内镜逆行胰胆管造影术下十二指肠乳头括约肌切开取石术联合腹腔镜下硬性胆道镜保胆治疗胆囊合并胆总管结石疗效分析

段卫星

（河南省济源市人民医院 肝胆外科，河南 济源 459000）

胆囊合并胆总管结石是临床常见病，以往胆总管结石主要采用切开取石，虽然疗效确切，但创伤大。经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP）下十二指肠乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy, EST）治疗胆总管结石具有创伤小、恢复快及疗效确切等优点[1]。胆囊结石主要手术切除胆囊治疗。但胆囊是一个多功能器官，随着保胆技术的发展，保胆手术越来越在临床上受到欢迎[2]。在临床工作中，越来越多的医生注意到硬性胆道镜在保胆手术中具有独特的优势。该院采用ERCP下EST联合腹腔镜下硬性胆道镜保胆手术治疗胆囊合并胆总管结石，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月-2015年4月在本院治疗的胆囊合并胆总管结石患者49例的临床资料进行回顾性分析。其中，男27例，女22例；年龄21～79岁，平均（48.4±10.3）岁，患者主要表现为复发的右上腹疼痛，其中，12例患者有黄疸症状，所有患者均确诊为胆囊结石合并胆总管结石。44例患者胆囊多发结石，胆总管结石数量为1～4枚，胆总管直径为10～22 mm。其中，7例患者伴有胆管炎、乳头部炎性狭窄。

1.2 治疗方法

采用ERCP造影，明确患者有胆总管结石，行十二指肠乳头括约肌切开（EST），根据结石直径、乳头形态确定切口长度，采用球囊导管取石，或者取石网篮取石，取石成功后鼻胆管放置引流。术后常规使用抗生素、生长激素治疗，检测血尿淀粉酶，无异常者，于术后3天经腹腔镜下，硬性胆道镜保胆手术治疗。在全身麻醉下手术，消毒后，脐缘下做小切口，长约0.6～0.8 cm，置入Trocar，建立气腹，置入腹腔镜观察，确定胆囊位置。在肋缘下距胆囊底部最近的位置做切口，在腹腔镜直视下，抓取提拉胆囊至腹壁外，切开胆囊，胆囊鞘管置入。取出脐部腹腔镜以及Trocar，置入硬镜，探查胆囊，采用网蓝取出直径超过5 mm的结石，采用吸取箱分别取出直径在5 mm以下以及泥沙样结石。固定观察胆囊黏膜，清除黏膜表面漂浮的絮状物以及残留的胆泥，彻底清除胆囊黏膜下的结石。置入纤维胆囊镜反复探查至胆囊管开口，可见胆汁自胆囊管开口喷出。术中行超声检查，确定结石取出完全后，缝合胆囊底部，闭合切口。手术结束。术后3天行鼻胆管造影，确定无结石后，拔除鼻胆管。术后3天患者出院。

2 结果

所有患者手术顺利，平均手术时间（64.1±10.3） min；术中无穿孔、大出血等并发症发生。患者一次取石成功，术后放置鼻胆管引流。有3例患者在ERCP术后血尿淀粉酶水平轻度升高，无明显胰腺炎症状，常规处理，顺利完成腹腔镜下硬性胆道镜保胆取石术，无严重急性胰腺炎发生。患者行腹腔镜下硬性胆道镜保胆取石术后无严重并发症发生。术后鼻胆管导管造影，无胆总管结石残余。患者总住院时间5～9 d，平均6.4 d。

3 讨论

胆总管结石是消化科常见疾病，胆总管下端好发。根据来源分为原发性胆总管结石及继发性胆总管结石。胆管内形成的结石为原发性胆总管结石，与胆汁淤积、胆道感染及胆道蛔虫等有关。部分胆管内结石来自胆囊结石，为继发性胆管结石。原发性胆总管结石绝大部分为松块状或者泥沙样的结 石。

传统的胆总管结石主要是手术切开取石，疗效确切，但是创伤相对较大。随着微创技术的发展，微创手术逐渐替代传统手术治疗。内镜下乳头括约肌切开取石术是目前治疗胆总管结石的主要微创手术方式之一。经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，造影导管自活检管道内插入至乳头开口部，注入造影剂，显示胰胆管。ERCP具有创伤小、不开刀、手术时间短及并发少等优点[3]。ERCP诞生于60年代后期，用于胆道良恶性梗阻、胆总管结石及胰腺占位等疾病的诊断。随后，国外有学者报道了ERCP下行十二指肠乳头括约肌切开术，开创了胆总管结石治疗的新时代。目前，临床上还可通过ERCP放置鼻胆引流管用于急性化脓性梗阻性胆管炎的治疗等。经ERCP行十二指肠乳头括约肌切开取石术治疗胆总管结石具有以下优点：经口腔取石，无体表创口，避免了伤口感染以及术后疼痛。ERCP是胆胰疾病诊断的金标准，确诊率更高，能够鉴别结石分布，胆管狭窄部位、性质，是否有胆管畸形，还能够及时发现壶腹癌；这个手术操作过程短，减轻传统手术麻醉、创伤等对患者的干扰，对于不能耐受手术的患者尤为适合；创伤小，术后并发症少，恢复更快。其缺点是手术操作难度较大。本次纳入研究的患者均先行ERCP下EST手术，并且手术顺利，术后放置鼻胆管引流，无严重并发症发生，术后有3例患者发生轻度血淀粉酶水平升高，无急性胰腺炎临床表现，给予对症治疗后好转。所有患者均在术后3天行腹腔镜下硬性胆道镜保胆手 术。

硬性胆道镜是较早的胆道镜，主要用于胆总管探查手术，随着纤维胆道镜的出现以及完善，硬性胆道镜在临床上的应用逐渐减少，其优缺点甚至被误解或者误导。随着腹腔镜技术在胆道疾病的应用，临床医生越来越感受到纤维胆道镜的局限性。纤维胆道镜容易损耗，价格昂贵，医疗成本高，在此基础上，临床医生逐渐进一步发掘硬性胆道镜的临床应用价值。目前已经有学者总结硬性胆道镜在传统剖腹胆总管探查术中的作用，可用于腹腔镜胆总管探查术，可用于经皮肝造瘘取石术，可用于经T管瘘道取石术，可用于保胆手术[4]。本院在腹腔镜下采用硬性胆道镜保胆手术治疗胆囊合并胆总管结石得到了较好的效果，患者均一次性取石完全，术后无严重并发症发生，术后复查无结石残留，术后3天患者出院。胆囊是人体的一个多功能器官，随着微创技术的发展，保胆手术技术的不断改进，目前的保胆手术效果越来越好，复发几率小。硬性胆道镜在保胆手术中的优势是纤维胆道镜不能比拟的。硬性胆道镜在操作过程中，能够观察到胆囊的任何部位，在摘除息肉、清除结石时，比纤维软镜更快捷，效果更佳[5]。

综上所述，ERCP下行EST，联合腹腔镜下硬性胆道镜保胆手术治疗胆囊合并胆总管结石具有临床效果好、结石清除彻底、安全、并发症少及术后恢复快等优点，并且保留了胆囊以及胆囊功能，值得临床推广。

[1]陈淦, 曹葆强, 龚仁华, 等. ERCP、EST联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析[J]. 腹腔镜外科杂志, 2015, 20(6):448-450.

[2]吴杨, 易石坚, 王兴群, 等. 腹腔镜下保胆取石术治疗30例胆囊结石的效果及安全性[J]. 吉林医学, 2015, 36(15): 3274-3275.

[3]陆晔, 刘皓慈, 陈胜. ERCP联合EST治疗胆总管结石的术后远期并发症[J]. 外科理论与实践, 2015, 20(2): 116-120.

[4]李述剑. 腹腔镜联合硬性输尿管镜微创保胆取石术的可行性和临床应用价值[J]. 现代诊断与治疗, 201, 26(8): 1887-1888.

[5]王小锋, 冯禹阳 ,黄毅敏, 等. 硬性胆道镜保胆取石术治疗胆囊颈、管嵌顿结石与非嵌顿结石的对比[J]. 临床医学工程, 2015,22(5): 618-619.