外科治疗胸骨后甲状腺肿瘤的手术入路和围手术期处理方案探讨

朱小龙，周顶斌，缪爱林

（江苏省常州市第四人民医院 耳鼻咽喉科，江苏 常州 213032）

胸骨后甲状腺肿瘤是头颈外科常见的一种甲状腺病变，是指肿大的甲状腺部分甚至全部位于胸廓入口水平以下，手术是唯一的治疗方法[1]。但是胸骨后甲状腺肿位置隐蔽，与颈部和纵隔关系密切，早期不易发现，因此手术治疗困难较大。本文回顾性总结了2005年1月-2014年12月本院收治的42例胸骨后甲状腺肿患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月-2014年12月本院共收治胸骨后甲状腺肿瘤患者42例，其中，男16例，女26例；年龄30～72岁，中位年龄52岁；病程4周～32年，中位病程3.0年；临床表现：不同程度的咳嗽、胸闷及呼吸困难33例（78.57%），哽噎感或吞咽不适3例（7.14%），声音嘶哑6例（14.29%）。

1.2 影像学资料

所有患者术前均接受颈部甲状腺B超、X线和CT检查。X线片结果提示，31例患者出现不同程度气管受压移位。胸胸部CT检查提示，31例有气管压迫移位，42例均有胸骨后肿块影，甲状腺肿瘤位于左前上纵隔8例，位于右前上纵隔33例，位于后纵隔1例；甲状腺肿瘤下极在主动脉弓水平以上38例，主动脉弓水平以下4例。

1.3 手术方法

所有患者均采用气管内插管静脉复合麻醉。其中38例（90.48%）采用颈部低位领式切口，另外4 例（9.52%）采取经颈部低位领式切口加胸骨完全劈开切口。

1.3.1 颈部低位领式切口 患者取水平仰卧位，肩垫高颈过伸。常规消毒、铺巾和显露甲状腺及肿块，紧贴肿块包膜周围分离颈根部血管，先处理肿块侧甲状腺中静脉，随后结扎甲状腺上血管，切断甲状腺峡部，游离甲状腺腺体上半段、颈部及胸骨后肿块，在无血管区，缝扎腺体，并用牵引线适度上提牵引肿块。紧贴胸骨后腺体组织固有包膜，结扎深部血管后，通过钝性、锐性分离至肿块移至颈部。如果肿物较大，可部分切除，保留与胸内连接部分，扩大操作空间后进一步分离切除。对切除肿物常规做快速冷冻切片，并根据病理结果进一步行甲状腺摘除、甲状腺次全切或甲状腺全切术。

1.3.2 经颈部低位领式切口加胸骨完全劈开切 口 对于肿块与纵隔组织有粘连、外侵或无法经颈部将肿块完整切除者，需加做胸骨完全劈开切口，即用胸骨锯完全劈开胸骨，胸骨牵开器撑开胸骨切口边缘，充分显露前纵隔，分离、结扎甲状腺下动静脉，将甲状腺肿块提至颈部，常规方法切除，放置负压引流，采用钢丝缝合胸骨。

2 结果

42例患者胸骨后甲状腺肿瘤均手术切除，无手术死亡病例。切除肿物直径6.2～14.5 cm，术后病理：甲状腺腺瘤17例，结节性甲状腺肿21例，甲状腺乳头状癌2例，甲状腺滤泡癌2例。共有5例患者出现手术并发症，并发症发生率为11.90%（5/42），其中，经颈部低位领式切口切除术大出血1例，出血量约6 500 ml；术后乳糜漏2例；1例患者肿瘤切除术后切口内出血压迫气管导致窒息，行二次手术止血；经颈部低位领式切口加胸骨完全劈开切口切除术后并发永久性喉返神经损伤1例。

所有患者术后随访1～5年，随访截止2015年12月31日。4例甲状腺癌患者中，2例经颈部低位领式切口切除的乳头状癌患者术后2～3年发现纵隔淋巴结转移而再次手术，行胸骨切开淋巴清扫术，至随访结束仍无瘤存活；2例甲状腺滤泡癌于术后1年均出现肺转移，继而核素治疗，至随访结束仍带瘤生存。21结节性甲状腺肿患者术后无复发；17 例甲状腺腺瘤中有4例在术后2年内复发，其余患者无复发。

3 讨论

文献报道指出，胸骨后甲状腺肿瘤占纵隔肿瘤的10%以下[2]。目前对于胸骨后甲状腺肿分型意见不一[3]，国内多参考Singh的分类并结合吴跃煌等[4]的补充意见：Ⅰ型为不完全性胸骨后甲状腺，甲状腺肿下极达主动脉弓上缘水平；Ⅱ型为完全性胸骨后甲状腺，甲状腺肿下极达主动脉弓后方，或进入后纵隔；Ⅲ型为迷走胸骨甲状腺，是指巨大的胸内甲状腺肿突入胸腔，或伴有上腔静脉压迫体征。其中Ⅰ型、Ⅱ型在吞咽运动或重力作用下，使甲状腺肿逐渐坠入胸腔内，因此部分患者会因为颈前肿物消失而忽视；Ⅲ型则为胚胎期甲状腺邻近动脉球囊，甲状腺迷走纵隔所致[5]。胸骨后甲状腺肿患者的临床表现主要取决于肿块的大小、部位[6]。少数患者可无临床症状，在体检过程中发现，多数胸骨后甲状腺肿患者可在颈部触及肿大的腺体，并延伸至胸骨后，可随吞咽动作而上下移动，部分患者则由于甲状腺肿位于狭小的胸廓入口，出现压迫症状，如上腔静脉压迫综合征等[7-8]。不过临床诊断主要还是依赖于影像学检查。常用的影像学检查手段包括：颈胸部气管正侧位X线片、B超、颈部和纵隔CT等。其中颈胸部气管正侧位X线片常作为首选，主要用于了解有无气管受压移位，对麻醉插管具有指导意义；B超检查主要用于了解甲状腺肿是实性还是囊性；而CT则是术前最重要的检查方法之一，可以初步判断肿块性质，了解肿块大小、边界以及与周围组织的关系，用于全面评估，指导手术方式的选 择。

胸骨后甲状腺肿一旦诊断明确，应尽快手术治疗，以免恶变、出血以及解除对周围组织器官的压迫[3]。胸骨后甲状腺肿常用手术入路主要为颈部和开胸两类，根据胸骨后甲状腺肿在纵隔内是否有血供来源来选择手术入路方式。部分学者认为，胸廓入口及纵隔解剖复杂，必须在直视条件下才能完成胸骨后甲状腺肿的切除，为避免对大血管及其他重要组织的损伤，应选择开胸或胸骨劈开入路[9]。不过也有学者强调，开胸或者胸骨劈开入路，增加了手术创伤及术中并发症的风险，因此，应该尽量选择颈部低位领式切口入路[10]。笔者在临床中发现，大多数胸骨后甲状腺肿患者为Ⅰ、Ⅱ型，血管来自甲状腺上、下动脉，包膜多完整，较少与纵隔组织粘连，通过采用颈部低位领式切口入路就可以完整切除胸骨后甲状腺肿瘤，本组中有38例采取了该入路，效果良好，不仅减少了手术创伤，还缩短了手术时间。不过对于Ⅲ型胸骨后甲状腺肿，由于其与胸内血管有联系，多采用胸骨劈开入路，以减少出血及手术副损伤；当然对于怀疑恶性者，尤其与周围组织粘连严重者，应直径采取胸骨劈开入路，以完整切除肿瘤。

根据本研究经验，围手术期应该注意以下方面：①完善各项术前检查，认真阅读影像学资料，包括X线、B超和CT等，清楚了解患者胸骨后甲状腺肿瘤的位置、性质和与颈根部及上纵隔大血管的关系，确定合适的手术入路。对于肿瘤较大，与周围组织分界不清的患者，术前可置胃管，便于术中了解食管走形；同时术前还应备血充足，本组1例患者因肿瘤与周围组织粘连不清，行胸骨劈开术，术中大出血。②术中应该充分建立静脉通道，胸骨后甲状腺肿患者手术难度较大，出血风险较大，因此要多建立静脉通道，以保证紧急输血、输液之用，必要时还应建议中心静脉通路。③首先处理患侧甲状腺中静脉，然后切断上动静脉，并且近心端双重结扎。如果肿物较大，先处理颈部甲状腺肿，然后切断甲状腺峡部，将甲状腺与气管分离，以获得更大操作空间，以手指紧贴肿物包膜进行对胸骨后部分进行钝性分离，把肿瘤逐步拖至颈部，在甲状腺包膜内进行游离，以钝性分离为主，仔细结扎营养血管，不可粗暴硬撕。瘤体巨大的肿物，血供丰富，由于瘤体的压迫，血管推移变位，术中容易出现大出血，不过甲状腺肿瘤一般在气管两侧下降，在主动脉弓后方，而甲状腺包膜内无重要解剖结构，紧贴包膜向胸内作钝性分离，不会伤及胸腔内组织[11]。如果遇到肿物巨大，大出血时，应该快速摘除肿块并使用纱布填塞止血，如果不能满意止血，应果断行胸骨劈开，充分显露止血。④肿块从胸廓内拖出后，在直视下沿气管食管沟解剖喉返神经，对于瘤体巨大患者，喉返神经可能发生移位或贴附于瘤体背面，应通过锐性、钝性分离相结合进行解剖分离，不可大块钳夹结扎，然后结扎甲状腺下动静脉，最后将患侧甲状腺以及延伸至胸骨后的肿块完整切除。⑤胸骨后甲状腺肿患者，往往由于瘤体的长期压迫，会发生气管软化可能，一旦解除压迫，可能出现呼吸困难甚至窒息死亡，因此对于有气管软化可能时，应尽快行气管悬吊或者气管切开，手术过程中应该减少对气管牵拉，以免气管狭窄及扭曲。术毕患者完全清醒，配合麻醉师将导管退至受压部位上方，在无气管塌陷表现下，可拔除导管，如果出现通气不畅表现，则应该立即重新插入导管至塌陷部位，并做气管切开术，本组中共有2例行气管切开术。⑥术中常规行快速冰冻病理检查，以决定手术方式，另外注意保留甲状旁腺，留8～10 g甲状腺残存组织，以预防甲状腺及甲状旁腺功能减退。⑦术后应用激素，防止喉头水肿，保持引流管通畅，注意纱布渗血情况，防止术后大出血继发呼吸困难。应在床旁常规备急救用具，以防患者气管塌陷出现呼吸困难甚至窒息。对于病理提示甲状腺癌的患者，应在术后积极进行后续放化疗治疗，以控制疾病发展，提高生存率。

[1]李伟杰, 方丹青. 胸骨后甲状腺肿的诊断和外科治疗[J]. 现代医院, 2013, 13(1): 6-7.

[2]Ben NA, Soudack M, Best LA. Retrosternal thyroid goiter: 15 years experience[J]. Israel Medical Association Journal, 2006, 8(2):106- 109.

[3]Shaha AR. Substernal goiter: what is in a definition[J]. Surgery, 2010,147(2): 239.

[4]吴跃煌, 祁永发, 唐平章, 等. 胸骨后甲状腺肿的手术径路[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006, 41(7): 528-531.

[5]Sharma N, Watkinson J C. Retrosternal Goiter[J]. Tips and Tricks in Endocrine Surgery, 2013:161-166.

[6]Gao B, Jiang Y, Zhang X, et al. Surgical treatment of large substernal thyroid goiter: analysis of 12 patients[J]. Int J Clin Exp Med, 2013,6(7): 488-496.

[7]曹建伟. 96例胸骨后甲状腺肿的外科治疗效果分析[J]. 中国民康医学, 2014, 26(23): 74-74.

[8]张斌. 43例胸骨后甲状腺肿外科手术治疗的体会[J]. 中国医药指南, 2014, 12(13): 128-129.

[9]邢越, 黎洪浩, 罗定远, 等. 胸骨后甲状腺肿126例手术体会[J].中华普通外科学文献: 电子版, 2014, 8(1):44-46.

[10]Teksöz S, Bükey Y, Ulusan K, et al. Cervical Approach to Substernal Goiter: Do we Need Sternotomy? Cerrahpaşa Experience[J]. Tjem,2013, 17(4):116-120.

[11]张新波, 王鹏鲲, 宋和平, 等. 胸骨后甲状腺肿的手术治疗探讨 [J]. 中国医师进修杂志, 2013, 36(9): 38-41.