保守治疗胃大部切除术后顽固性呃逆致吻合口出血1例报告

张林，李涛，李英杰

（成都中医药大学 临床医学院，四川 成都 610075）

1 临床资料

男性患者，49岁，以反复上腹胀痛不适3周为主诉，于2015年9月14日以胃癌入住普外科。患者入院3周前无明显诱因出现上腹胀痛，进食辛辣后明显，5 d前因呕咖啡色胃内容物1次，量约30 ml，于当地县医院就诊行胃镜提示：胃体下段后端可见一直径约1 cm左右溃疡，底覆白苔，周围黏膜肿胀明显，活检质软，提示腺上皮异型增生，可见分裂，见印戎细胞，查见腺癌（胃体），入院诊断为胃癌。

完善术前相关检查如凝血、血常规等正常，无绝对手术禁忌证，于2015年9月17日上午9 : 40开始全身麻醉下行胃癌根治术，至13 : 00结束，麻醉及手术过程顺利，用时200 min，术中出血约300 ml。术后当日下午14 : 15-17 : 00予静脉输注红细胞悬液2 u、新鲜冰冻血浆150 ml。患者于9 月18 日凌晨4点开始出现呃逆，约20次/min，即予盐酸甲氧氯普胺10 mg肌肉注射（肌注）后缓解不明显，考虑甲氧氯普胺有风险[1]，于18 日上午9 : 11改予盐酸异丙嗪注射液25 mg肌注，5 min后患者开始安静休息并停止呃逆（此为患者家属回顾），约40 min后患者逐渐清醒并复继出现，持续无间断，频率约30次/min，于上午10 : 17左右予异丙嗪注射液25 mg、阿托品0.5 mg肌注缓解膈肌痉挛，患者休息停止呃逆40 min后再次出现，于18日16 : 47，予丁溴东莨菪碱20 ml+0.9%生理盐水100 ml静脉滴注（静滴）以缓解膈肌痉挛，效果不明显，仍持续性呃逆。于18日19 : 08患者感恶心后喷射性呕血约60 ml，色鲜红，并间断呕鲜血，值班医生立即嘱其保持安静，予注射用血凝酶1 u静脉推注（静推）、氨甲环酸注射液1 g静滴、生长抑素3 mg持续泵入等止血，并给予急查血常规、合血、密切观察生命体征及补液等，于19 : 50再次予注射用血凝酶1 u静推、泮托拉唑40 mg静滴、云兰白药2 g混合磷酸铝凝胶口服液20 g口服等止血，于20 : 00左右取回血红细胞悬液2 u静脉输注，在此期间患者仍持续不间断呃逆伴少量呕出黑色血块。考虑出血乃吻合口血管出血，与呃逆关系密切，且呃逆症状持续，治疗效差，遂予盐酸格拉斯琼注射液3 mg+0.9%生理盐水20 ml缓慢静推，但效果亦不明显，呃逆仍持续，回顾患者停止呃逆乃予盐酸异丙嗪肌注表现出嗜睡后可缓解约40 min，并向家属求证证实，遂于20 : 40再次予盐酸异丙嗪注射液25 mg肌注，患者出现嗜睡并停止打嗝，至21 : 30左右患者逐渐清醒并再继出现呃逆。持续胃管引流缓慢引出暗红色血液80 ml左右，此后患者呕黑色血块逐渐减少致停止呕血，考虑出血渐平稳，呃逆仍持续，镇静嗜睡情况下呃逆可停止，遂于22 : 00予安定5 mg肌注患者即出现嗜睡，但仍有不自主打嗝，止呃逆效果不佳，另再予氨甲环酸1 g静滴止血。至22 : 30左右患者呕血完全停止，整个出血过程可见血量约450 ml，血常规、网织红细胞回示：HGB 101 g/L（入院时112 g/L），网织红轻度升高。密切关注患者病情变化，于第2天患者呃逆逐渐缓解并消失，继续口服磷酸铝凝胶混合云兰白药粉止血，予安排输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子。患者病检回示：胃溃疡型中分化腺癌，侵及肌层。术后12 d康复出院。

2 讨论

此病例报告叙述患者手术后出现顽固性呃逆直致呕血[2]，给予止血、止呃逆的全过程，突出防止并发症呃逆的重要性。总结以下几点：①手术相关并发症（此病例尤指呃逆）必须足够重视，否则可能引起更为严重的并发症；②出现吻合口大出血情况，医师需沉着冷静、迅速做出应对措施（止血、输血、治疗并发症等），积极与患者家属沟通，该手术止血即行手术止血；③此病例报告之呕血与呃逆关系密切，呃逆开始初起未得到足够重视，甚至直接引起此次吻合口出血，其中单一解痉药或止呃逆药效果差，予盐酸异丙嗪注射液肌注后表现出嗜睡并呃逆停止，故情绪紧张引起迷走神经兴奋性增高亦是导致呃逆的部分原因[3]；④云南白药粉联合磷酸铝凝胶口服治疗上消化道紧急出血有效[4]。总之，早期防治术后并发症是促进患者稳定康复及减短住院时间的重要举措。

[1]黄敬耀. 药理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 297-298.

[2]卫洪波.胃肠外科手术并发症[M]. 北京: 人民卫生出版社,2013: 61-61.

[3]张翠芳. 消化性溃疡胃大部切除术后大出血21例分析及护理措施[J]. 中国乡村医药, 2012(10): 76-76.

[4]史军然, 静维, 张秀华, 等. 云南白药联合磷酸铝凝胶治疗新生儿重度窒息合并胃出血的效果[J]. 中国医药导报, 2015(7): 86-88.