椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术中转开放手术三例分析

洪晔 吕书军 崔海东 林俊安

作者单位：226600　江苏，南通大学附属海安人民医院

.论著 Original article.

椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术中转开放手术三例分析

洪晔 吕书军 崔海东 林俊安

作者单位：226600江苏，南通大学附属海安人民医院

目的 总结椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术中转开放手术的原因，探讨相应对策。方法 回顾分析 2012 年 6 月至 2015 年 8 月，我科实施的 80 例椎间孔镜下髓核摘除术的病例资料，其中有 3 例失败，中转为开放性手术的患者，通过分析其失败原因，制订相应的对策。结果 3 例中转开放手术的原因分别为：出血、疼痛及硬膜外高压。结论 通过分析中转开放的原因，制订相应的对策，能更好地指导临床工作，避免类似情况的发生。

脊柱；内窥镜；椎间盘切除术，经皮；外科手术

经皮椎间孔镜 （percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 下腰椎间盘髓核摘除术是目前治疗腰椎间盘突出症的最微创的手术方法，由于其具有创伤小、恢复快、临床效果优良等特点［1-3］，目前正得到越来越多的骨科医生及患者的关注。但因为镜下术野暴露小，操作空间有限，该手术方式对术者专业技术水平要求较高，需要具备良好的立体空间思维，学习曲线陡峭［4-5］，临床中亦不乏手术失败，中转为开放性手术的实例。通过分析失败原因及制订相应对策，将更好地指导临床工作。2012 年 11 月至 2015 年 8 月，我院共计开展椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者 80 例，其中 3 例镜下手术失败，中转为开放手术，现总结如下，以供同道借鉴。

资料与方法

一、一般资料

本组 60 例，手术由一组手术医生实施。其中男33 例，女 27 例，年龄 22～64 岁，平均 42 岁，病史从 3 个月至 10 年不等。所有病例术前均行 CT、MRI、X 线检查确诊，影像学检查与临床症状、体征相一致，正规保守治疗 3 个月无效，术前常规血液检查、影像学检查无明显手术禁忌。

二、术前影像学检查

常规行 CT、X 线、MRI 检查，明确椎间盘突出的严重程度，确定椎间孔形态，椎间隙高度，排除合并严重狭窄及不稳，制订穿刺策略。

三、手术器械及手术方法

采用德国 Joimax 公司生产的脊柱椎间孔镜手术系统。局部麻醉，健侧卧位，C 型臂 X 线机透视定位，穿刺成功后，扩张软组织，环锯扩大椎间孔，置入工作套管，接入内镜系统，取尽镜下所见突出物，充分松解神经根，松解范围：头端至出口根；尾端至侧隐窝。术前症状消失，直腿抬高试验阴性，无明显出血后退镜，缝合切口。术后 6 h 在腰围辅助下可适当下床活动，第 2 天开始功能锻炼。

结　果

手术成功 77 例，失败 3 例。

例 1：患者，女，73 岁，因“腰痛伴左下肢放射痛 1 年余，加重 3 个月”入院，专科查体：左大腿后侧、小腿后侧感觉减退，左背伸肌肌力降低，左侧直腿抬高试验 40° （+），影像学检查提示L4～5椎间盘突出。患者有长期服用“活血化瘀药物及贴膏药”病史 （具体不详），术中发现椎间孔成形骨质创面渗血较多，视野不清，一期改为后路开窗椎间盘摘除术 （图1）。

例 2：患者，男，49 岁，因“腰痛伴左下肢放射痛半年”入院，专科查体：下腰椎左侧压痛，腰椎活动稍受限，左小腿外侧，左足背感觉减退，左侧直腿抬高试验 45° （+），左侧背伸肌肌力降低。影像学检查提示 L5～S1椎间盘向左后方突出。椎间孔镜手术中置入工作通道的过程中出现严重的神经根刺激症状，腰部及左下肢剧痛，难以耐受手术，中转为单纯开窗髓核摘除术 （图2）。

例 3：患者，女，60 岁，因“腰痛伴左下肢放射痛，加重 1 个月”入院，专科查体阳性体征；左足底前侧感觉减退，左侧直腿抬高实验 45° （+），左跖屈肌肌力较对侧减弱。影像学检查提示 L4～5椎间盘突出 （中央型），L5～S1椎间盘突出 （中间偏左型）。椎间孔镜下术中发现 L5～S1部分髓核组织与神经根粘连严重，无法镜下剥离，且患者术中出现颈痛、颈强直的脑膜刺激症状，暂停手术对症治疗后无好转，一期改为单纯开窗，髓核摘除，开放手术中发现左侧 S1神经根充血水肿，有一黄豆大小的髓核组织与神经根粘连 （图3）。

讨　论

一、出血

PTED 手术一般出血量仅为 10 ml，但由于镜下手术视野小，操作范围有限，一旦发生无法控制的出血，将严重影响手术操作，导致手术中止，甚至会出现硬膜外血肿并发症。病例 1 既往有骨质疏松病史，且长期服用活血化瘀药物，术中切除下位椎体上缘时，骨创面出血速度过快，手术视野不清，导致手术不能顺利完成。椎间孔镜下术中出血的原因主要有：（1） 术前或术中血压控制不佳。根据围术期高血压患者管理专家共识 （2014 版） 意见，椎间孔镜手术属于低危手术，中青年患者建议血压控制在 130 / 85 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） 以下，老年患者控制在 140 / 90 mm Hg 以下，合并有糖尿病的患者，建议血压控制在 130 / 80 mm Hg 以下；对于 3 级高血压 （血压高于 180 / 110 mm Hg） 的患者，应该延期手术。为避免患者情绪波动导致的血压升高，术前应充分镇静 （地西泮 5～10 mg 或者劳拉西泮 2～4 mg。临床工作中笔者认为将收缩压控制在 85～100 mm Hg 范围内，将会获得比较满意的效果。（2） 体位影响。俯卧位及侧卧位均可用于椎间孔镜手术，两者在疗效上无明显差异［6］，椎间盘突出节段的硬膜外间隙常伴有静脉丛的扩张和组织的炎性水肿，术中容易触及静脉丛导致出血，为了降低腹压，采用俯卧位时应该使用弓形架，腹部悬空，避免腹腔静脉受压。（3） 椎静脉系统的解剖因素［7］：椎管内静脉丛分前丛和后丛，网状分布于硬膜囊四周，还有椎间孔静脉伴随神经根走行，并且椎管内静脉丛与腹腔静脉丛相通。椎间盘部位出血少，易控制。下位椎弓根上缘附近出血多，相对容易控制。上位椎弓根下缘及椎体中央部位出血多，且不容易控制。因此在预防镜下出血时，须注意操作顺序，先进行椎管背侧减压，再进行腹侧减压，先进行椎间盘内操作，后进行椎间盘外操作；椎间盘外操作先处理下位椎体上缘尾侧，后处理上位椎体下缘头侧，先解除可视范围内的压迫，再解除非直视下的压迫。操作器材方面，优先选择射频电凝，避免神经拉钩或者神经剥离器拉伤血管引起血盲。（4） 出凝血时间。术前常规行血凝常规检查，对于长期服用阿司匹林或活血化瘀类中成药的患者，建议术前停用 1 周。

镜下止血的常用方法主要有：（1） 射频热凝止血。主要适用于椎管及椎间孔内的静脉丛出血，止血过程中注意由浅入深，逐层充分止血。在血管丰富的组织周围操作时可预先射频灼烧。（2） 工作套筒压迫止血法。主要针对不能射频止血的骨创面出血，但若是出血较大，亦有失败的可能，由于套管的虹吸效应，会导致出血内涌，加重血盲。（3） 提高硬膜外压力。通过堵住引流孔或提高灌洗液悬挂高度，增加冲洗液压力，对导致视野模糊的少量渗血也有帮助［8］，此方法不能长时间使用，因为持续长时间的硬膜外高压会引起继发性颅高压症，严重时甚至会导致手术中止。（4） 填塞止血法。对于量大且急的出血，可以通过将吸收性明胶海绵或止血纱布放置到出血区，并用髓核钳轻轻压迫数分钟再取出，能起到明显效果。术前详细了解患者的基础条件，术中熟练使用各项止血技能，是预防该失败因素的前提条件。

二、疼痛

顾昕等［9］通过统计分析 25 具尸体椎间孔镜工作区域的解剖数据，认为健康成人 L1～2内镜工作直径应＜5.5 mm，L2～3＜6.6 mm，L3～4＜7.3 mm，L4～5＜8.0 mm，L5～S1＜7.5 mm。但目前使用较为广泛的 Joimax 系统，工作套管直径为 7.5 mm，因此，一般都需要环锯切割部分关节突关节才能安全置于工作通道。如果椎间隙高度明显小于椎间孔镜工作通道直径或者穿刺点定位不良，将使得置入工作通道的操作过程因刺激出口神经根而变得极其困难，在治疗高位椎间盘突出或者椎间隙十分狭窄的患者时将更加明显。在环锯切割关节突及局部增生骨组织时产生的剪切力，会刺激背根神经关节支，有时会引起难以忍受的疼痛，患者常主诉疼痛难以忍受并且向臀部放射，从而中止手术。针对椎间孔高度不足的患者，首先需要制订详细的术前计划，除侧后方椎间孔入路外，还可考虑选择后路椎板间入路或单纯开窗髓核摘除。术中可以通过更多的磨除上关节突避让相对处于腹侧的出口神经根，从而减少对神经根的挤压作用，但需要注意使用环锯时不要超过椎弓根内侧缘连线。

麻醉方式对术中疼痛的发生也有影响。为了降低神经损伤风险，使患者保持神志清楚，方便沟通，并且减少其它麻醉方法的危险和并发症，椎间孔镜手术通常采用局部麻醉。这也为很多不能耐受全麻的患者提供了手术机会，是椎间孔镜手术的优点之一。但由于脊柱节段组织神经分布具有重叠性的特点［10］，每一椎间关节至少接受 2 个神经节段的支配，椎间盘纤维环浅层内亦有游离的感觉神经末梢。这种解剖上的特点就决定了单独浸润麻醉某个点并不能达到完美的麻醉效果。另外椎管内壁的感觉神经由脊膜支、交感神经分支以及两者之间的交通支共同分布［10-11］。这也进一步增加了局部麻醉失效的可能性。白一冰等［12］报道，约 3.9% 的患者通常是病程较长，长期服用非甾体抗炎药和 （或） 活血化瘀中药，接受按摩推拿治疗的，术中易出现剧烈疼痛。有学者认为，加用静脉基础麻醉或改用硬膜外麻醉可有效缓解该种情况的发生［13-14］，也有学者回顾性分析局部麻醉、硬膜外麻醉和全身麻醉对患者的影响后认为硬膜外麻醉更适合 PTED［15］。笔者认为，局部麻醉最大优点在于可以观测到神经根刺激引起的下肢放射痛，避免镜下操作对神经根的损伤，如果单纯为了解决疼痛问题而盲目地加强麻醉深度，是得不偿失的作法。尤其是对于刚开展此项技术的医师而言，目前国内对于如何解决术中疼痛的研究较少。疼痛的发生与个体差异、痛阈高低、心理因素等方面的关系目前尚无定论。笔者认为加深对入路解剖的认识，降低穿刺操作的次数，提高操作水平可以部分解决该问题。

三、硬膜外高压

在内镜进入硬膜外腔后，随着手术的进程，有部分患者会出现颈部疼痛不适的表现，部位多见于C4～T1节段的双侧椎旁区域，由于经皮内镜下椎间盘切除术 （percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD） 术中采用高压力液体灌洗，当黄韧带咬破后大量的灌洗液立即进入硬膜外腔，并且流向颈段，从而形成硬膜外高压，Joh 等［16］研究表明，当颈部硬膜外腔压力＞37 mm Hg 时，容易导致颈部疼痛不适，此压力正好相当于微循环灌注压，引起微循环障碍［16］，由于微循环障碍导致动脉供血不足或是静脉回流障碍，从而引起颈部疼痛，严重时导致颈强直。有学者认为在低位硬膜外灌洗时，灌洗液会挤压脊髓，将其压向头侧，脊神经根受牵拉，导致蛛网膜下腔及颅内高压［17］，但其研究没有测量颅内压，仅仅测量了硬膜外腔的压力，并且该压力高达 110 mm Hg，若按照此压力推算，即使 20%～30% 的压力传到鞘内也足以引起严重的颅内高压，笔者目前工作中尚未发现有出现严重呕吐、头痛等颅内压升高的表现。临床上也未见相关文献报道，一方面，通过脊髓蛛网膜下腔置管测量颅内压存在较大风险；另一方面，直接经颅有创置管测压有悖伦理，因此，对于术中硬膜外压力与颅内压力的相关性目前并没有明确结论。能够肯定的是，适当降低灌洗液悬挂高度、冲洗速度，减少冲洗时间，适当抬高床头，提高操作效率是避免该种情况发生的预防措施［18］。虽然本研究病例 3 中出现了颈痛、颈强直的表现，但是这种个别现象的出现是与颅内压升高有关，还是与硬脊膜撕裂或是其它因素 （心理因素、个体差异等） 所致，可能需要进一步的加强术中监测和更大样本的研究才能发现真实原因。周密的术前计划、术中更精准的穿刺能大大缩短手术时间，这是避免颅内高压症状的关键。

椎间孔镜手术操作失败改为开放性手术，不仅加大了患者的创伤，延长康复时间，同时对其心理也是一种沉重的打击，通过分析失败病例的原因，提高操作水平，避免类似情况的发生，是每个医务工作者的责任。

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（本文编辑：王萌）

Discectomy with tranforaminal endoscope for lumbar intervetebral disc to open surgery in 3 cases: etiology and treatment

ObjectiveTo identify the reasons of failed discectomy with transforaminal endoscope for lumbar intervertebral disc， and discuss the appropriate treatment. MethodsA total of 80 cases underwent discectomy with transforaminal endoscope. Three cases of failed discectomy with transforaminal endoscope from June 2012 to August 2015 were analyzed to identify the reasons and describe the treatment. ResultsThe reasons of failed discectomy were bleeding， pain， and intracranial hypertension. ConclusionsTo avoid its occurrence， the failure reasons need to be analyzed and appropriate treatment should be scheduled for clinical guidance.

Spine；Endoscopes；Diskectomy， percutaneous；Surgical Procedures， operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.009

R681.5， R616.5

2016-01-26）