TCD在分级不良颅内动脉瘤中的应用研究

杜宝顺，亢志强，孙来广

(新乡市中心医院神经外科，河南 新乡 453000)



TCD在分级不良颅内动脉瘤中的应用研究

杜宝顺，亢志强，孙来广

(新乡市中心医院神经外科，河南 新乡 453000)

目的 通过采用经颅多普勒(TCD)超声检测分级不良颅内动脉瘤(Hunt-Hess Ⅲ～Ⅴ级)患者的脑血流动力学变化从而调整尼莫地平用量，结合患者临床表现及预后，探究TCD在分级不良颅内动脉瘤中的应用价值。方法 对照组：31例分级不良颅内动脉瘤患者经验性应用尼莫地平治疗。试验组：常规检测18例分级不良颅内动脉瘤患者在不同时间窗(1 d、3～5 d、7～10 d、12～14 d)的脑血流动力学改变，并依据其大脑中动脉平均血流流速(VMCA)实时调整尼莫地平用量；蛛网膜下腔出血(SAH)后3个月采用格拉斯哥预后(GOS)评分评价患者预后，对比2组患者预后差别。结果 分级不良颅内动脉瘤患者SAH后1 d时VMCA为(50.3±12.7)cm·s-1，3～5 d时VMCA为(82.7±18.5)cm·s-1，7～10 d时VMCA为(135.8±33.7)cm·s-1，12～14 d时VMCA为(117.4±30.2)cm·s-1。试验组GOS评分1分1例，2分2例，3分5例，4分8例，5分2例；对照组GOS评分1分3例，2分11例，3分13例，4分3例，5分1例。试验组预后明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 分级不良颅内动脉瘤患者很少在SAH后1 d内发生脑血管痉挛(CVS)，3～5 d时VMCA明显增加，7～10 d时VMCA达到高峰，随后逐渐降低。TCD为监测CVS的有效方法，其可以实时无创检测脑血流量变化，为患者的临床治疗提供循证医学证据，进而改善预后。

经颅多普勒；颅内动脉瘤；脑血管痉挛；血流动力学

分级不良性动脉瘤(Hunt-Hess Ⅲ～Ⅴ级)约占颅内动脉瘤的20﹪～30﹪，其致残率、致死率高，临床治疗较为棘手[1]；动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是其预后不良的根本原因，其可以引起不同程度的脑血管痉挛(cerebral vessels spasm，CVS)，甚至导致延迟性缺血性神经功能障碍(delayed ischemic neurological deficit，DIND)，进而加重患者预后。目前，经颅多普勒(transcranial doppler，TCD)超声已普遍应用于临床，但根据其血流动力学改变而个体化调整治疗方案的系统性研究仍相对较少；本研究通过采用TCD检测分级不良颅内动脉瘤患者的脑血流动力学变化，实时调整尼莫地平用量，同时结合患者预后，探究TCD在分级不良颅内动脉瘤中的应用价值，为CVS患者的个体化治疗提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 标本收集 试验组：2013年12月至2015年3月在新乡市中心医院经头颅CT确诊的SAH且在不同时间窗行TCD检测的分级不良住院患者共18例，男7例，女11例，年龄(48.11±12.60)岁；根据Hunt-Hess分级：Ⅲ级5例，Ⅳ级10例，Ⅴ级3例；动脉瘤部位：颈内动脉2例，大脑前及前交通动脉5例，大脑中动脉及其分支动脉3例，后交通动脉5例，大脑后动脉1例，椎动脉1例，小脑后下动脉1例；动脉瘤大小：最大径≤1.5 cm 15例，>1.5～2.5 cm 2例，>2.5 cm 1例；早期手术(SAH 3 d内)13例，痉挛期手术(4～14 d)3例，延期手术(14 d后)2例。所有患者均经CTA和(或)DSA以及手术确诊为动脉瘤，均排除严重的心、肺、肾等器官功能异常。对照组：同期收治的分级不良住院患者31例，男10例，女21例，年龄(53.45±12.69)岁。

1.2 检查方法 将德国DWL公司Multip X经颅多普勒仪的2 mHz探头置于患者双侧颞窗，探测双侧大脑中动脉的血流速度，频谱以最清晰、最大回流取样。TCD检测时间分别在SAH后1 d内、3～5 d、7～10 d、12～14 d，检测结果以大脑中动脉平均血流速度(VMCA)>120 cm·s-1为CVS。

1.3 治疗方法 根据临床表现及不同时间窗VMCA调整尼莫地平用量,具体用法为体质量低于70 kg或血压不稳者，治疗开始2 h按2.5 mL·h-1静脉泵注，耐受良好则按5 mL·h-1泵注；体质量>70 kg，剂量按5 mL·h-1泵注，2 h后如耐受良好则按10 mL·h-1泵注；若患者耐受不良，则适当减少剂量，收缩压低于100 mmHg时慎用泵注。本研究中患者处于轻度脑血管痉挛(120～160 cm·s-1)时则按上述泵注原则增加剂量1～2 mL·h-1；中度脑血管痉挛(160～200 cm·s-1)则增加2～3 mL·h-1，重度脑血管痉挛(200 cm·s-1)则增加4～5 mL·h-1；期间，必须严密观察患者血压，实时调整剂量，以免发生脑血管意外。对照组根据经验常规应用尼莫地平。其他药物按动脉瘤破裂出血常规治疗方案对症治疗。

1.4 评价标准 动脉瘤的分级参照Hunt-Hess分级标准进行，3分及以上为分级不良；预后以SAH后3个月的格拉斯哥预后(GOS)评分为标准，GOS≥4分为预后良好。

2 结果

2.1 一般资料 2组患者在性别、年龄、动脉瘤大小等方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 TCD检测脑血流动力学变化 TCD检测发现：分级不良颅内动脉瘤患者SAH后1 d内VMCA为(50.3±12.7)cm·s-1，3～5 d时VMCA为(82.7±18.5)cm·s-1，7～10 d时VMCA为(135.8±33.7)cm·s-1，12～14 d时VMCA为(117.4±30.2)cm·s-1；因此，SAH后1 d内患者VMCA处于较低水平，3～5 d时VMCA明显增加，7～10 d时VMCA达到高峰，随后逐渐降低。见图1。

图1 不同时间段脑血流动力学变化

2.3 预后分析 采用电话随访形式了解2组患者预后(SAH后3个月)，试验组患者预后明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组预后GOS评分比较 n(%)

3 讨论

CVS作为分级不良颅内动脉瘤破裂后SAH所引起的最常见并发症，是患者预后不良的最主要原因。由于脑血管造影有一定损伤性且不易重复，而TCD具有无创、便捷、可重复性等优点，其已成为评价SAH后CVS的较为理想手段，被广泛应用于临床[2]。脑血流动力学改变是反映CVS最直观的参数，这在侧支循环较少的MCA上表现尤为突出；因此，本研究通过采用TCD检测动脉瘤性SAH后患者VMCA，并根据其血流动力学参数及临床表现实时调整尼莫地平用量，从而探究TCD在动脉瘤性SAH患者中的应用价值。

通过本研究发现，动脉瘤性SAH患者在动脉瘤破裂1 d内血流速度未见明显增加，3～5 d时血流速度明显加快，于7～10 d达到高峰，随后其血流速度逐渐降低。尽管目前CVS的具体机制仍不明确，但普遍认为SAH后血液凝聚、红细胞降解以及血红蛋白分解等病理生理过程中所涉及的血管活性物质在CVS中发挥了重要作用；一般情况下，这些血管活性物质于出血后3～4 d左右明显增加，从而引起血管显著收缩[3]。本研究中动脉瘤破裂患者在3～5 d时，其血流速度明显加快，这可能是由增多的血管活性物质作用于血管壁引起。通过对337例aSAH患者进行分析，惠品晶等[2]发现CVS高峰期在SAH后8～14 d，这与本研究结果具有一定相似性。

对比2组患者预后(动脉瘤性SAH后3个月)，本研究发现试验组预后显著优于对照组(P<0.05)。既往研究[4]表明，钙离子超载是CVS发生的重要环节之一，临床上最常用的钙离子拮抗剂是尼莫地平，因此本研究采用尼莫地平预防和控制脑血管痉挛。动脉瘤性SAH患者一旦发生CVS，常常造成部分患者神经功能缺失，甚至死亡，严重影响患者预后；因此，早期发现脑血管痉挛状态至关重要。目前研究[5]证实，早期脑血流速度增加越快，其发生CVS的可能性也越大，而且脑血流速度的增加往往先于神志的改变和神经功能的缺失；Jarus-Dziedzic等[5]提出，VMCA>120 cm·s-1或(和)受检动脉平均血流速度逐日增幅超过15 cm·s-1即可认为脑血管痉挛；通过对动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛患者进行分析，李正伟等[6]发现，58.8%(10/17)CVS患者连续3 d以上脑血流量增加。本研究试验组依据患者临床表现及脑血流动力学变化实时调整尼莫地平用量及治疗方案，而对照组根据患者临床表现经验性应用尼莫地平和调整治疗方案，结果表明两者预后存在显著差别。

因此，本研究认为，采用TCD超声监测脑血管痉挛是一种行之有效的方法，其具有操作方便、安全无创、动态实时等优点，可以持续无创监测脑血流动力学变化，有利于早期了解脑血管痉挛的发生和进展情况，从而及早预判及发现脑血管痉挛，进而实时调整治疗方案，从而改善患者预后。

[1] Komotar RJ, Schmidt JM, Starke RM, et al. Resuscitation and critical care of poor-grade subarachnoid hemorrhage[J]. Neurosurgery, 2009, 64(3):397-410.

[2] 惠品晶, 刘曼, 王中, 等. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的脑血流动力学改变[J]. 中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(6):454-463.

[3] 王青松,李钢.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发病机制的研究新进展[J]. 中华神经医学杂志, 2013, 12(4):422-425.

[4] Feigin VL, Rinkel GJ, Algra A, et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2000, 2:CD000277.

[5] Jarus-Dziedzic K, Bocugki J, Zub W. The influence of ruptured cerebral aneurysm localization on the blood flow velocity evaluated by transcranal Doppler ultrosonography[J]. Neurol Res, 2001, 23(1):23-28.

[6] 李正伟, 李军, 冯雨, 等. TCD监测颅内动脉瘤夹闭术后脑血管痉挛的临床分析[J]. 华中科技大学学报(医学版), 2011, 40(1):101-103.

新乡市重点科技攻关计划项目(编号:2G14016)

杜宝顺(1981-)，男，硕士，主治医师，主要从事脑血管病、脑肿瘤方面的研究。E-mail：du_baoshun@163.com

孙来广(1962-)，男，主任医师，主要从事脑血管病、脑肿瘤的临床及基础方面的研究。

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.05.025

R739.41；R730.4

B

1673-5412(2016)05-0447-03

2015-09-22)