要通过内镜下食管黏膜碘染色后，结合多点活检开展术前病理检查，以作为手术治疗的依据，然而术前活检的病理诊断并不能客观表达病变组织的病理性质。本文研究结果显示，75例食管患者术前活检病理诊断高级别鳞状上皮内瘤变并进行黏膜切除术，术后病理证实为低级别鳞状上皮内瘤变10例、高级别鳞状上皮内瘤变49例、黏膜内或黏膜下癌16例，结果表明，仍存在较高的诊断不足率或诊断过度率。本文随访发现低级别上皮内瘤变表现吞咽不适、烧心等症状，内镜表现糜烂粗糙、碘不染，术后随访发现无明显不适；而与术前活检诊断高级别鳞状上皮内瘤变并不一致；诊断高级别鳞状上皮内瘤变食管症状与低级别上皮内瘤变症状无明显差别，主要表现吞咽疼痛或吞咽不顺，内镜表现与低级别相似，随访发现2例多灶病变发生狭窄，可能与切除组织过多，组织损伤修复有关；1例患者周边上皮复发需再次内镜切除。其余表现为增生状态。而黏膜内癌2例发生狭窄分析可能黏膜切除上皮过宽或过深有关。黏膜下癌切除是相对适应症，1例发生穿孔可能与切除上皮过深，食管壁层变薄受外力因素发生穿孔。而最终再次行食管根治切除术。因此，术前活检病理是决定是否采取黏膜切除或食管根治术的关键。

由于术前活检受多种因素制约，很难完全对病变进行客观的评价，造成术后病理与术前活检病理及内镜下的形态诊断并不完全一致，分析客观原因：1)是由于内镜下活检组织标本相对较小或破碎，在病理诊断上很难完全清晰判断有无浸润或浸润的层次；2)病理科医生在诊断的经验水平上有一定的主观性和差异，从低级别上皮内瘤变到早期食管黏膜下层的癌重复性略有差异，从而导致临床采取不同的切除方式；3)组织HE染色，前期的固定、包埋、切片、脱蜡、苏木素染色、脱水、透明等每个细节都会影响到切片制作优良与否进而影响病理医生的观察与诊断；4)内镜操作医生的经验水平对钳取组织的程度，如对食管上皮层、固有层、黏膜肌层组织钳取层度的不同，往往难以取到黏膜下层组织，继而影响病理科医生对病变程度的判断。由此可见术前活检不能有效客观判断病变整体性质；5)食管早期癌黏膜病变组织具有明显的异质性和多态性，内镜操作医生取材块数有限，因而呈现不同病理组织形态，增加活检诊断难度，可造成诊断过度或诊断不足；6)活检组织受内镜操作医生及病理科医生存在客观的钳取组织过程及临床病理诊断的双重风险性，而整体影响到病理活检的诊断程度。

总之，EMR或ESD等内镜黏膜切除术具有并发症少，创伤性轻，在治疗早期癌前病变具有显著的优越性，适合广泛的运用及推广[10]。但是术前病理活检的精确性影响到早期食管癌所采取的治疗方式。由于术前活检受上述多种因素的影响，病理科医生除了自身提高经验水平外，还要进一步减少或控制非客观因素制约，力争在术前病理检查客观地诊断出病变性质，并对病变分化程度、浸润深度等做出明确诊断，以进一步为采取内镜黏膜切除治疗提供客观准确的治疗依据。

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王富强(1981-),男,硕士,主治医师,主要从事病理诊断工作。E-mail:fq_wang81@163.com

谭改民(1982-),女,住院医师,主要从事妇科肿瘤工作。E-mail:tgm_521@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.05.022

R735.1；R730.4

B

1673-5412(2016)05-0440-03

2016-02-10)