刘巧教授诊疗痤疮经验

秦爽，刘巧（.湖南中医药大学，长沙　4008；.海南省皮肤病医院，海口　57006）



·名医经验·

刘巧教授诊疗痤疮经验

秦爽1，刘巧2
（1.湖南中医药大学，长沙410208；2.海南省皮肤病医院，海口570206）

摘要：痤疮是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性疾病，是损容性皮肤病的一种，中医学上称为“皶”、“肺风粉刺”等，历代文献多有记载。本文旨在介绍刘巧教授诊疗痤疮的经验，主要包括从皮损、部位、经期、年龄、地域、季节进行辨病辨证的思路，以及宣肺清热、清热化湿通腑、和营化痰散结、补益肝肾等治法的运用，并结合随症加减用药，临床取得满意的疗效。

关键词：痤疮；经验；名老中医

刘巧教授是研究生导师、第5批全国名老中医学术继承工作导师。临床工作30余年，对中医皮肤病诊疗经验丰富，疗效显著，现将其在痤疮方面的诊疗经验总结如下。

1　辨病辨证思路

痤疮是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性疾病，其临床表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等，是损容性皮肤病的一种，辨病一般不难，而辩证多从以下几方面着手。

1.1辨皮损皮疹以粉刺、红色丘疹为主的，多见于肺经郁热。痤疮患者多见于青春期男女，素体阳热偏盛，肺经郁热，肺气不清，外感风热之邪，肺主皮毛，火热熏蒸面部，迫津外出，则见粉刺，丘疹；《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“肺风粉刺，此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。”皮疹以脓疱、结节为主，面部油脂分泌较多，伴口臭，便秘、溲黄或纳呆，舌红苔黄腻多责之于脾胃湿热。饮食不节，过食辛辣肥甘厚味，日久伤及脾胃，中土运化不畅，助阳生湿化热，湿热循经上蒸头面；或脾虚不运，水湿内停成痰，郁久化热，湿热阻滞肌肤，闭阻毛窍，故见上述症状；《外科正宗·肺风粉刺酒渣鼻第八十一》：“……又有好饮者，胃中糟粕之味，熏蒸肺脏而成。所谓有诸内、形诸外。”皮疹以囊肿、结节、瘢痕为主多病程日久，久病必瘀，痰热瘀互结搏于肌肤则迁延难愈。但无论何种类型痤疮，都有肺胃热盛的病理基础，用药上均需考虑清肺胃之热。

1.2辨部位《素问·刺热篇》“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤”。此颜面脏腑映射理论后世医家理解各有出入，刘巧教授结合面部经脉循行及临床经验，总结出面部痤疮的分布部位辨证理论，将面部痤疮的分布与脏腑和经络紧密联系起来：《灵枢·经脉》：“胃足阳明之脉……沿下颌骨后下缘到大迎穴处，沿下颌角上行过耳前……”“大肠手阳明之脉……其支者……入下齿中，还出颊口……”故颧颊两侧多从阳明炽热论治；肝经上出额，其支者，环唇内，皮疹多分布在唇周或前额则考虑肝经郁热；满面泛生者，多采用病因辨证，多为湿热之毒交蒸；颊、颏等横向部位发病者，多从肝论治；额、口周等纵向部位发病者，从脾胃论治，多因嗜食肥甘厚味、生冷瓜果而诱发或加重病情；皮损见于鼻翼两侧与躯干部，多归属于肺，一般病程较短；“诸痛痒疮，皆属于心”，患者自觉皮损瘙痒、疼痛，可根据辨证泻心经火热；皮损发于面下部或下颌责之于肾，与肾气盛、天癸至有关，肾气渐盛，但盛而未壮，易虚易实。

1.3辨月经 “妇人尤必问经期”。女子月经是由脏腑、经络、气血共同作用而产生，其周期性的藏泻是肾阴阳的转换与气血盈亏的变化，现代医学认为月经前发生的痤疮与体内激素水平周期性变化有关，故可按月经周期辨证用药，主要立足于肝、脾、肾三脏。经前期子宫、胞脉气血满盈，阴阳气血俱盛，极易化热上扰，临床女性患者大部分月经不调，且多为月经后期，经血当下不下，瘀滞体内，则化热化火夹湿夹瘀循经攻于面部，故多见痤疮加重，此时机体雌二醇及孕酮处于下降或最低水平，用药当采取疏肝和脾、活血通络调经之法，并适当减轻寒凉之药的剂量；至行经期因势利导，使经血通畅，旧血去而新血生。经后期由于经期阴血下泻，火热渐消，此时雌激素水平逐渐上升，痤疮亦有所好转，但经后子宫、胞脉相对空虚，尤以阴血不足为主，此时当注意益气血、补肝肾。

1.4三因制宜①因时制宜：《素问·六元正纪大论》说：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热……”，春秋季节，气候由温渐热，海南地区湿热更盛，寒凉药物用量可稍重；秋冬季节，气候由凉变寒，阴盛阳衰，阳气内敛，寒凉药物用量宜轻；②因地制宜：海南地处南方，滨海傍水，温热多雨，易阳气外泄，人多皮肤色黑，肌理松疏，用药药量宜轻；③因人制宜：痤疮患者多为中青年男女，男性多体质强壮，用量可较常量稍重；女性患者18岁以下多病在肺胃，成年女性多病在脾胃，需注意的是25岁以上患者称为青春期后痤疮，此类患者多为肝肾阴虚；女性经期用药尤当注意，切勿寒凉太过。

2　治法用药经验

2.1宣肺清热法用于治疗肺经风热型痤疮，方用枇杷清肺饮加减，组成：枇杷叶、桑白皮、黄芩、赤芍、栀子、鱼腥草、野菊花、金银花、连翘、生地黄、丹皮和甘草等。其中，枇杷叶、桑白皮均归肺经，有较好的清泻肺热功效，为君药，栀子、野菊花、金银花、连翘、鱼腥草清热解毒，黄芩善清上焦湿热，生地、赤芍、丹皮凉血活血、褪红，共奏清泻肺热之功。

2.2清热化湿通腑法用于治疗脾胃湿热型痤疮，方用茵陈蒿汤加减，组成：金银花、黄芩、野菊花、生地黄、丹皮、茵陈、栀子、夏枯草、陈皮、白茅根、甘草。其中，“白茅根味甘，性凉……最善透发脏腑郁热……能入肺经以宁嗽定喘……能入胃滋阴以生津止渴……”［1］。清透肺脾胃之热效佳，夏季多用；茵陈苦寒，善清利脾胃湿热，并能改善面部油腻症状。

2.3和营化痰散结法用于痰瘀热结型痤疮，方用桃仁二陈汤加减，组成：金银花、赤芍、生地黄、蒲公英、鸡内金、穿山甲、浙贝母、陈皮、黄芪、天花粉、甘草。《医学衷中参西录》有云：“穿山甲味淡，性平，气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络。透达关窍，凡血凝血聚为病皆能开之。以治疔痈，放胆用之，立见功效。”“……虫类药性善走窜，药力峻猛……对痰瘀胶结积久而成之顽症沉疴……常获奇效……”［2］。现代医学研究发现，穿山甲水提醇沉制剂能显著增加血流量，降低外周阻力，对血管壁有直接扩张作用；其水煎液能降低血液黏度及延长凝血时间作用，并能显著抗炎［3］，更直接地验证了穿山甲的活血散瘀功效。刘巧教授尤善用此药，对于一些久治难愈，以囊肿、瘢痕为主的聚合性痤疮多可获奇效。天花粉善通行经络，能解一切疮家热毒；与黄芪合用更能生肌排脓；鸡内金为消化瘀积之要药，更为健补脾肺之妙品，脾胃健壮益能运化药力以消积。上药合用，以化瘀散结，每多效验。

2.4加减用药以上3法为辨证论治之大要，但根据患者临床症状、体征不同而加减用药，往往能取得事半功倍效果。

（1）健脾护胃：痤疮治疗用药多性寒凉，需注意顾护胃气，可加陈皮、茯苓、淮山药、白术、厚朴、山楂等理气健脾；

（2）经期前后用药：月经前期痤疮加重并伴有急躁易怒、胸胁胀痛等，可加柴胡、香附、益母草、玫瑰花等疏肝理气、活血通络调经；月经后期加予当归、女贞子、旱莲草、太子参、知母、二仙汤等益气血、补肝肾；

（3）引经药：一般来说，从肝论治，多选用白芍、柴胡等；从脾胃论治，多选用苍术、白术等药，桔梗能载药上浮，入肺经；此类药可引诸药直达病所，疗效更加明显；

（4）补益肝肾：青春期后痤疮多属肝肾阴虚，可加旱莲草、女贞子、知母、麦冬、沙参滋养肝肾，其中旱莲草和女贞子组成二至丸，功善滋肾阴、降虚火，为清补之剂，临床疗效佳；

（5）随证加减：阴虚内热可加黄柏、玉竹；皮疹色红，加槐花、紫草、丹参、凌霄花凉血活血；心经有热加莲子心、竹叶、黄连、芦根；散结消肿加山慈菇、夏枯草、皂角刺；湿重加苍术、薏苡仁；热重加白花蛇舌草、芦荟；失眠加合欢皮、柏子仁、珍珠母。

3　典型案例

患者女，24岁，2014年5月9日就诊。主诉：面部反复起红丘疹10年余。现病史：患者10年前开始出现面部红色丘疹，有时有脓疱，时轻时重。曾于他院多处多次治疗，诊为“痤疮”，予口服“消炎药”（具体用药不详），外用药膏、面膜等，效果尚可，但停药后易反复发作，多经前加重。现症见面部起红丘疹、脓疱，皮肤油腻，大便尚可，小便黄赤，纳欠佳，眠可。专科检查：额部、颊部、鼻部、下颌密集分布粟米至绿豆大小红丘疹、粉刺，双颊为重，散在脓疱，舌质红，苔薄黄腻，脉滑细数。西医诊断：寻常性痤疮；中医辨证：肺胃湿热。治法：清泻肺胃。方药：枇杷叶10 g，桑白皮15 g，黄芩10 g，栀子10 g，鱼腥草10 g，野菊花15 g，金银花10 g，连翘10 g，生地黄15 g，丹皮10 g，白茅根30 g，女贞子10 g，知母10 g，陈皮6 g，淮山药15 g，甘草6 g。水煎服，分早晚饭后温服。二诊：服上方14剂，红色丘疹明显减少，无明显脓疱，面部油腻减轻，因月经将至面部有少量新发丘疹，心中烦热，舌尖红，苔薄黄，脉细。守上方去鱼腥草、野菊花、金银花、连翘、生地黄、丹皮、白茅根、女贞子，加厚朴10 g，莲子心10 g，太子参10 g，灯芯草5 g，夏枯草10 g，益母草20 g。后随症加竹叶、玄参、茯苓，共治疗2个月，皮损基本消失，临床治愈。随访6个月，无明显新发皮损。临床治疗上，除药物治疗外，刘巧教授多嘱患者饮食忌烧烤、油炸、辛辣刺激类食物，多食蔬菜水果；外出尤当注意防晒；日常面部可做简单的清洁护理工作，应避免浓妆等。

参考文献：

［1］柳西河.中医临床必读丛书合订本（综合性著作卷3·重订医学衷中参西录）［M］.北京：人民卫生出版社，2011：12.

［2］李红毅，欧阳卫权.当代中医皮肤科临床家丛书：禤国维［M］.北京：中国医药出版社，2014：10.

［3］南京中医药大学.中药大辞典［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，2006：3.

中图分类号：R758.73+3

文献标识码：A

文章编号：1672-0709（2016）01-0037-03

通信作者：刘巧，E-mali：Drliuqiao@163.com

收稿日期：（2015-07-20）